重癥病人的凝血功能障礙

1、3/4/2022.1重癥病人的凝血功能障礙重癥病人的凝血功能障礙3/4/2022.2重癥病人并發(fā)凝血功能障礙重癥病人并發(fā)凝血功能障礙的幾率的幾率發(fā)病率很高發(fā)病率很高:10%40%存在問題：缺乏統(tǒng)一有效的診斷標準存在問題：缺乏統(tǒng)一有效的診斷標準臨床表現(xiàn)，凝血四項，血栓彈力圖臨床表現(xiàn)，凝血四項，血栓彈力圖 3/4/2022.3重癥病人凝血功能障礙的特征重癥病人凝血功能障礙的特征凝血功能障礙的特征：先高凝后低凝凝血功能障礙的特征：先高凝后低凝臨床表現(xiàn)：出血臨床表現(xiàn)：出血 休克休克 器官功能障礙器官功能障礙 溶血性貧血溶血性貧血3/4/2022.4 一、凝血功能障礙的原因和發(fā)病機一、凝血功能障礙的原因

2、和發(fā)病機制制 引起凝血功能障礙的原因很多，最常引起凝血功能障礙的原因很多，最常見的是感染性疾病。可以由單一因素或見的是感染性疾病?？梢杂蓡我灰蛩鼗蛲瑫r由多種原因引起。其始動環(huán)節(jié)是凝同時由多種原因引起。其始動環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)激活引起廣泛微血栓形成。血系統(tǒng)激活引起廣泛微血栓形成。 3/4/2022.5凝血功能障礙常見原因凝血功能障礙常見原因類型類型 主要疾病主要疾病感染性疾病感染性疾病 革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等；革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等； 病毒感染如病毒性肝炎等病毒感染如病毒性肝炎等腫瘤性疾病腫瘤性疾病 肝癌、白血病、子宮癌、胃癌等肝癌、白血病、子宮癌、胃癌等婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病 流

3、產(chǎn)、妊娠中毒癥、子宮破裂等流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子宮破裂等創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù) 嚴重軟組織創(chuàng)傷、大面積燒傷等嚴重軟組織創(chuàng)傷、大面積燒傷等3/4/2022.6（一）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)（一）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng) 組織損傷（創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外等）組織損傷（創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外等） 腫瘤組織壞死、白血病細胞破壞腫瘤組織壞死、白血病細胞破壞 可釋放大量組織因子（可釋放大量組織因子（TF）入血）入血 Ca2F 凝血酶原激活物凝血酶原激活物 凝血酶凝血酶 凝血功能障礙凝血功能障礙3/4/2022.7（二）血管內(nèi)皮細胞損傷，啟動凝血系統(tǒng)（二）血管內(nèi)皮細胞損傷，啟動凝血系統(tǒng) 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 血管內(nèi)皮細

4、胞損傷血管內(nèi)皮細胞損傷 活化活化 釋放組織因子釋放組織因子 血小板粘附血小板粘附 激活激肽系統(tǒng)激活激肽系統(tǒng) 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 血小板被激活血小板被激活 激肽增多激肽增多3/4/2022.8（三）血細胞大量破壞，血小板被激活（三）血細胞大量破壞，血小板被激活1 1、紅細胞的大量破壞、紅細胞的大量破壞 異型輸血、瘧疾等異型輸血、瘧疾等 使紅細胞大量破壞使紅細胞大量破壞 釋放釋放 ADP 膜磷脂（紅細胞素）膜磷脂（紅細胞素）促進血小板粘附聚集促進血小板粘附聚集 局限凝血因子，局限凝血因子， 導(dǎo)致大量凝血酶生成導(dǎo)致大量凝血酶生成3/4/2022.92 2、白細

5、胞破壞或激活、白細胞破壞或激活 早幼粒細胞白血病放療或化療早幼粒細胞白血病放療或化療 白細胞白細胞破壞破壞 釋放組織因子釋放組織因子 內(nèi)毒素、內(nèi)毒素、IL-1和和TNF等等 單核細胞、中性粒細胞（單核細胞、中性粒細胞（激活激活） 表達組織因子表達組織因子3/4/2022.103 3、血小板的激活、血小板的激活3/4/2022.11（四）促凝物質(zhì)進入血液（四）促凝物質(zhì)進入血液1 1、急性壞死性胰腺炎時，大量胰蛋白酶人、急性壞死性胰腺炎時，大量胰蛋白酶人 血，激活凝血酶原。血，激活凝血酶原。2 2、斑蝰蛇毒：含有兩種促凝物質(zhì)（、斑蝰蛇毒：含有兩種促凝物質(zhì)（、）3 3、鋸麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。、鋸

6、麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4 4、羊水栓塞、轉(zhuǎn)移瘤細胞等：激活凝血因、羊水栓塞、轉(zhuǎn)移瘤細胞等：激活凝血因 子子。3/4/2022.12二、影響凝血功能發(fā)生發(fā)展的因素二、影響凝血功能發(fā)生發(fā)展的因素1 1、單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損、單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)具有吞噬、清除凝血酶等促凝物單核巨噬細胞系統(tǒng)具有吞噬、清除凝血酶等促凝物質(zhì)功能。此功能障礙或吞噬大量壞死組織等時可引質(zhì)功能。此功能障礙或吞噬大量壞死組織等時可引起凝血功能異常（全身性起凝血功能異常（全身性ShwartzmanShwartzman反應(yīng)）。反應(yīng)）。2 2、肝功能嚴重障礙、肝功能嚴重障礙許多活化的凝血因子是在肝臟滅活的，而

7、且肝臟又許多活化的凝血因子是在肝臟滅活的，而且肝臟又是抗凝物質(zhì)合成的主要場所。因此肝功能嚴重障礙是抗凝物質(zhì)合成的主要場所。因此肝功能嚴重障礙可促進發(fā)生凝血功能障礙?？纱龠M發(fā)生凝血功能障礙。3/4/2022.13二、影響凝血功能障礙發(fā)生發(fā)展二、影響凝血功能障礙發(fā)生發(fā)展的因素的因素 3 3、血液高凝狀態(tài)、血液高凝狀態(tài) 妊娠妊娠3 3 周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸增多，纖溶系統(tǒng)功能低下，妊娠末期最明顯，故增多，纖溶系統(tǒng)功能低下，妊娠末期最明顯，故產(chǎn)科意外時易發(fā)生產(chǎn)科意外時易發(fā)生DICDIC。 4 4、微循環(huán)障礙（休克晚期）、微循環(huán)障礙（休克晚期） 血液瘀滯

8、，紅細胞聚集，血小板粘附、聚集。血液瘀滯，紅細胞聚集，血小板粘附、聚集。3/4/2022.14 三、凝血功能障礙的特點三、凝血功能障礙的特點高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期繼發(fā)性纖溶亢進期3/4/2022.151 1、高凝期、高凝期 由于凝血系統(tǒng)被激活，所以多由于凝血系統(tǒng)被激活，所以多數(shù)患者血中凝血酶含量增多，導(dǎo)致數(shù)患者血中凝血酶含量增多，導(dǎo)致微血栓的形成，此時的表現(xiàn)以血液微血栓的形成，此時的表現(xiàn)以血液高凝狀態(tài)為主。高凝狀態(tài)為主。 3/4/2022.162 2、消耗性低凝期、消耗性低凝期 由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而形成

9、，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時常伴有繼發(fā)纖溶。所以減少，此時常伴有繼發(fā)纖溶。所以有出血的表現(xiàn)。有出血的表現(xiàn)。 3/4/2022.173 3、繼發(fā)性纖溶亢進、繼發(fā)性纖溶亢進 在凝血酶及因子在凝血酶及因子XIIaXIIa的作用下，纖的作用下，纖溶酶原活化素（激活物）被激活，從而溶酶原活化素（激活物）被激活，從而使大量纖溶酶原變成纖溶酶，此時又有使大量纖溶酶原變成纖溶酶，此時又有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPFDP）的形成，）的形成，它們均有很強的纖溶和（或）抗凝作用，它們均有很強的纖溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明顯。所以此期出血十分明顯。 3/4/2022.1

10、8四、凝血功能障礙目前的進展n對凝血機制的認識上n對凝血功能的監(jiān)測上n凝血治療上3/4/2022.19一、凝血與纖溶的過程 n1717世紀中葉世紀中葉 “凝塊纖維凝塊纖維” n1919世紀初世紀初 纖維蛋白纖維蛋白 、凝血酶、凝血酶n2020世紀初世紀初 凝血理論，是外源凝血途徑的凝血理論，是外源凝血途徑的基礎(chǔ)基礎(chǔ) n19641964年年 凝血過程的瀑布學(xué)說凝血過程的瀑布學(xué)說n9090年代后年代后組織因子途徑學(xué)說組織因子途徑學(xué)說n2020世紀世紀“細胞水平細胞水平”為基礎(chǔ)的凝血概念為基礎(chǔ)的凝血概念3/4/2022.20FXIFXIaFIX FIXa 組織因子組織因子/VIIaFV-Ca+-FX

11、 FXa FX FXa 因子因子 VIIIa FII FIIa (凝血酶凝血酶)纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 FXIIIa 纖維蛋白纖維蛋白 血凝塊血凝塊內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑FXII FXIIa外源性途徑外源性途徑共同途徑共同途徑傳統(tǒng)凝血傳統(tǒng)凝血瀑布模型瀑布模型體外凝血試體外凝血試驗驗 3/4/2022.21以細胞為基礎(chǔ)的止血概念以細胞為基礎(chǔ)的止血概念Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65起始階段起始階段放大階段放大階段凝血酶的爆發(fā)凝血酶的爆發(fā)經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來受到了經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來受到了“細胞水平細胞水平”

12、凝血概念的挑戰(zhàn)凝血概念的挑戰(zhàn) 3/4/2022.22起始階段凝血酶生成階段FXFXaFIXFIXaTFTF-FVIIaFVIIFIIFIIa+細胞表達細胞表達TF凝血酶原凝血酶3/4/2022.23FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaFVFVa血小板血小板血小板活化血小板活化放大階段u因子V、IX、 VIII和血小板開始活化u開始出現(xiàn)少量的凝血板塊3/4/2022.24凝血酶爆發(fā)階段activated plateletsFIIFXa-VaFVFIIaFVIIIFIXa-FVIIIaFXFXaFIX活化的血小板刺激產(chǎn)生大量的凝血酶纖維蛋白凝塊形成 在血小板堆上形成緊密的纖維

13、蛋白網(wǎng) 通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白, 該作用類似“多米諾骨牌”3/4/2022.253/4/2022.26血塊與纖溶血塊與纖溶SEM x 4625纖維溶解酶纖維溶解酶, , 介介導(dǎo)纖維蛋白的導(dǎo)纖維蛋白的溶解溶解血栓形成僅限于血管受損部位: 未受損的血管內(nèi)皮釋放纖溶因子 (heparin, antithrombin III, protein C).3/4/2022.273/4/2022.28二、傳統(tǒng)的常用凝血檢查方法二、傳統(tǒng)的常用凝血檢查方法1內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗（1）全血凝固時間（）全血凝固時間（CT）n毛細血管采血法毛細血管采血法n靜脈采血法（臨床

14、常用）：包括普靜脈采血法（臨床常用）：包括普通試管法、硅管法（通試管法、硅管法（SCT）、活化凝）、活化凝血時間（血時間（ACT） nACT：在普通試管中加白陶土：在普通試管中加白陶土-腦磷腦磷脂混懸液，充分激活脂混懸液，充分激活FXII、XI，并提，并提供豐富的催化表面供豐富的催化表面 玻管法：玻管法：510min；塑料管法：；塑料管法：1019min；SCT：1530min；ACT：114s205s3/4/2022.29（2）血漿復(fù)鈣時間（）血漿復(fù)鈣時間（RT）n參考值參考值 2min48s2min48s30s30s（4min30s24小時）發(fā)生nAnn Surg. 1969;169:4:

15、455 482 nCounts等對接受大量輸血病人的凝血功能的進行了一項大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時間只有當顯著延長時才有幫助，不能作為指導(dǎo)許多其他病人治療的標準nAnn Surg. 1979;190:9199 nLucas等在一項關(guān)于低血容量休克及復(fù)蘇的一項大型動物實驗中報道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當輸血量超過相當于15單位全血 nAnn Surg. 1981;47:125130 3/4/2022.39TEGTEG符合以符合以“細胞水平細胞水平”為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的凝血概念的凝血功能監(jiān)測方法凝血概念的凝血功能監(jiān)測方法3/4/2022.40TEG反應(yīng)凝血的那些部分？時間 (

16、min)探針旋轉(zhuǎn)振幅 (mm)3/4/2022.413/4/2022.42R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝低凝高凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm0-8%0-15%3/4/202

17、2.43TEG看報告示意圖及常用參數(shù)3/4/2022.44如果病人如果病人在出血在出血建議治療：建議治療：排除肝素排除肝素影響后輸影響后輸入入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏 ？3/4/2022.45低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平如果病人如果病人在出血，在出血，建議治療：建議治療：輸入冷沉輸入冷沉淀或淀或FFP3/4/2022.46低血小板或功能不低血小板或功能不良良如果病人如果病人在出血在出血建議治療：建議治療：輸入血小輸入血小板板3/4/2022.47原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)纖溶亢原發(fā)纖溶亢進是正常凝進是正常凝血，異常纖血，異常纖溶。溶。治療建議：治療建議：抗纖溶處理抗纖溶處理如如6-6-氨基己氨基己酸酸3/4/2022.48繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)纖溶亢進繼發(fā)纖溶亢進是異常凝血，是異常凝血，正常纖溶。正常纖溶。治療建議：治療建議：抗凝處理如肝抗凝處理如肝素素3/4/2022.49外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用血小板抑制藥的使用?3/4/2022.50高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建議治建議治療：抗療：抗凝處理，凝處理，如使用如使用肝素肝素3/4/2022.51高血小板活性高高血小板活性高凝凝建議建議治療：治療：抗血抗血小板小板藥物藥物3/4/2022.52