全科簽約工作方案講解學(xué)習(xí)

1、全科簽約工作方案篇一：全科醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案 獅湖衛(wèi) ?2013?24號(hào) 石獅市醫(yī)院分院湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心 全科醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案（試 行）為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于建 立 全 科 醫(yī) 生 制 度 的 指 導(dǎo) 意 見 （ 國(guó) 發(fā)?2011?23號(hào)）、福建省衛(wèi)生廳關(guān)于全 面開展城市社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作 的通知（閩衛(wèi)農(nóng)社 ?2013?45號(hào)）和泉 州市衛(wèi)生局關(guān)于全面開展城市社區(qū)全科 醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知 （泉衛(wèi) 基 婦?2013?113號(hào)）文件和省、 市衛(wèi)生工作 會(huì)議精神， 充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生 “健康 守門人 ”作用，逐步實(shí)現(xiàn) “人人享有家庭 醫(yī)生”的目標(biāo)，結(jié)合我社區(qū)實(shí)際，特制定

2、本方案。一、指導(dǎo)思想基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是醫(yī)改的重點(diǎn)，也是群眾享受 看得見、摸得著”醫(yī) 改惠民措施的最主要途徑，全科醫(yī)生簽 約服務(wù)工作”就是這一改革體制的重要體現(xiàn)，而 全科醫(yī)生做為工作的執(zhí)行主體，更是要 認(rèn)識(shí)到簽約服務(wù)的重要性，必須堅(jiān)持為 人民健康服務(wù)的方向，以加強(qiáng)健康管理 為目標(biāo)，以簽約履約為抓手，逐步建立 起簽約家庭與全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)之間長(zhǎng) 期穩(wěn)定、連續(xù)、可及的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一 步提咼本轄區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信 任程度，引導(dǎo)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 就近就診，更好地提供基本醫(yī)療和基本 公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、雙 向轉(zhuǎn)診，提高社區(qū)居民健康保障水平。二、工作原則（一）堅(jiān)持 全面開展、循序

3、漸進(jìn)、 穩(wěn)步推進(jìn)”的原則。（二）堅(jiān)持 全面管理、滿足需求、 良性互動(dòng)”的原則。三、工作目標(biāo)實(shí)施以人為中心，以家庭為單位， 重點(diǎn)與本轄區(qū) 65 歲以上老年人、 0-6 歲 兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者的家庭簽訂 服務(wù)協(xié)議，截至 2013 年底簽約服務(wù)人口 不少于轄區(qū)服務(wù)人口的 30（指的是常 住人口萬(wàn)人）；并能與簽約家庭建立相對(duì) 穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，深化基本醫(yī)療和 基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵， 提高服務(wù)質(zhì)量。 （備注：其中本地戶籍人口數(shù)萬(wàn)）四、服務(wù)主體 全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的服務(wù)主體 是“全科服務(wù)團(tuán)隊(duì) ”，社區(qū)醫(yī)生作為簽約 醫(yī)生，社區(qū)護(hù)理人員、其他公共衛(wèi)生人 員，以及團(tuán)隊(duì)服務(wù)片區(qū)內(nèi)實(shí)行一體化管 理的社區(qū)衛(wèi)

4、生服務(wù)站的醫(yī)務(wù)人員為團(tuán)隊(duì) 成員。每個(gè) “全科服務(wù)團(tuán)隊(duì) ”的簽約服務(wù) 人口控制在 2000 人左右。中心由全科醫(yī)生組成若干個(gè) “全科 服務(wù)團(tuán)隊(duì) ”，并為團(tuán)隊(duì)提供保障和支持。 簽約醫(yī)生是社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心， 簽約醫(yī)生的選擇應(yīng)符合以下條件：1. 應(yīng)參加過(guò)省級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)；2. 至少有 2 年以上的社區(qū)衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)；3. 接受過(guò)包括團(tuán)隊(duì)服務(wù)在內(nèi)的衛(wèi)生 管理相關(guān)培訓(xùn)，參與過(guò)團(tuán)隊(duì)服務(wù)或科室 管理等工作， 具備一定的團(tuán)隊(duì)管理能力。五、服務(wù)對(duì)象2013 年服務(wù)對(duì)象分為三大類：一是 重點(diǎn)人群，主要至本轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上 老年人、孕產(chǎn)婦、 0-6 歲兒童、高血壓患 者、糖尿病患者、精神病患者等人群； 二是

5、特殊人群，主要指孤寡老人、殘疾 人、最低保障對(duì)象、下崗失業(yè)人員、優(yōu) 撫對(duì)象等；三是除上述外的有簽約服務(wù) 需求的普通健康人群。六、服務(wù)內(nèi)容（一）基本醫(yī)療服務(wù)（急診、搶救 除外）常見病、多發(fā)病的診療預(yù)約、主動(dòng) 上門服務(wù)；有雙向轉(zhuǎn)診需求的簽約對(duì)象， 可由家庭醫(yī)生按相關(guān)規(guī)定代患者聯(lián)系轉(zhuǎn) 診事宜。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)1、建立居民健康檔案：為簽約家庭 建立統(tǒng)一、規(guī)范、完整的居民電子健康 檔案，并執(zhí)行動(dòng)態(tài)管理。2、重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)：每年為 65 歲以上老年人提供 1 次免費(fèi)全身健康 體檢；每年為高血壓及糖尿病患者提供 4 次入戶或電話隨訪，并免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、體 格檢查、健康指導(dǎo)等；對(duì)診斷明確、在 家

6、居住的重性精神疾病患者進(jìn)行隨訪評(píng) 估，病情許可情況下可提供健康體檢服 務(wù)；為孕 12 周前的孕婦建立孕產(chǎn)婦保 健手冊(cè)和初次孕檢，在孕期指導(dǎo)或督 促孕婦進(jìn)行 5 次產(chǎn)前檢查，并進(jìn)行產(chǎn)后 訪視和產(chǎn)后 42 天健康檢查； 為新生兒進(jìn) 行家庭訪視，并為其建立兒童預(yù)防接種 本，為 3 歲以內(nèi)嬰幼兒提供保健查體及 常見病的預(yù)防指導(dǎo)，為 4 至 6 歲兒童提 供相關(guān)健康管理服務(wù)等。以上服務(wù)均要 根據(jù)各類居民對(duì)健康服務(wù)的實(shí)際需求而 由家庭醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)。3、健康咨詢和評(píng)估：根據(jù)簽約居民 不同的健康狀況和需求，以老年人及慢 性病患者為主要服務(wù)對(duì)象，提供每年不 少于 4 次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服 務(wù)。每年

7、對(duì)簽約居民進(jìn)行 1 次健康狀況 評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的 健康方案，使居民了解自己健康狀況的 同時(shí)，知道如何進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防保 健。4、健康教育服務(wù)：在家庭醫(yī)生服務(wù) 團(tuán)隊(duì)的支持下，定期在責(zé)任區(qū)域組織開 展健康講座、義診、咨詢等有針對(duì)性的 健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)。（三）另可根據(jù)實(shí)際，為簽約家庭 提供切實(shí)可行的個(gè)性化服務(wù)。七、主要任務(wù) 明確服務(wù)目標(biāo)，確保服務(wù)質(zhì)量。到 年底，每個(gè) “全科服務(wù)團(tuán)隊(duì) ”的簽約服務(wù) 人數(shù)達(dá)到 2000 人左右，折合家庭戶數(shù)為 500 戶左右，提高服務(wù)質(zhì)量， 滿足居民的 需求。八、明確職責(zé)，責(zé)任到人 中心團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)責(zé)任區(qū)域名單： 團(tuán)隊(duì)一陳裕峰、責(zé)任片區(qū)（曾坑）團(tuán)隊(duì)

8、二王景秀、責(zé)任片區(qū)（湖邊、 林邊）團(tuán)隊(duì)三出云娥、責(zé)任片區(qū)（新湖、 仙跡）團(tuán)隊(duì)四施文強(qiáng)、責(zé)任片區(qū)（長(zhǎng)福、 花園城）團(tuán)隊(duì)五莊妙玲、責(zé)任片區(qū)（玉湖、 金林）九、具體方法（一）科學(xué)規(guī)劃，轉(zhuǎn)變觀念，提高 服務(wù)質(zhì)量。把過(guò)去的 “上門要我服務(wù) ”轉(zhuǎn) 變?yōu)?“我要主動(dòng)上門服務(wù) ”的理念。做到五公開，五統(tǒng)一，每個(gè)服務(wù)責(zé) 任區(qū)域（包括居委會(huì)、服務(wù)站、老人會(huì)） 公示服務(wù)團(tuán)隊(duì)責(zé)任醫(yī)生姓名、職稱、服 務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等。并加大簽約服務(wù) 的宣傳。 （三）簽約服務(wù)方式，全科服 務(wù)團(tuán)隊(duì)以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂 服務(wù)協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位， 以一位家庭成員的書面簽約為依據(jù)，代 表全家簽約（協(xié)議樣式見附件 4），并采

9、 取先簽約、后服務(wù)的方式向居民提供健康管理服務(wù)。（四）逐步完善簽約服務(wù)，體現(xiàn)家 庭醫(yī)生落到實(shí)處，簽約責(zé)任醫(yī)生每季度 至少在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排 1 次服務(wù)活動(dòng) 形式多樣化，如與慢性病隨訪、老年人 體檢、健康教育講座、社保如何使用等 等，確保社區(qū)居民正真感受到簽約服務(wù) 的好處。（五）強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，引導(dǎo)簽約居 民首診在社區(qū)。為社區(qū)首診的簽約患者 提供更加優(yōu)質(zhì)、實(shí)惠的服務(wù)，引導(dǎo)城鄉(xiāng) 居民逐步形成 “小篇二：簽約服務(wù)實(shí)施方案 秣陵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案 為全面落實(shí)上級(jí)部門對(duì)家庭醫(yī)生簽 約工作的要求，保證家庭醫(yī)生服務(wù)模式 順利開展，結(jié)合本中心管轄區(qū)的實(shí)際情 況，特制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)

10、施方案一、目的和意義通過(guò)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，更加充 分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)和特 點(diǎn)，不斷延伸和深化 “六位一體 ”服務(wù)， 與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提 高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，為 居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的 服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到社區(qū)就診，促 進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。二、工作原則1、充分告知。通過(guò)廣泛宣傳，使全 體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地 點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、 家庭醫(yī)生式服務(wù)概念。2、全面覆蓋。到 2017 年底，家庭 醫(yī)生式服務(wù)模式在本中心管轄范圍內(nèi)普 及。3、突出重點(diǎn)。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力， 首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、 慢性病

11、患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu) 先簽約、優(yōu)先服務(wù)。4、自愿簽約。充分考慮到居民對(duì)社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民 個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下， 與居民簽訂秣陵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書 ，開展家庭醫(yī) 生式服務(wù)。5、規(guī)范服務(wù)。根據(jù)上級(jí)部門的文件 要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。6、強(qiáng)化考核。將家庭醫(yī)生式服務(wù)工 作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi) 容和質(zhì)量，列入績(jī)效考核內(nèi)容。三、工作目標(biāo)1、2016 年繼續(xù)加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)力度，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率覆蓋0%的家庭，仍然以老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn) 婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。

12、在家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的同時(shí)，進(jìn)一 步完善居民健康檔案的建立、健康檔案 內(nèi)容的更新、查漏補(bǔ)缺。新建及更新慢性疾病患者、精神疾 病患者、孕產(chǎn)婦保健、 0-6 歲兒童健康管 理檔案。要求檔案內(nèi)容不能空缺、虛假， 做到規(guī)范化管理。 2、2016 年年底，本 轄區(qū)家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式 服務(wù)。重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋， 并不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。四、人員配置和服務(wù)方式 根據(jù)本轄區(qū)居民實(shí)際戶數(shù)，地理分 布情況，設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，考慮 到本轄區(qū)因拆遷后居民分布有所改變， 服務(wù)團(tuán)隊(duì)由原先 6 個(gè)縮減為 3 個(gè)，團(tuán)隊(duì) 工作人員數(shù)量有所增加，服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全 科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、藥劑人 員

13、等組成。 負(fù)責(zé)管轄區(qū)居民全部家庭戶。 允許居民在本中心服務(wù)范圍內(nèi)，根據(jù)自 身意愿自由選擇簽約。憑身份證明或戶 口薄、暫住證進(jìn)行簽約。簽約周期可視 情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不應(yīng)少 于 1 年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團(tuán) 隊(duì)并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù) 約。五、服務(wù)內(nèi)容簽約居民可在享受國(guó)家基本公共 衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范所規(guī)定的基本公共 衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享 受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措 施：（一）“健康狀況早了解 ”-個(gè)人健康 評(píng)估及規(guī)劃。根據(jù)居民個(gè)人健康信息， 每年對(duì)其進(jìn)行 1 次健康狀況評(píng)估，并根 據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化的健康規(guī) 劃，

14、使居民不僅知道自己的健康狀況， 同時(shí)知道如何自我干預(yù)。（二）“健康信息早知道 ”-健康 “點(diǎn) 對(duì)點(diǎn)”管理服務(wù)。 及時(shí)將健教材料發(fā)放到 簽約家庭，每年不少于 1 份；及時(shí)將健 康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、 突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家 庭，每年不少于 1 份。（三）“分類服務(wù)我主動(dòng) ”-根據(jù)居民 不同健康狀況和需求，以慢性病患者為 首要服務(wù)對(duì)象，提供主動(dòng)健康咨詢和分 類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于 4 次。（四）提供 24 小時(shí)免費(fèi)電話咨詢， 給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。（五）“貼心服務(wù)我上門 ”-對(duì)空巢、 行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。以上 5 類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目

15、，不 收取費(fèi)用。六、工作步驟（一）全年結(jié)合重點(diǎn)人群隨訪、體 檢的機(jī)會(huì)，查漏補(bǔ)缺，對(duì)未簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的居民進(jìn)行簽約， 爭(zhēng)取在 2016 年年底，重點(diǎn)人群中已建檔 的居民簽約率達(dá) 100%。（二）做好宣傳工作，各團(tuán)隊(duì)與管 轄區(qū)居民聯(lián)系， 簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議， 2017 年年底，家庭醫(yī)生服務(wù)在全管轄區(qū) 普及。七、服務(wù)流程（一）宣傳。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通 過(guò)多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳 和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，在轄區(qū)張貼家 庭醫(yī)生片區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系信息，宣 傳海報(bào)，發(fā)放家庭醫(yī)生簽約宣傳頁(yè)，充 分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。（二）簽約。按照自愿原則，與愿 意接受服務(wù)的居民簽訂秣陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家

16、庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書并存 放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條 款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生 建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原 則上為一年一簽。（三）服務(wù)。按照協(xié)議約定，團(tuán)隊(duì) 落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì) 內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考 評(píng)。（四）評(píng)價(jià)。團(tuán)隊(duì)為居民提供服務(wù) 后，應(yīng)及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根據(jù)居民反 映，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改 進(jìn)及提高。（五）總結(jié)。各團(tuán)隊(duì)定期收集、上 報(bào)工作動(dòng)態(tài)至醫(yī)務(wù)科。八、監(jiān)督考核（一）中心領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本中心家 庭醫(yī)生式服務(wù)簽約總體工作，定期進(jìn)行 工作督導(dǎo)和管理。（二）醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督和管理，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)上報(bào)工作

17、情況，把社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約戶數(shù)、 簽約人數(shù)、 服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作 情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的績(jī)效考 核。九、保障 優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，逐 步落實(shí)保障措施，加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì) 伍建設(shè)，加快補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。 充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可 行的激勵(lì)措施，為工作的順利實(shí)施創(chuàng)造 良好基礎(chǔ)。 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多 層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等培 訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué) 服務(wù)理念的培訓(xùn)， 改善醫(yī)生的服務(wù)方式， 利用規(guī)范的診療活動(dòng)和耐心的服務(wù)態(tài) 度，提高居民的信任度。秣陵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2016年 01 月 篇三：全科醫(yī)生簽約服務(wù)方案 文檔

18、成都市錦江區(qū)雙桂路五福社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心全科醫(yī)生簽約服務(wù)方案為進(jìn)一步提高中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水 平，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，推進(jìn)全科 醫(yī)生強(qiáng)化六位一體服務(wù)，切實(shí)履行健康 守門人職責(zé)推進(jìn)全科醫(yī)生承擔(dān)預(yù)防保 健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、疾病康 復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服 務(wù)，切實(shí)履行居民健康 守門人”職責(zé)， 結(jié)合全市 責(zé)任醫(yī)生進(jìn)網(wǎng)格、健康服務(wù)到 家庭”工作和新城實(shí)際，制定全科醫(yī)生簽 約服務(wù)方案如下：一、目的意義全科醫(yī)生簽約服務(wù)是以基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)為主體，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為依托， 各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務(wù)體系為支 撐，街道、社區(qū)各方力量協(xié)同為保障， 以社區(qū)為范圍、居住地實(shí)施健康管理和 促進(jìn)人群自我管

19、理為目標(biāo)，以簽約式服 務(wù)為前提、多種服務(wù)形式和內(nèi)容相結(jié)合， 因地制宜為群眾提供連續(xù)、綜合、個(gè)性 化的基本衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)生與居民簽 訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，與居民建立相 對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實(shí) 到全科醫(yī)生個(gè)人，對(duì)于落實(shí)預(yù)防為主、 改善居民健康；建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī) 患關(guān)系、改善醫(yī)患矛盾；減少不合理醫(yī) 療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用等具有重要意義。二、工作原則堅(jiān)持廣泛宣傳、因地制宜；自愿簽 約、重點(diǎn)突出；規(guī)范服務(wù)、績(jī)效考核的 工作原則，引導(dǎo)建立全科醫(yī)生簽約服務(wù)、 社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療等工作 機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)家庭建立自我管理健康 模式。三、工作目標(biāo)建立符合新城轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作實(shí) 際、滿足社區(qū)

20、居民基本衛(wèi)生需求、提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率、富有鮮 明特色的新型服務(wù)模式， 優(yōu)先為 60 歲以 上老年人、 06 歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾 人和慢性病患者的家庭簽訂一定期限的 服務(wù)協(xié)議，建立相對(duì)穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān) 系。到 2012 年底，確保簽約服務(wù)率達(dá)到 戶籍人口總戶數(shù)的 30%。四、實(shí)施辦法（一）人員配置 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)生以其所在 責(zé)任區(qū)為服務(wù)范圍，與社區(qū)護(hù)士組成團(tuán) 隊(duì)共同承擔(dān)服務(wù)職責(zé)。（二）服務(wù)方式 在“網(wǎng)格化管理、組團(tuán)式服務(wù) ”基礎(chǔ) 上，由全科醫(yī)生根據(jù) “按家庭簽約、分人 群服務(wù)”的原則，通過(guò)集體簽約、門診簽 約、家庭簽約、專病簽約等方式，與居 民家庭簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議（暫定 一年

21、），約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙 方權(quán)利義務(wù)等款項(xiàng)，建立相對(duì)穩(wěn)定的契 約服務(wù)關(guān)系。每戶家庭同期只能選擇 1 個(gè)全科醫(yī)生，簽約服務(wù)對(duì)象以重點(diǎn)慢性 病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾 人等重點(diǎn)健康管理人群為主。協(xié)議期滿 后如服務(wù)對(duì)象未提出異議視為自動(dòng)續(xù) 約，如因特殊情況需變更全科醫(yī)生應(yīng)重 新簽約。（三）服務(wù)內(nèi)容1. 基本公共衛(wèi)生服務(wù)（1）免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （ 2011 版）要求，以簽約家庭成員的需求為導(dǎo) 向，開展相應(yīng)服務(wù)。（2）免費(fèi)提供健康咨詢服務(wù)。與簽 約家庭建立伙伴關(guān)系，通過(guò)進(jìn)門入戶、 門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等形式指導(dǎo)家庭成員 積極參與社區(qū)健康管理小組活動(dòng)，告

22、知健康教育、講座等活動(dòng)信息，改 變不良行為生活方式，提高健康水平。（3）免費(fèi)提供重點(diǎn)人群約定服務(wù)。 為簽約家庭中的慢性病患者、老年人、 孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供 定期隨訪和健康干預(yù)等服務(wù)，約定服務(wù) 內(nèi)容、方式和頻次，開展合理用藥指導(dǎo)、 健康評(píng)估與指導(dǎo)等隨訪管理服務(wù)。（4）免費(fèi)獲得健康宣教資料。優(yōu)先 參與不同主題的健康活動(dòng)，如健康短信 群發(fā)平臺(tái)、慢病俱樂(lè)部、服務(wù)社活動(dòng)等。2. 基本醫(yī)療服務(wù)（5）按照有關(guān)規(guī)定優(yōu)先為簽約家庭 成員提供一般常見病、多發(fā)病的診治以 及家庭病床服務(wù)，費(fèi)用按浙江省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定收取。（6）免費(fèi)提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過(guò) 預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)等方式，為簽約居民 提供向

23、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速轉(zhuǎn)診和預(yù)約 診療服務(wù)，并及時(shí)對(duì)接和提供由上級(jí)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服 務(wù)。3. 健康增值服務(wù)（7）連續(xù)性健康管理服務(wù)。全科醫(yī) 生根據(jù)年度健康管理情況開展健康分析，為續(xù)約家庭提供下一年度的家庭健 康保健計(jì)劃，并指導(dǎo)實(shí)施連續(xù)性健康干 預(yù)措施。免費(fèi)提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)發(fā)揮中醫(yī)特色，根據(jù)測(cè)試結(jié)果對(duì)社區(qū)居 民給出個(gè)性化的診療建議，包括體質(zhì)特 性、體質(zhì)易發(fā)疾病以及養(yǎng)生保健等內(nèi)容（9）優(yōu)先提供個(gè)性化的健康體檢服 務(wù)。根據(jù)不同簽約家庭成員的健康需求， 制訂個(gè)性化的健康體檢套餐，優(yōu)先為其 提供健康體檢服務(wù)。（10）以慰問(wèn)信、新年賀卡、短信等形式，每年對(duì)簽約居民及居民家庭的健康問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。五、實(shí)施步驟（一）啟動(dòng)階段（ 2016 年 1 月） 向街道、管委會(huì)分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，在 公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員例會(huì)上進(jìn)行發(fā)動(dòng)，成立 中心活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂、印發(fā)全科醫(yī) 生簽約服務(wù)工作方案，組織做好活動(dòng)的 宣傳、動(dòng)員和工作規(guī)范及表冊(cè)的培訓(xùn)工 作。（二）實(shí)施階段（ 2016 年 1 月12 月）組織實(shí)施全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作， 活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組定期開展督導(dǎo)，掌握工作 落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)新亮點(diǎn)，研究解 決工作中存在的困難和問(wèn)題，確保年度 工作任務(wù)順利完成。 通過(guò)義診宣傳活動(dòng)， 現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流