三甲醫(yī)院評(píng)審新標(biāo)準(zhǔn)及迎接策略

1、. 三甲三甲新方法及迎新方法及迎評(píng)評(píng)策策略略 高高 社社 軍軍.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目標(biāo)： 構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化； 以前的評(píng)審方式以前的評(píng)審方式運(yùn)動(dòng)式的量化評(píng)審模式，運(yùn)動(dòng)式的量化評(píng)審模式，評(píng)審后評(píng)審后原地運(yùn)動(dòng)，照舊如舊。原地運(yùn)動(dòng)，照舊如舊。 現(xiàn)階段評(píng)審方式現(xiàn)階段評(píng)審方式質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)模式，質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)模式，質(zhì)量質(zhì)量管理的螺旋式上升，逐步提高。管理的螺旋式上升，逐步提高。 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審模式等級(jí)醫(yī)院評(píng)審模式.PDCA循環(huán) P計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃

2、，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃 D執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容 C檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找 出問題出問題 A行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決 的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)PDCA管理的評(píng)審模式管理的評(píng)審模式. 全面質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理、CQI(特許質(zhì)量協(xié)會(huì)特許質(zhì)量協(xié)會(huì)) 、PDCA管理管理 探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系 借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)年試點(diǎn) 各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐 衛(wèi)生

3、部連續(xù)衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動(dòng)年醫(yī)院管理年活動(dòng) 國際患者安全目標(biāo)啟動(dòng)國際患者安全目標(biāo)啟動(dòng) 美國單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系美國單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系PDCA管理的評(píng)審模式管理的評(píng)審模式. 2009年年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，草工作，2011年年3月北京地區(qū)月北京地區(qū)18家三家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用. 2011年年4月月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了布了【關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2011年版年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)號(hào)PDCA管理的評(píng)審模式管理的評(píng)審模式.特 點(diǎn) 指導(dǎo)醫(yī)院

4、加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)改進(jìn) 注重內(nèi)涵管理和過程管理注重內(nèi)涵管理和過程管理 運(yùn)用運(yùn)用PDCA管理工具管理工具PDCA管理的評(píng)審模式管理的評(píng)審模式.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)版）框架與特點(diǎn).12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理7第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià). 共共7 7章章7373節(jié)節(jié)

5、378378條條 用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。持續(xù)改進(jìn)之用。 細(xì)則項(xiàng)目分類細(xì)則項(xiàng)目分類 基本條款基本條款 適用于所有的三級(jí)醫(yī)院適用于所有的三級(jí)醫(yī)院 核心條款核心條款 必須做好的條款必須做好的條款 可選項(xiàng)目可選項(xiàng)目 需要審批，不能自行決定需要審批，不能自行決定.第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章節(jié) 條 款核核心心第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性631344第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持

6、續(xù)改進(jìn)2716337927第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11 601076 合合 計(jì)計(jì)6734263648. （一）評(píng)審采用（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式。五檔表述方式。 -優(yōu)秀優(yōu)秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。.評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式表達(dá)的方式A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率90%90%達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率80%

7、80%達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率60%60%達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率60%60%完全達(dá)到完全達(dá)到一般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)施落實(shí)有監(jiān)管、檢查有監(jiān)管、檢查結(jié)果結(jié)果能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、有制度、規(guī)章、流程流程起點(diǎn)起點(diǎn).判 定 原 則 判定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“-良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“-合格合格”檔的要求，檔的要求， 要到要到“-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“-良好良好”檔的檔的要求。要求。 C合格檔合格檔 B良好檔良好檔A優(yōu)秀檔優(yōu)秀檔.持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核落實(shí)、考核基本要求基本要求持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 意義意

8、義.PDCA）評(píng)審方式表評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果達(dá)結(jié)果D 不合格不合格C 合格合格B 良好良好A 優(yōu)秀優(yōu)秀僅有制度或規(guī)僅有制度或規(guī)章或流程章或流程P或全無或全無有制度且能有制度且能有效執(zhí)行有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢有監(jiān)管有檢查結(jié)果查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施有改進(jìn)措施落實(shí)落實(shí)PDCA.評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別項(xiàng)目類別 C級(jí)級(jí) B 級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí)甲等甲等醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)療項(xiàng)目90% 48款款60% 32款款20% 11款款 乙等乙等80%50%10%.評(píng)審方式表評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果達(dá)結(jié)果 核核 心心 條條 款款 醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院等級(jí) C級(jí)級(jí) B級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí)甲等醫(yī)院甲等醫(yī)院護(hù)理指標(biāo)護(hù)理指標(biāo)100% 2款款70%20%乙等醫(yī)院乙等醫(yī)

9、院100%60%10%.416112 【】能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。1能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。3明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。 【】符合“”，并1檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告?！尽糠稀啊保?1開展急性心肌梗死標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。2臨床各科對(duì)開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。41612 【】實(shí)施危急值報(bào)告制度。1有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2根據(jù)臨床需要，共同制定

10、危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！尽糠稀啊?，并 檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。【】符合“”，并有完整的危急值報(bào)告登記資料。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn).護(hù)理管理組織體系組織體系組織體系分層級(jí)管理分層級(jí)管理制度制度 科室管理體系的建立科室管理體系的建立人員知曉情況人員知曉情況科室各種記錄，簽字等科室各種記錄，簽字等.護(hù)理安全管理質(zhì)量與質(zhì)量與安全管理體系安全管理體系2、主動(dòng)報(bào)告記錄科室不良事件、主動(dòng)報(bào)告記錄科室不良事件 意外情況意外情況 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案分析改進(jìn)分析改進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施防范措施應(yīng)急管理體系應(yīng)急管理體系.護(hù)理人力資源管理2、合理配置、工作人員、合理配置

11、、工作人員能級(jí)與級(jí)別相適能級(jí)與級(jí)別相適應(yīng)、人力庫應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核資質(zhì)審核3、根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)、根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)、人員結(jié)構(gòu)體系、崗位設(shè)置人員結(jié)構(gòu)體系、崗位設(shè)置 4、績(jī)效考核制度、績(jī)效考核制度 福利待遇福利待遇職業(yè)防護(hù)制度職業(yè)防護(hù)制度5、在職繼續(xù)教育、在職繼續(xù)教育專項(xiàng)技能培訓(xùn)專項(xiàng)技能培訓(xùn)人員人員. 全全員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識(shí)員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識(shí) 等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。對(duì)醫(yī)院：對(duì)醫(yī)院：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提的全面衡

12、量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提升。升?？剖易龅剑嚎剖易龅剑焊鞅M其能、各盡其職、各盡其能、各盡其職、各盡其力、各盡其責(zé)。各盡其力、各盡其責(zé)。 2003-12. 1、訪談訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院?jiǎn)T工、病人院?jiǎn)T工、病人及家屬及家屬等等。 交待講話的方法、技巧、策略交待講話的方法、技巧、策略 做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)做到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一技巧一方法、統(tǒng)一技巧. 2、查閱：、查閱：1 1） 制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄 有經(jīng)驗(yàn)的員工進(jìn)行有經(jīng)驗(yàn)的員工進(jìn)行“健全和完善健全和完善” 2 2）病歷：組織人員檢查（自評(píng)

13、期間）。）病歷：組織人員檢查（自評(píng)期間）。 死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評(píng)審的重點(diǎn)是評(píng)審的重點(diǎn) 量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、量大、專業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及?？浦R(shí)和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提制度，以及專科知識(shí)和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案出相應(yīng)的整改方案.3 3、現(xiàn)場(chǎng)抽問、現(xiàn)場(chǎng)抽問/ / 考：考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作 1 1）要求人人必須掌握和過關(guān)）要求人人必須掌握和過關(guān) 2 2）定期學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，）定期學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨

14、交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會(huì)議落實(shí)利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會(huì)議落實(shí) 3 3）培訓(xùn)、練習(xí)：）培訓(xùn)、練習(xí)：操作操作 4 4）考核：提問、筆試、技能）考核：提問、筆試、技能. 2 2）定期召開病員聯(lián)席會(huì)：要求每周一次）定期召開病員聯(lián)席會(huì)：要求每周一次 參加人員：參加人員：病人及家屬、病人及家屬、 護(hù)士長、住院總醫(yī)師護(hù)士長、住院總醫(yī)師 必須參加，必要時(shí)科室主任必須參加，必要時(shí)科室主任 內(nèi)容：內(nèi)容：聽取病人及家屬對(duì)醫(yī)院、科室的意見、建議聽取病人及家屬對(duì)醫(yī)院、科室的意見、建議 介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢(shì)；制度、要求；介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢(shì)；制度、要求； 健康講座：健康講座： 1 1）工作人員平時(shí)加強(qiáng)與病人聯(lián)系

15、、溝通）工作人員平時(shí)加強(qiáng)與病人聯(lián)系、溝通4 4、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議. 方法：方法：1、檢查資料要求為衛(wèi)生部檢查資料要求為衛(wèi)生部20112011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料。版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料。( (檢檢驗(yàn)組少部分條款需提供近驗(yàn)組少部分條款需提供近2 2年資料年資料) )2 2、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。3 3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢查衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳要求必須有追蹤檢查.是否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控未參加室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目的替代評(píng)估方案收 費(fèi) 是 否符合

16、要求 TAT TAT公示報(bào)告單格式量值溯源相關(guān)儀器校準(zhǔn)驗(yàn)證相關(guān)儀器分析性能評(píng)估方法學(xué)確認(rèn)結(jié)果可比性1.開展的項(xiàng)目能否滿足臨床診療需求（外包項(xiàng)目查合作協(xié)議，合作單位資質(zhì)，質(zhì)量保證文件）2.項(xiàng)目開展的地點(diǎn)（實(shí)驗(yàn)室），重復(fù)開展情況提供所有檢驗(yàn)項(xiàng)目和參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表室間質(zhì)評(píng)室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄SOP試劑證書、出入庫登記相關(guān)儀器操作卡、標(biāo)識(shí)相關(guān)儀器的檔案（包括說明書、校準(zhǔn)、維護(hù)、維修、保養(yǎng)記錄等）隨機(jī)抽查2-4個(gè)項(xiàng)目（具體項(xiàng)目數(shù)量和種類，由檢查者自行決定）抽取近2年新開展的項(xiàng)目2項(xiàng)，按4.16.1.4的評(píng)審要點(diǎn)檢查. 在LIS系統(tǒng)獲取危急值報(bào)告查檢驗(yàn)科危急值登記報(bào)告本（結(jié)果復(fù)檢、病人信息、電話

17、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、臨床接電話人、報(bào)告失敗處理、第二次報(bào)告時(shí)間間隔、是否補(bǔ)發(fā)正式報(bào)告等）查危急值報(bào)告制度和流程與臨床討論及征求臨床意見記錄現(xiàn)場(chǎng)抽查2人了解對(duì)危急值報(bào)告和范圍的熟悉程度追蹤臨床科室對(duì)對(duì)應(yīng)危急值報(bào)告的應(yīng)答和處理（重點(diǎn)查登記）. 追蹤檢查只是為了簡(jiǎn)化檢查流程，流程圖中未覆蓋的內(nèi)追蹤檢查只是為了簡(jiǎn)化檢查流程，流程圖中未覆蓋的內(nèi)容需另行檢查，最終評(píng)分以容需另行檢查，最終評(píng)分以20112011版標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)審要點(diǎn)為準(zhǔn)版標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)審要點(diǎn)為準(zhǔn) . 安全警示：安全警示：過道、衛(wèi)生間、玻璃門過道、衛(wèi)生間、玻璃門.搶救物品搶救物品： 藥品、物品放置：藥品、物品放置：毒、麻、劇、毒、髙濃度離子分開毒、麻、

18、劇、毒、髙濃度離子分開原包裝原包裝放置放置，醒目標(biāo)識(shí)，醒目標(biāo)識(shí)無菌物品放置：離地?zé)o菌物品放置：離地20cm;20cm;按效期順按效期順序放置序放置.2）人員：）人員： 資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、輸資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、輸 血等）血等） 送出去（學(xué)習(xí)、進(jìn)修）；請(qǐng)進(jìn)來（辦班）送出去（學(xué)習(xí)、進(jìn)修）；請(qǐng)進(jìn)來（辦班） 內(nèi)部培訓(xùn)認(rèn)證內(nèi)部培訓(xùn)認(rèn)證 比例、數(shù)量比例、數(shù)量：控制收病人在編制床數(shù)內(nèi)控制收病人在編制床數(shù)內(nèi).3 3）醫(yī)用耗材：）醫(yī)用耗材：準(zhǔn)入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟準(zhǔn)入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟蹤蹤4 4）儀器設(shè)備：）儀器設(shè)備：準(zhǔn)入、使用人員資格、使用情況登準(zhǔn)入、使用人員資格、使

19、用情況登記、維護(hù)保養(yǎng)記錄、責(zé)任人記、維護(hù)保養(yǎng)記錄、責(zé)任人 5 5）計(jì)量器材：）計(jì)量器材：定期監(jiān)測(cè)、調(diào)試，如血壓計(jì)、體溫定期監(jiān)測(cè)、調(diào)試，如血壓計(jì)、體溫計(jì)計(jì).6 6）建立和完善：）建立和完善： 規(guī)章制度：規(guī)章制度：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：麻醉、手術(shù)、安全 不良事件報(bào)告制度與報(bào)告程序等 操作規(guī)范和常規(guī)操作規(guī)范和常規(guī) 搶救預(yù)案（搶救預(yù)案（5 5衰）衰） 危急重癥的處理方案危急重癥的處理方案 意外應(yīng)急預(yù)案意外應(yīng)急預(yù)案 不同崗位人員職責(zé)不同崗位人員職責(zé) 上墻、紙質(zhì)版（方便使用）。上墻、紙質(zhì)版（方便使用）。.適應(yīng)等級(jí)醫(yī)院新要求適應(yīng)等級(jí)醫(yī)院新要求、對(duì)新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的、對(duì)新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的再認(rèn)識(shí)再認(rèn)識(shí)執(zhí)行執(zhí)行檢查檢查行動(dòng)行動(dòng)提

20、高提高計(jì)劃計(jì)劃.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新體會(huì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新體會(huì)PDCA循環(huán)循環(huán)質(zhì)量控制與質(zhì)量控制與危急值管理危急值管理寫您所做的寫您所做的做您所寫的做您所寫的持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn).1、PDCA循環(huán)循環(huán)-科室工作步驟科室工作步驟.P DA CP DA C 實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效 大環(huán)套小環(huán)大環(huán)套小環(huán)上升新水平上升新水平 管理理念：管理理念：PDCA循環(huán)循環(huán).2、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審后改進(jìn)措施、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審后改進(jìn)措施質(zhì)量控制質(zhì)量控制危急值管理危急值管理輸血科輸血科1、輸血管理科、輸血管理科2、臨床輸血技術(shù)科、臨床輸血技術(shù)科1、危急值網(wǎng)報(bào)、危急值網(wǎng)報(bào)2、危急值網(wǎng)報(bào)、電話雙報(bào)、危急值網(wǎng)報(bào)、電話雙報(bào)1、注重分析前質(zhì)量控制、注重分析前質(zhì)量控制2、落實(shí)質(zhì)控制度和措施的執(zhí)行、落實(shí)質(zhì)控制度和措