申請公共場所衛(wèi)生許可證變更提交資料一覽表

1、申請公共場所衛(wèi)生許可證變更提交資料一覽表申 請 單 位經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)單 位 負(fù) 責(zé) 人法人及法人代表單 位 地 址電 話經(jīng) 營 類 別經(jīng) 營 面 積一、公共場所經(jīng)營者的單位名稱、法定代表人或者負(fù)責(zé)人、地址中的路名路牌（非遷址）等許可事項發(fā)生改變的，應(yīng)向原發(fā)證衛(wèi)生行政部門提出變更申請，并提供以下資料：1、提交資料一覽表；2、公共場所衛(wèi)生許可證變更申請書；3、公共場所衛(wèi)生許可證正、副本原件； 4、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；5、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件； 6、房屋所有權(quán)或租賃證明復(fù)印件；7、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)注標(biāo)明面積、尺寸、各功能間名稱

2、、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；8、公共場所衛(wèi)生管理制度；9、從業(yè)人員名單及健康證原件及復(fù)印件；10、公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告復(fù)印件；11、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告。二、公共場所經(jīng)營者變更經(jīng)營項目、經(jīng)營場所地址的，應(yīng)當(dāng)重新申請衛(wèi)生許可證。提交資料同初申請。 本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，由申請人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字（章）注：1、請在所提供資料前的內(nèi)打“”。 2、申請辦理衛(wèi)生許可證，原

3、則上應(yīng)由法人代表或業(yè)主本人到場申請，如確實無法到場，申請人應(yīng)持有法人代表或業(yè)主本人出具的委托書。 3、填寫時文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。 4、需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔。區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局在受理申請之日起15日內(nèi)作出衛(wèi)生行政許可決定（檢驗、檢測、檢疫、鑒定、專家評審所需時間不計算在衛(wèi)生行政許可期限內(nèi)）；15日內(nèi)不能作出衛(wèi)生行政許可決定的，經(jīng)批準(zhǔn)，可以延長10日，并將延長期限的理由書面告知申請人。中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證變更申請書申請單位 (公章)申請日期 濟(jì)南市天橋區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局制填 寫 說 明1、 本申請書

4、由申請者填寫后交濟(jì)南市天橋區(qū)行政審批中心衛(wèi)計局窗口。2、 填寫時文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、 “申請許可項目”填寫原衛(wèi)生許可證申請項目。4、 申請書及材料均一式二份，用A4紙打印(或復(fù)印)，外文資料應(yīng)有中文譯文。5、 所有提交資料均應(yīng)逐頁加蓋申請單位印章，無印章法人或者單位負(fù)責(zé)人簽字。本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料應(yīng)真實、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，由申請人負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。衛(wèi)生許可證變更申請書變 更 前變 更 后原衛(wèi)生許可證號新衛(wèi)生許可證號單 位 名 稱單 位 名 稱經(jīng) 營 地 址經(jīng) 營 地 址法人代表/負(fù)責(zé)人

5、法人代表/負(fù)責(zé)人經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)電話經(jīng) 營 范 圍經(jīng) 營 范 圍衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)申請變更、注銷理由：申請單位（公章）法定代表人（簽字）：年 月 日所需提供材料：1、提交資料一覽表；2、公共場所衛(wèi)生許可證變更申請書；3、公共場所衛(wèi)生許可證正、副本原件； 4、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；5、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件； 6、房屋所有權(quán)或租賃證明復(fù)印件；7、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)注標(biāo)明面積、尺寸、各功能間名稱、場所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；8、公共場所衛(wèi)生管理制度；9、從業(yè)人員名單及健康證原件及復(fù)印件；10、公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告復(fù)印件；11、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。* 需提供所提供資料的原件及復(fù)印件,原件審核合格后退回,復(fù)印件提交存檔注：請在所提供資料前的內(nèi)打“”衛(wèi)生設(shè)施：受理申請書日期： 年 月 日受理人簽名：經(jīng)辦科室簽收： 年 月 日現(xiàn)場驗收意見：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月 日許可審核意見簽字： 年 月 日分管所領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日所領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見局領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年 月 日審批許可項目 （公