肩胛舌骨肌上腹肌骨瓣修復(fù)聲帶的應(yīng)用解剖研究

1、    肩胛舌骨肌上腹肌骨瓣修復(fù)聲帶的應(yīng)用解剖研究        摘要目的：為喉部分切除術(shù)后采用肩胛舌骨肌上腹修復(fù)聲帶術(shù)式的可行性提供解剖學(xué)依據(jù)。方法：對(duì)26具(52側(cè))頭頸部標(biāo)本的肩胛舌骨肌上腹的形態(tài)學(xué)特征、血管神經(jīng)支配進(jìn)行觀測(cè)。結(jié)果：該肌平均長(zhǎng)度為74.8 mm，起始部寬8.4 mm，中間部寬9.6 mm，肌腱部寬4.4 mm；供應(yīng)動(dòng)脈主要來(lái)自環(huán)甲肌支(51.9%)和喉上動(dòng)脈分支(25.0%)，起始部直徑平均為0.7 mm，血管干長(zhǎng)9.6 mm；末端靜脈直徑為1.1 mm

2、，干長(zhǎng)17.4 mm；頸袢發(fā)出的亞支支配該肌，直徑為0.6 mm，神經(jīng)干長(zhǎng)19.6 mm。結(jié)論：根據(jù)肩胛舌骨肌上腹的形態(tài)學(xué)觀測(cè)，認(rèn)為其修復(fù)聲帶有可行性。關(guān)鍵詞肩胛舌骨肌上腹肌骨瓣聲帶修復(fù) Applied anatomy on musclebone flap of hyoideumomohyoid to renovate vocal foldChen Hexin?Zhong Shizhen(?Department of Anatomy,the First Military Medical University,Guangzhou 510515)AbstractObjective:In order

3、 to provide anatomical basis for renovating vocal fold with muscle-bone flap of hyoideum-omohyoid.Method:It was measured that the anatomical structure correlative with superior belly of hyoideum-omohyoid,artery,vein and nerve of the muscle and vocal fold morphosis by 26(52 sides) cephalocevical samp

4、le dissection.Result:It was observed that the muscle is 74.8 mm in length,8.4 mm in width of starting part,9.6 mm in width of middle part,4.4 mm in width of tendon part. Its blood supply are mainly from cricothyriod artery (51.9%) and superior laryngeal artery (25.0%) with an arterial trunk of 9.8 m

5、m in length and 0.7 mm in diameter. The venous trunk is 17.4 mm in length and 1.1 mm in diameter. The muscle is innervated by the sub-broaches arising from hypoglossal nerve ansa, the trunk is 19.6 mm in length and 0.6 mm in diameter.Conclusion:It is possible that musclebone flap of hyoideumomohyoid

6、 to renovate vocal fold according to the study of the muscle morphology characteristic.Key wordsSuperior belly of hyoideum-omohyoidMusclebone flapRenovate vocal fold我們參照有關(guān)應(yīng)用舌骨-胸骨舌骨肌骨瓣修復(fù)聲帶1術(shù)式，在標(biāo)本上進(jìn)行模擬手術(shù)，并對(duì)肩胛舌骨肌上腹相關(guān)的解剖數(shù)據(jù)進(jìn)行觀測(cè)，旨在為臨床上聲帶修復(fù)提供一種新的術(shù)式。1材料與方法選用甲醛固定、紅色乳膠灌注的成人頭頸部標(biāo)本26具(52側(cè))，男15具，女11具。觀察肩胛舌骨肌上腹的外形

7、，測(cè)量其長(zhǎng)、寬及厚度，尋找其血供和神經(jīng)支配的特點(diǎn)；同時(shí)對(duì)聲帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)。其中2具測(cè)量后行模擬手術(shù)。2結(jié)果2.1肩胛舌骨肌上腹肌形態(tài)：肩胛舌骨肌上腹為上部不完全對(duì)稱的梭形(1)，其具體測(cè)量數(shù)據(jù)見表1。動(dòng)脈來(lái)源：供應(yīng)肩胛舌骨肌上腹的動(dòng)脈主要來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈的分支，其中來(lái)源喉上動(dòng)脈13側(cè)(25.0%)，環(huán)甲肌支27側(cè)(51.9%)，胸鎖乳突肌支8例(15.4%)，腺支4側(cè)(7.7%)。動(dòng)脈起始處的外徑為0.7±0.2(0.41.1)mm，可游離的長(zhǎng)度為9.6±3.9(4.7713.2)mm，于肌外緣3.02±0.8(04.7)mm入該肌。靜脈回流：該肌靜脈經(jīng)淺、

8、深靜脈干引流。靜脈末端外徑為1.1±0.4(0.71.5)mm，可游離長(zhǎng)度為17.4±(11.022.3)mm，于肌外緣2.8±0.7(03.9)mm出該肌。表1肩胛舌骨肌上腹的測(cè)量結(jié)果mm測(cè)量項(xiàng)目±s(minmax)全長(zhǎng)74.8±2.1(47.3144.6)環(huán)狀軟骨以上長(zhǎng)度38.6±7.8(30.053.7)肌外緣距中線距離11.8±2.7(6.817.1)舌骨端寬8.4±2.1(4.714.4)舌骨端厚1.9±0.5(1.03.1)中間部寬9.6±4.3(5.018.6)中間部厚2.0

9、77;0.5(1.13.3)肌腱部寬4.4±1.4(2.37.0)肌腱部厚1.0±0.3(0.31.4)2.1.4神經(jīng)支配：頸袢的舌下神經(jīng)降支在環(huán)狀軟骨的稍上方發(fā)出分支，從深面支配肩胛舌骨肌上腹。神經(jīng)干直徑為0.6±0.2(0.41.0)mm，可游離長(zhǎng)度為19.6±6.8(12.332.4)mm，在肌深面距外緣1.0±0.2(0.61.8)mm入肌。1肩胛舌骨肌上腹血管、神經(jīng)示意A肩胛舌骨肌上腹神經(jīng)，B肩胛舌骨肌上腹動(dòng)脈，C肩胛舌骨肌上腹靜脈，D肩胛舌骨肌上腹，E胸骨舌骨肌2.2聲帶測(cè)量聲帶膜部長(zhǎng)度為15.2±4.1(13.218.5

10、)mm，聲帶的邊緣距甲狀軟骨板內(nèi)緣的最大距離為8.1±1.6(6.911.2)mm，聲帶的厚度為2.7±0.9(1.23.8)mm。3肩胛舌骨肌上腹肌骨瓣在模擬手術(shù)中的應(yīng)用參照文獻(xiàn)1對(duì)聲帶修復(fù)術(shù)式加以改進(jìn)。按水平加垂直半喉切除術(shù)(3/4喉切除)后暴露舌骨和肩胛舌骨肌，保留肌筋膜，于該肌附著的舌骨處切斷舌骨長(zhǎng)56 mm(2)，將肌骨瓣向喉腔內(nèi)反轉(zhuǎn)90°(3)。將舌骨上附著的部分口底肌與杓狀軟骨缺損處軟組織縫合，固定游離的舌骨，將肩胛舌骨肌上腹肌骨瓣固定于聲帶正中位。2舌骨-肩胛舌骨肌上腹肌骨瓣的制備；3肌骨瓣向喉腔轉(zhuǎn)折90°4討論4.1肩胛舌骨肌在外科中的

11、應(yīng)用關(guān)于該肌的應(yīng)用解剖學(xué)研究，大都針對(duì)肩胛舌骨肌綜合征而進(jìn)行的2。該肌細(xì)小，在喉部分切除功能重建中應(yīng)用較少，大多應(yīng)用該肌的帶神經(jīng)肌蒂植入環(huán)杓后肌，治療聲帶麻痹。有學(xué)者應(yīng)用肩胛舌骨肌移位治療弓形聲帶，其方法為自前連合粘膜下鈍性分離聲帶至聲帶突，使粘膜呈“口袋”樣，然后將肩胛舌骨肌部分切斷移植“口袋”內(nèi)，取得了良好的效果3。4.2肩胛舌骨肌上腹在聲帶修復(fù)中的可行性在對(duì)腫瘤進(jìn)行完全徹底的切除后，應(yīng)采用確切有效的整復(fù)手段來(lái)保證喉功能的恢復(fù)。屠規(guī)益提出只要有一個(gè)活動(dòng)的杓狀軟骨和一個(gè)正常的聲帶就可以修復(fù)成有功能的喉理論。對(duì)許多喉癌T3期的病例，在行垂直加水平的3/4喉切除后，采用舌骨-胸骨舌骨肌骨瓣向喉腔

12、內(nèi)折轉(zhuǎn)90°，將游離舌骨上附著的部分口底肌與切除的杓狀軟骨周圍的軟組織縫合，使肌瓣呈聲帶正中麻痹位，掩蓋半喉，防治嗆咳，同時(shí)依靠正常活動(dòng)的聲帶進(jìn)行發(fā)聲1。該方法擴(kuò)大了喉部分切除術(shù)的適應(yīng)證。我們根據(jù)以上的經(jīng)驗(yàn)在標(biāo)本上設(shè)計(jì)了舌骨-肩胛舌骨肌上腹肌骨瓣修復(fù)聲帶，通過(guò)對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)的觀測(cè)和在標(biāo)本上進(jìn)行模擬手術(shù)，認(rèn)為有可行性。4.3肌骨瓣的制備及優(yōu)勢(shì)制備要點(diǎn)：該肌的動(dòng)脈來(lái)源主要是環(huán)甲肌支，但不能一律采用該動(dòng)脈支為蒂，應(yīng)查明肌動(dòng)脈的來(lái)源后再定肌蒂。制備肌骨瓣時(shí)，應(yīng)盡可能地保留肌膜的完整性。對(duì)于個(gè)別肩胛舌骨肌上腹變異，應(yīng)根據(jù)具體情況加以修復(fù)或改用別的肌瓣。該肌骨瓣除了具備胸骨舌骨肌瓣位置表淺、易于切

13、取、和喉手術(shù)同一視野以及肌瓣切取后對(duì)局部和整體無(wú)明顯影響等優(yōu)點(diǎn)外，還具備下列優(yōu)勢(shì)：肩胛舌骨肌上腹的寬度和聲帶游離緣至甲狀軟骨的寬度接近，無(wú)需再將此肌肉切割修整，減少了術(shù)后的粘連和出血；此肌骨瓣帶完整的血管和神經(jīng)蒂，可防止該肌術(shù)后缺血壞死和遠(yuǎn)期肌失神經(jīng)性萎縮；胸骨舌骨肌未被破壞，可用來(lái)修復(fù)和加固喉的外側(cè)壁，減少咽瘺的發(fā)生；由于是以整個(gè)肌肉作為肌骨瓣，所以肌膜保持完整，聲帶的修復(fù)效果更好。缺點(diǎn)：該肌變異相對(duì)較大，所以術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況應(yīng)用。作者單位：陳合新第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉科(廣州，510515)          鐘世鎮(zhèn)第一軍醫(yī)大學(xué)臨床解剖學(xué)研究所參考文獻(xiàn)1屠規(guī)益，唐平章，賀永東，等.應(yīng)用舌骨肌瓣修復(fù)部分喉術(shù)后缺損.中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：39422張洪福，趙崇偉，