重癥急性胰腺炎的治療

1、. 北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 外科外科 鐘守先鐘守先.急性胰腺炎診斷后必須明確是否重型。急性胰腺炎診斷后必須明確是否重型。 腹膜炎癥狀明顯，有麻痹性腸梗阻。腹膜炎癥狀明顯，有麻痹性腸梗阻。 腹水呈血性或腹水呈血性或“梅干汁樣梅干汁樣”。 有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。有重要臟器功能衰竭表現(xiàn)。 CT有明確胰及（或）胰周組織壞死表現(xiàn)。有明確胰及（或）胰周組織壞死表現(xiàn)。. 內(nèi)科內(nèi)科 手術(shù)手術(shù) 內(nèi)科內(nèi)科 擴(kuò)大手術(shù)擴(kuò)大手術(shù) 非手術(shù)非手術(shù) 應(yīng)當(dāng)以非手術(shù)治療為主，結(jié)合手術(shù)應(yīng)當(dāng)以非手術(shù)治療為主，結(jié)合手術(shù). 1886 Senn首先提出清除壞死胰及膿腫可能有益的設(shè)想。 1894 Korte開展了外科治療,但效果不佳 1

2、948 Paxtan 307例，手術(shù)死亡率45%,非手術(shù)死亡率28%，因而多主張非手術(shù)。 認(rèn)識的提高，出血壞死性死亡率近100%。 1968 Waterman 10例胰床引流存活9例。. 輕型非手術(shù)治療已為共識 重型手術(shù)治療日趨積極 1970年Lawson的手術(shù)死亡率為26%。 80年代初多主張早期手術(shù)，規(guī)則性切除甚至全胰切除。 80年代未發(fā)現(xiàn)過于積極的外科治療不能提高療效，要根據(jù)病人具體情況決定。 90年代醫(yī)技的發(fā)展，應(yīng)積極非手術(shù)療，只有在感染情況下手術(shù)。. 晚早愈早愈好延緩感染時必要時及時手術(shù). 早期: 發(fā)病后48小時內(nèi)危重、診斷不清、伴嚴(yán)重膽道疾病。 延緩: 發(fā)病后3-8天內(nèi)手術(shù)。 晚期

3、: 23周后。腹腔嚴(yán)重感染、膿腫。 必要時及時手術(shù)。. 胰腺包膜切開、胰床引流 1968年Waterm報道10例，存活9例。 1970年Lawson報道15例，死亡率26%。 以后導(dǎo)致了早期（48小時）手術(shù)引流 的廣泛開展，但以后證實效果不佳。1982年成都楊森華報道20例，死亡率85%。天津吳咸中，死亡率81%。 缺點：不能清除壞死組織，防止感染。 .壞死胰腺組織清除加胰床引流 1974年Edelmann 65例，死亡率29% 1983-1986年楊森華26例，死亡率30% 這需要等待一段時間，使胰腺壞死組織界限清楚，而膿腫尚未形成，易于手術(shù)。. 1963 Watts48小時全胰切除，小時全

4、胰切除，1例存活例存活 1980 Mercerdie 12例（部分），死亡率例（部分），死亡率75% 1981 Alexander 20例（全），死亡率例（全），死亡率60% 1985 Nordback 40例（部分），死亡率例（部分），死亡率28% 1974 Edlmann 129例，死亡率例，死亡率61%壞死組織清除壞死組織清除65例，死亡率例，死亡率29% 1975-1987 張圣道張圣道 80例，死亡率例，死亡率38.3% 1988-1993 124例（有感染手術(shù)，壞例（有感染手術(shù)，壞 死死 清清 除除, 無感染非手術(shù)），死亡率無感染非手術(shù)），死亡率28.2%. 1965年年 3例伴腎

5、功能衰竭例伴腎功能衰竭 ，死亡，死亡1例例 1981年年 33例灌洗，例灌洗，10天內(nèi)死亡天內(nèi)死亡1例例 3% 100例不灌洗，例不灌洗，10天內(nèi)死亡天內(nèi)死亡11例例 11% 1979年年 Belldin、Ohlsson58例灌洗例灌洗 20% 對照組對照組 40-60% 1980年年 Stone、Fabian35例，例，85%24小時后有小時后有明顯好轉(zhuǎn)；明顯好轉(zhuǎn)；36例不灌洗，只有例不灌洗，只有36%有好轉(zhuǎn)。有好轉(zhuǎn)。. 早期死亡早期死亡: 炎癥反應(yīng)期炎癥反應(yīng)期(010天天)，全身性炎，全身性炎癥反應(yīng)綜合癥癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)多器管功能不全綜合多器管功能不全綜合癥癥(MODS)。 晚期死

6、亡晚期死亡: 感染期感染期(7天以后天以后)，如局部病灶出，如局部病灶出現(xiàn)細(xì)菌感染現(xiàn)細(xì)菌感染, 不能控制不能控制, 逐漸逐漸形成胰腺及腹腔膿形成胰腺及腹腔膿腫腫, Sepsis將成全身性主要問題將成全身性主要問題,出現(xiàn)出現(xiàn)MODS并并惡化惡化, 是目前死亡的主因。是目前死亡的主因。 恢復(fù)期恢復(fù)期: 如不進(jìn)入感染則逐漸恢復(fù)。如不進(jìn)入感染則逐漸恢復(fù)。. ICU治療:支持重要臟器功能; 抑制胰酶的分泌和活性; 清除過多細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)(包括腹腔置管), 抗血栓形成; 抗感染。 胰床多管引流; 開放蝶式形流; 封閉式網(wǎng)膜囊造袋; 長紗填充網(wǎng)膜囊造袋等(包括腹腔灌洗等皆為了充分引流, 防止膿腫形成)。 胰腺或腹腔膿腫: 積極手術(shù)引流。 根據(jù)病情要及時再手術(shù), 以防延誤病情。. 三造瘺:1、膽道問題：膽總管取石造瘺; 膽囊造瘺。2、胃造瘺。3、空腸造瘺。. 減少了早期的死亡率減少了早期的死亡率 10%以下。以下。 總的死亡率仍在總的死亡率仍在10-30%（很高），并發(fā)（很高），并發(fā)癥多，住院期長，費用高。癥多，住院期長，費用高。 外科治療仍處被動的局面，在如何阻止外科治療仍處被動的局面，在如何阻止胰腺壞死及防止感染上無特效方法胰腺壞死及防止感染上無特效方法。. 阻止病情進(jìn)展