眼睛修復(fù)協(xié)議書

眼睛修復(fù)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因眼部相關(guān)問題，希望接受乙方提供的眼睛修復(fù)服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就眼睛修復(fù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)描述（一）眼部現(xiàn)狀分析1.甲方目前眼部存在的具體問題，包括但不限于上瞼下垂、雙眼皮不對(duì)稱、眼袋過大、眼部瘢痕等情況，乙方應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評(píng)估，并向甲方明確說明。2.根據(jù)甲方眼部的具體狀況，乙方制定個(gè)性化的眼睛修復(fù)方案，該方案應(yīng)詳細(xì)闡述修復(fù)的步驟、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。（二）修復(fù)手術(shù)具體項(xiàng)目1.乙方將根據(jù)甲方的眼部情況，實(shí)施相應(yīng)的眼睛修復(fù)手術(shù)，具體手術(shù)項(xiàng)目包括但不限于：上瞼下垂矯正術(shù)：通過手術(shù)調(diào)整上瞼提肌的功能，改善上瞼下垂的狀況，使眼睛能夠正常睜開，提升眼部的美觀度。雙眼皮修復(fù)術(shù)：針對(duì)雙眼皮不對(duì)稱、過寬、過窄、消失等問題進(jìn)行修復(fù)，重新塑造自然、對(duì)稱的雙眼皮形態(tài)。眼袋修復(fù)術(shù)：采用合適的手術(shù)方法，去除眼袋組織，收緊眼部皮膚，改善下瞼皮膚松弛及眼袋問題，恢復(fù)眼部的緊致與年輕狀態(tài)。眼部瘢痕修復(fù)術(shù)：對(duì)眼部因外傷、手術(shù)等原因形成的瘢痕進(jìn)行修復(fù)，減輕瘢痕增生，改善眼部外觀。2.手術(shù)中使用的醫(yī)療器械、材料等應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并向甲方提供產(chǎn)品的合格證明及相關(guān)資料。（三）術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)1.乙方應(yīng)在術(shù)后為甲方提供詳細(xì)的護(hù)理指導(dǎo)，包括傷口清潔、用藥方法、飲食注意事項(xiàng)、休息要求等，確保甲方能夠正確進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合。2.根據(jù)甲方的恢復(fù)情況，為甲方制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，定期進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，以保障眼睛修復(fù)效果的穩(wěn)定性和持久性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解眼睛修復(fù)手術(shù)的詳細(xì)過程、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供。在手術(shù)前，有權(quán)要求乙方對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行解釋和說明，確保自己充分理解手術(shù)內(nèi)容及可能產(chǎn)生的后果。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和評(píng)價(jià)的權(quán)利。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，確保身體狀況適合進(jìn)行眼睛修復(fù)手術(shù)。積極配合乙方進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，遵守乙方制定的各項(xiàng)規(guī)定和要求。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的眼部情況和身體狀況，合理確定手術(shù)方案，并有權(quán)拒絕實(shí)施不符合醫(yī)療規(guī)范或甲方身體條件不允許的手術(shù)。在手術(shù)過程中，如遇緊急情況，有權(quán)根據(jù)專業(yè)判斷采取必要的醫(yī)療措施。2.義務(wù)具備開展眼睛修復(fù)手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照術(shù)前制定的手術(shù)方案進(jìn)行操作，保障手術(shù)的成功率和安全性。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，尊重甲方的知情權(quán)和隱私權(quán)，保護(hù)甲方的個(gè)人信息安全。術(shù)后定期對(duì)甲方進(jìn)行回訪，了解恢復(fù)情況，及時(shí)解決甲方在恢復(fù)過程中遇到的問題。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.本次眼睛修復(fù)服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、醫(yī)療器械及材料費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理費(fèi)、復(fù)查費(fèi)等與眼睛修復(fù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查費(fèi)、藥品費(fèi)（如有特殊醫(yī)囑需額外購(gòu)買藥品的除外）以及因甲方自身原因?qū)е碌某稣Ｖ委煼秶馁M(fèi)用。2.如在手術(shù)過程中因甲方眼部情況發(fā)生變化，需要調(diào)整手術(shù)方案或增加手術(shù)項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用增加的，乙方應(yīng)提前告知甲方，并經(jīng)甲方書面同意后，按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。2.在手術(shù)前______個(gè)工作日，甲方應(yīng)支付剩余的服務(wù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。3.乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后，向甲方出具合法有效的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的損失。2.若甲方違反乙方的術(shù)前告知事項(xiàng)，未如實(shí)提供健康狀況等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。如因甲方隱瞞信息給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。3.甲方未按照乙方的術(shù)后護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致眼睛修復(fù)效果受到影響或出現(xiàn)并發(fā)癥的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定提供眼睛修復(fù)服務(wù)，或因乙方的過錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如后續(xù)修復(fù)費(fèi)用、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等）以及按照相關(guān)法律法規(guī)應(yīng)承擔(dān)的其他賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間為甲方安排手術(shù)，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的預(yù)付款項(xiàng)及支付違約金。如因乙方逾期手術(shù)給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。3.乙方泄露甲方個(gè)人信息或隱私的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)（一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.眼睛修復(fù)手術(shù)雖然是一項(xiàng)較為成熟的醫(yī)療技術(shù)，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染、腫脹、疼痛、瘢痕形成、眼部功能障礙等。乙方應(yīng)在術(shù)前向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并采取必要的措施降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率。2.對(duì)于手術(shù)中可能出現(xiàn)的不可預(yù)見、不可避免的風(fēng)險(xiǎn)，若乙方已盡到合理的注意義務(wù)和診療義務(wù)，且該風(fēng)險(xiǎn)是符合醫(yī)療常規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，乙方不承擔(dān)因該風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的不良后果的賠償責(zé)任。但乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，盡量減少甲方的損失。（二）其他風(fēng)險(xiǎn)1.由于甲方自身身體狀況、個(gè)體差異等原因，可能導(dǎo)致手術(shù)效果與預(yù)期存在一定差異，乙方對(duì)此不承擔(dān)賠償責(zé)任。但乙方應(yīng)在術(shù)前向甲方說明可能出現(xiàn)的情況，并根據(jù)甲方的具體情況制定合理的手術(shù)方案，以盡量提高手術(shù)效果的滿意度。2.術(shù)后恢復(fù)過程中，如因甲方自身原因（如不遵守護(hù)理要求、自行使用藥物等）導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥或影響恢復(fù)效果的，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律