母兒血型不合與新生兒溶血癥

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上母兒血型不合與新生兒溶血癥【概述】孕婦和胎兒之間血型不合產(chǎn)生的同族血型免疫疾病。人類紅細(xì)胞有26個(gè)血型系統(tǒng)，母兒血型不合，有Rh血型不合和ABO血型不合兩大類型母兒血型不合。當(dāng)胎兒從父方遺傳下來的顯性恰為母親所缺少時(shí)，通過分娩，此抗原可進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體當(dāng)此抗體又通過胎盤進(jìn)入胎兒的血循環(huán)時(shí)，可使其紅細(xì)胞凝集破壞，引起胎兒或新生兒的免疫性溶血癥。這對(duì)孕婦無影響，但病兒可因嚴(yán)重、心衰而死亡或因大量膽紅素滲入腦細(xì)胞引起而死亡，即使幸存，其神經(jīng)細(xì)胞和發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)功能等都將受到影響。母兒血型不合，主要有ABO和Rh型兩大類，其他如MN系統(tǒng)也可引起本病，但極少見。AB

2、O血型不合較多見，病情多較輕，易被忽視。Rh血型不合在我國少見，但病情嚴(yán)重，常致胎死宮內(nèi)或引起新生兒核黃疸?！静±砩怼緼BO血型不合，多見于母親為O型，胎兒為A型或B型，母親為胎兒的A型或B型抗原致敏而產(chǎn)生IgG抗A或IgG抗B免疫抗體，分子量較小，極易通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起溶血。ABO血型抗原廣泛存在自然界中，母體極易在無意中得到刺激而致敏，所以ABO血型不合可發(fā)生在第一胎妊娠時(shí)。另一方面ABO血型不合雖然較多見，但臨床不一定發(fā)病，這與胎兒體液中存在的A型或B型物質(zhì)中和母體免疫抗體，以及可能由于胎兒紅細(xì)胞的抗原較少，被破壞的胎兒細(xì)胞所產(chǎn)生的胎紅素亦少并能很快被胎兒清除有關(guān)。Rh血型不合

3、，一般第一胎不發(fā)病，發(fā)生于孕婦為Rh陰性，胎兒為Rh陽性。胎兒的Rh陽性抗原經(jīng)胎盤到達(dá)母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)抗Rh抗體，此抗體經(jīng)胎盤再回到胎兒，造成溶血。在Rh血型5種抗原中，抗原性最強(qiáng)為D抗原，引起溶血的發(fā)病率亦多，故臨床將有D抗原存在者都定為Rh陽性。由于胎兒循環(huán)中含有大量母體免疫抗體，抗體一部分被吸附在紅細(xì)胞上，一部份呈游離狀態(tài)存在于中。被吸附在紅細(xì)胞上的抗體與抗原結(jié)合，加速紅細(xì)胞破壞。以上情況發(fā)生愈早，程度愈嚴(yán)重，對(duì)胎兒各器官的影響亦愈明顯，造成危害愈大。ABO血型不合胎兒較少受到生命威脅。Rh血型不合者在胎兒期發(fā)生嚴(yán)重溶血、嚴(yán)重貧血，可致胎兒全身水腫以及嚴(yán)重的腹水及胸水，甚至頭皮亦可

4、出現(xiàn)水腫胎兒。也可發(fā)生顯著的骨髓增生及髓外造血，造成肝、脾腫大。嚴(yán)重者可造成死胎。在新生兒期，隨溶血程度不同多出現(xiàn)早發(fā)生不同程度的黃疸。Rh血型不合造成新生兒黃疸多較ABO血型不合為重。如處理不及時(shí)，發(fā)生核黃疸，造成嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)與智力障礙后遺癥，甚至引起新生兒死亡。具有水腫胎兒的母體，胎盤亦增大、增厚、及胎盤水腫，并常伴有過多?！九R床表現(xiàn)】輕癥者多無特殊癥狀溶血；嚴(yán)重者可出現(xiàn)胎兒水腫、早產(chǎn)甚至死胎。娩出后主要表現(xiàn)為貧血水腫肝脾腫大黃疸及核黃疸癥狀的輕重取決于抗體的多少、新生兒成熟度及代償性造血能力等。1、有不明原因的死胎、死產(chǎn)史； 2、新生兒溶血病史；  3、新生兒出生后迅速出

5、現(xiàn)黃疸； 4、血膽紅素升高。  5、嚴(yán)重的病兒可有水腫、黃疸、貧血、肝脾腫大?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1夫妻雙方的血型檢查；2孕婦血清抗體效價(jià)檢測；3羊水中膽紅素測定；4胎兒血型檢測；5B超檢查?！驹\斷】1臨床病史：同病史采集；2血型檢查：丈夫?yàn)锳型、B型、AB型、而孕婦為O型者，有可能發(fā)生ABO血型不合，丈夫?yàn)镽h陽性、孕婦為Rh陰性，有可能發(fā)生Rh血型不合；3孕婦血清抗體檢查：ABP溶血時(shí)，當(dāng)抗A（B）IgG效價(jià)1:128，胎兒可能發(fā)生溶血。效價(jià)在1:512以上時(shí)，提示病情嚴(yán)重，Rh血型不合，效價(jià)1:64胎兒可能發(fā)生溶血病?？贵w檢測時(shí)間，第1次：孕16周；第2次：孕2830周；以后每24周

6、查1次；4羊水膽紅素測定：妊娠36周后，羊水中膽紅素含量正常值是0.511.03mol/ L，若增至3.42mol/L以上提示胎兒溶血，羊水抗體效價(jià),若Rh效價(jià)為1:8以上提示有溶血損害，1:32以上提示病情嚴(yán)重；5B超：可見胎兒水腫、胸腹腔積液、頭皮水腫、心臟擴(kuò)大、肝脾腫大、胎盤水腫增厚，巨大胎盤、常合并羊水過多；6胎兒血型鑒定：早期通過抽吸絨毛，孕中期抽吸羊水或胎兒臍血作血型鑒定；7產(chǎn)后診斷：應(yīng)即查新生兒及孕婦血型，若臍血血紅蛋白<140g/L，臍血膽紅素>51mol/L，新生兒網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比>0.06，有核紅細(xì)胞>0.020.05，生后72小時(shí)膽紅素>34

7、3mol/L，有溶血可能，胎盤水腫、早發(fā)黃疸要進(jìn)一步檢查。8診斷少見血型不合所致新生兒溶血病需符合下列條件：（1）新生兒coomb試驗(yàn)陽性且有溶血性貧血。（2）母兒Rh及ABO血型相符。（3）母親coomb試驗(yàn)陰性，可排除自身免疫抗體所致的新生兒溶血病。（4）新生兒血清，或紅細(xì)胞釋放出對(duì)抗其本身少見血型抗原的IgG抗體。如果第4項(xiàng)無條件檢查，在新生兒溶血病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，加上前三項(xiàng)，亦可預(yù)診為少見血型抗原所致的新生兒溶血病。已發(fā)現(xiàn)能引起新生兒溶血病的少見血型有：Duffy、Kell、Kidd、MNS、JJa、Lua（稀有）、Dia等?！捐b別診斷】 1、應(yīng)與新生兒遺傳性球形細(xì)胞增多癥鑒別。2、

8、新生兒黃疸者應(yīng)與新生兒生理性黃疸相鑒別。生理性黃疸，一般發(fā)生于出生后第2-3天，黃疸程度輕，病程進(jìn)展慢，不伴貧血及肝脾腫大，大多1周后自然消退。3、還應(yīng)與先天性膽管閉鎖，鑒別，其黃疸多于出生后第2-3周后開始加重，糞便呈灰白色，無貧血癥狀，查尿有大量膽紅素，血清直接膽紅素明顯增高。4、新生兒水腫者應(yīng)與先天性心臟病，多囊腎或其它腎先天畸形等相鑒別。    【治療】1、孕期處理（1）綜合療法為提高胎兒抵抗力及膽紅素代謝能力，于孕24周、30周、33周各進(jìn)行10天綜合治療，方法如下：每日靜注50葡萄糖40mg加維生素C100mg；吸氧，每日23次，每次1520分鐘維生素

9、E30mg，每日3次。必須時(shí)可延長治療時(shí)間及增加療程。約產(chǎn)前2周，每日口服苯巴比妥1030mg，每日23次，可增強(qiáng)胎肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，加強(qiáng)膽紅素代謝，以減少核黃疸發(fā)生機(jī)會(huì)。（2）中藥茵陳蒿湯（茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草6g）每日一劑煎服，至分娩。（3）引產(chǎn)妊娠36周以后，遇下列情況可考慮引產(chǎn)：抗體效價(jià)：Rh血型不合抗體效價(jià)1:32，ABO血型不合抗體效價(jià)1:512；有過死胎史，尤其因溶血病致死者；胎動(dòng)、胎心率有改變，提示繼續(xù)妊娠對(duì)胎兒已不安全；羊水呈深黃色或膽紅素含量升高。2、產(chǎn)時(shí)處理爭取自然分娩，避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉劑，以免增加胎嬰兒窒息機(jī)會(huì)。做好新生兒搶救準(zhǔn)備。娩出

10、后立即斷臍，以減少進(jìn)入兒體內(nèi)的抗體，并留臍帶約10cm長，以備注藥或必要時(shí)換血用。胎兒出生后，立即從臍靜脈注入25葡萄糖10ml、維生素C100mg、尼可剎米125mg及或氫化考的松25mg.另留胎盤側(cè)臍血送檢血型、膽紅素、特殊抗體測定及紅細(xì)胞、血紅蛋白和有核紅細(xì)胞檢查等。3、新生兒處理(1)注意三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間：初生12天，輕癥者注意黃疸出現(xiàn)時(shí)間，加重速度和程度。若出生時(shí)貧血嚴(yán)重，臍血血紅蛋白12g者，應(yīng)考慮輸血；27天，重點(diǎn)是針對(duì)并防止因高膽紅素血癥可能引起的核黃疸，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視血清間接膽紅素升高的程度和速度，勿使超過發(fā)生核黃疸的臨界濃度（1820mg）；產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)，注意紅細(xì)胞再生功能障礙所致

11、的貧血，必要時(shí)輸血。(2)預(yù)防核黃疸有下列三種方法：藥物加速膽紅素的正常代謝和排泄；光照療法變更膽紅素排泄途徑；換血療法機(jī)械性地去除膽紅素；致敏紅細(xì)胞和抗體。藥物療法:激素、血漿、葡萄糖綜合療法  腎上腺皮質(zhì)激素能活躍肝細(xì)胞的酶系統(tǒng)，促進(jìn)葡萄糖醛酸與膽紅素結(jié)合，亦能抑制抗原機(jī)體反應(yīng)，以減少溶血；白蛋白能與游離膽紅素結(jié)合使之不易透過血腦屏障，防止發(fā)生核黃疸。故可用強(qiáng)的松2.5mg，每日3次口服，或氫化考的松1020mg靜滴及白蛋白1g/kg或血漿25ml/次，1-3次/日。苯巴比妥5mg/kg，每日3次口服，57天。中藥三黃湯茵陳9g、制大黃1.5g、黃芩4.5g、黃柏4.5g、山梔3

12、g、煎服，有解毒利膽作用。光照療法:光照療法可使間接膽紅素氧化分解為水溶性產(chǎn)物雙吡咯和膽綠素，從膽汁和尿中排出。光照波長以425475m蘭光為好。如沒有蘭光也可用日光燈管作白光照射，效果稍差。光療時(shí)患兒水代謝旺盛，體液蒸發(fā)，注意多喂10%葡萄糖水，每2小時(shí)1次，與喂奶交替。可能出現(xiàn)發(fā)熱，大、小便次數(shù)多，青銅皮膚綜合征，一過性皮炎等情況，不需處理。光照24小時(shí)血清膽紅素未下降或反上升者，應(yīng)考慮換血。換療法:換血指征 新生兒直接Coomb's試驗(yàn)（+）；母血RH抗體滴度>1：64，且新生兒具備下列條件之一者：臍血膽紅素>68.4umol/L;臍血血紅蛋白<14g/L；新生

13、兒出生后血清膽紅素增長速度在每小時(shí)17.1umol/L以上,生后6小時(shí)內(nèi)達(dá)到119.7umol/L,12小時(shí)內(nèi)達(dá)205.2umol/L,或1周內(nèi)達(dá)342umol/L以上者；早產(chǎn)兒因肝功能不夠成熟,較易發(fā)射功能血清膽紅素過高和核黃疸,故應(yīng)積極換血；既往妊娠史中有新生兒溶血病史,再結(jié)合新生兒出生后血清學(xué)(+)；光療24小時(shí)后,血清膽紅素含量持續(xù)在256-325umol/L；輔助指征:網(wǎng)織紅細(xì)胞>6%。嬰兒準(zhǔn)備 換血前應(yīng)禁奶；給予鎮(zhèn)靜劑，使其固定于仰臥位，約束四肢，但不要太緊；換血前半小時(shí)再給予一次白蛋白注射。換血途徑 一般進(jìn)行臍靜脈插管，如果失敗，可采用大隱靜脈切開插管，或在臍輪上1-1.5cm處做半圓形切口找到臍帶延續(xù)部分，切開膠質(zhì)，可見臍靜脈，進(jìn)