敬老院生活護(hù)理交班記錄要點及參考范文

1、敬敬老老院院生生活活護(hù)護(hù)理理交交班班記記錄錄要要點點及及參參考考范范文文狀狀況況類類別別記記錄錄要要點點參參考考范范文文（1）老人出院時應(yīng)記錄何時由何人(老人家屬)帶老人離開本生活區(qū)。 時由 辦理出院手續(xù)后帶老人離開本院。（2）老人死亡時 （院內(nèi)） 何時發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)異常狀況及對具體狀況進(jìn)行客觀描述 時發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn) ，并伴有 ，老人主訴 。（含：軀體癥狀具體表現(xiàn)、生命體征改變描述、老人主訴描述、伴隨癥狀描述等） 何時報告醫(yī)生及采取的相關(guān)護(hù)理措施描述或何時打“120”，與救護(hù)車聯(lián)系 時通知醫(yī)生，采取 （護(hù)理措施），并且于 時撥打“120”聯(lián)系救護(hù)車。 何時與老人家屬聯(lián)系，告知老人目前狀況 時與老人

2、家屬聯(lián)系，告知老人目前情況。 何時經(jīng)醫(yī)生搶救無效而死亡 時老人經(jīng)醫(yī)生搶救無效而死亡。注：1）“死亡時間”須與死亡證明單上的“死亡時間”相一致，不可相矛盾。 2）在外院住院治療期間死亡的老人，不計入在本院死亡的老人人數(shù)內(nèi)。待家屬來院辦理出院 手續(xù)后，計入出院老人人數(shù)內(nèi)。（3）老人轉(zhuǎn)出 （內(nèi)部）應(yīng)記錄由何時、何因轉(zhuǎn)至何部門(生活區(qū))因 （醫(yī)院診斷、院內(nèi)醫(yī)生診斷、老人或其家屬要求、老人主訴或出現(xiàn)異常情況等），需 （護(hù)理評估等）， 時轉(zhuǎn)至 （新房間號及床位號）。注：轉(zhuǎn)出（內(nèi)部）內(nèi)容和轉(zhuǎn)入（內(nèi)部）內(nèi)容必須呼應(yīng)（4）老人請假離院 （或返院） 請假記錄必須記錄何時離開（返回）、何人帶出（帶入）或自行離開（返

3、回） 外出：由 辦理請假手續(xù)后， 時 （攙扶步行、推車或自行）外出，告知 時之前送回。 返回： 時，由 （某人） （攙扶步行、推車）老人返回（或自行返回）。 請假一天以上離院時須記錄老人的身體及情緒狀況，臥床老人須與家屬共同檢查皮膚情況，即：皮膚有無紅腫、破損等，必要時請家屬確認(rèn)簽字 時，由 辦理請假手續(xù)后， （攙扶步行、推車等）老人 （外出、回家過節(jié)、去醫(yī)院看病等）。臨行時，老人 （身體及情緒狀況），同家屬一起檢查了老人的皮膚狀況（特別是壓瘡易發(fā)部位），發(fā)現(xiàn)/無發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、破損等現(xiàn)象。（必要時請家屬確認(rèn)簽字） 請假一天以上返院時仍需記錄老人身體及情緒狀況，臥床老人仍需與家屬共同檢查皮膚情

4、況，即表皮有無紅腫、破損等，有必要時請家屬確認(rèn)簽字 今天 時，由 （何人） （攙扶步行、推車等）將老人送回本院。經(jīng)檢查，老人各項身體狀況均無異常，（老人情緒狀況）。同家屬一起檢查了老人的皮膚狀況（特別是壓瘡易發(fā)部位），發(fā)現(xiàn)/無發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、破損等現(xiàn)象。（必要時請家屬確認(rèn)簽字） 皮膚檢查時特別注意肩胛部、髖部、骶尾部、足跟等壓瘡易發(fā)部位。（5）新入院老人 入院時狀況觀察：入院的時間與方式（步行、抬入、推車等）、皮膚狀況（臥床老人須檢查壓瘡的易發(fā)部位）、情緒狀況等，上述情況均須如實的具體描述 時，由 陪同 （步行、抬入、推車等）進(jìn)入 （房間號及床位號）。經(jīng)醫(yī)生檢查， （身體、皮膚狀況等） 入院時

5、老人主訴或向家屬詢問與護(hù)理相關(guān)的情況(如老人的自理能力、進(jìn)食、睡眠、排泄及性格等)，并關(guān)注目前老人情緒情況 老人主訴（或向家屬詢問后得知） （各方面情況）。入院時，老人 （情緒狀況） 入院時護(hù)理等級的評估結(jié)論 （護(hù)理等級評估結(jié)論） 根據(jù)老人狀況需提供的主要護(hù)理措施、繼續(xù)觀察的重點內(nèi)容及注意事項等 根據(jù)老人的狀況，主要采取 （護(hù)理措施）； 在 方面需要特別留意； 其他注意事項： 。注：1）新入院老人須連續(xù)三天進(jìn)行跟蹤記錄 2）早班和晚班記錄的內(nèi)容必須呼應(yīng)（6）老人轉(zhuǎn)入 （內(nèi)部） 應(yīng)記錄由何時、何因轉(zhuǎn)入本部門(生活區(qū)) 時，因 （醫(yī)院診斷、院內(nèi)醫(yī)生診斷、老人或其家屬要求、老人主訴或出現(xiàn)異常情況等）

6、，需 （護(hù)理評估等），轉(zhuǎn)入 （新房間號及床位號）。 按新入院老人書寫的方式進(jìn)行書寫詳細(xì)內(nèi)容參考“新入院老人”注：轉(zhuǎn)入（內(nèi)部）內(nèi)容和轉(zhuǎn)出（內(nèi)部）內(nèi)容必須呼應(yīng)（7）外出就診情況一：當(dāng)日返回記錄何時出現(xiàn)何狀況，由何人陪同外出就診及就診后的情況反饋 時，因 ，由 陪同至 醫(yī)院就診， 時返回本院。家屬（或老人）主訴 （就診情況及注意事項等）情況二：外出就診留醫(yī)院觀察或住院治療因 ， 時由 陪同至 醫(yī)院就診， 時由 告知，因該老人 ，需要留院觀察或住院治療。（5）新入院老人情況三：外出就診住院治療后出院應(yīng)記錄返院時的步態(tài)、皮膚、情緒等情況，臥床老人要檢查皮膚情況（尤其是壓瘡易發(fā)部位），應(yīng)觀察的重點內(nèi)容及護(hù)

7、理過程中的注意事項等。記錄須連續(xù)跟蹤三天，如三天后仍有相關(guān)護(hù)理問題出現(xiàn)，仍須繼續(xù)觀察記錄，直至異常癥狀消失后再跟蹤記錄一天今天 時，由 將老人 （推車、攙扶等）從 醫(yī)院接回本院。返院時，老人 （步態(tài)、反應(yīng)、情緒等），經(jīng)檢查，老人全身皮膚無破損。（8）重點護(hù)理老人情況一：病危應(yīng)記錄老人的生命體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)、當(dāng)前所表現(xiàn)的客觀癥狀、輸液或吸氧等治療的開始時間及過程中的觀察情況、老人癥狀改善程度，根據(jù)當(dāng)前狀況采取的護(hù)理措施，觀察的重點內(nèi)容及護(hù)理過程中的注意事項等。 時，發(fā)現(xiàn)老人（因）出現(xiàn) ，并伴有 （對老人表現(xiàn)出的異常情況進(jìn)行客觀描述）。 經(jīng)醫(yī)生檢查，老人體溫 ，呼吸 ，脈搏 ，血壓

8、，心跳 （老人的生命體征情況）。 時開始吸氧、輸液等治療。期間 （觀察所發(fā)生的情況）。 老人 （癥狀改善程度）。 根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了 （護(hù)理措施）。 在 方面進(jìn)行重點觀察。 其他注意事項： 。（7）外出就診情況二：臨終記錄內(nèi)容與病危老人的記錄內(nèi)容相似，此時要特別關(guān)注老人的意愿，盡可能地滿足老人的合理需求，并與家屬取得及時的溝通參考情況一的（9）異常狀況情況一：老人軀體癥狀變化 何時因疾病出現(xiàn)的客觀癥狀表現(xiàn)，如進(jìn)食情況，嘔吐的次數(shù)、內(nèi)容物、量、色等 時，發(fā)現(xiàn)老人（因）出現(xiàn) ，并伴有 （對老人表現(xiàn)出的異常情況進(jìn)行客觀描述）。 何時與醫(yī)生取得聯(lián)系 時通知醫(yī)生。 根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)觀察到何狀況及在護(hù)理過程

9、中需注意的相關(guān)事項等 醫(yī)護(hù)人員對該老人進(jìn)行了持續(xù)觀察。期間 （觀察所發(fā)生的情況），根據(jù)醫(yī)生的囑咐 （護(hù)理過程中需注意的相關(guān)事項） 提供的相應(yīng)護(hù)理 根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了 （護(hù)理措施）。 何時與家屬溝通（告知相應(yīng)的配合工作） 時，與老人的家屬取得聯(lián)系，告知相應(yīng)的配合工作。情況二：老人情緒變化 何時、何因老人出現(xiàn)情緒變化，有何癥狀等 時，老人因 出現(xiàn)情緒變化， （表現(xiàn)癥狀） 提供的相應(yīng)護(hù)理，護(hù)理過程中需注意的相關(guān)事項等 根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了 （護(hù)理措施），同時 （護(hù)理過程中需注意的相關(guān)事項）何時與家屬溝通（告知相應(yīng)的配合工作） 時，與老人的家屬取得聯(lián)系，告知相應(yīng)的配合工作。（8）重點護(hù)理老人（10）對老人特殊事件處理的信息記錄時應(yīng)將事件的經(jīng)過及處理作簡要的說明即何時、何處、何因、發(fā)生了何事、何結(jié)果、何處理；何時與家屬溝通、家屬何態(tài)度、何意見等 時，在 ，因 ，發(fā)生 ，結(jié)果 。本院 （何處理），并且在 時與家屬取得聯(lián)系并進(jìn)行溝通。家屬 （態(tài)度），并且 （意見）。（11）對老人異常狀況發(fā)生后處置的信息應(yīng)記錄事發(fā)后如何處置？（事發(fā)后的處置可與上述有異常狀況記錄要點相一致）家屬的態(tài)度和意見等處置過程