特重型開(kāi)放性顱腦損傷的護(hù)理查房

1、特重型開(kāi)放性顱腦損傷的護(hù)理查房l診斷:(一)特重型開(kāi)放性顱腦損傷：l 1、廣泛腦挫裂傷并腦疝形成l 2、彌漫性腦腫脹l 3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血l 4、雙側(cè)顴骨粉粹性骨折l 5、雙側(cè)前顱窩骨折并腦脊液漏l 6、右前額、右側(cè)顳枕部皮膚挫裂傷l 7、左側(cè)視神經(jīng)損傷待排l （二）右足部外踝皮膚撕脫傷l （三）右跟骨骨折l （四）右側(cè)上頜骨骨折l （五）兩肺挫傷l （六）肝、脾挫傷待排l2小時(shí)前，患者乘摩托車發(fā)生車禍，當(dāng)即昏迷，伴頭面部、全身多處活動(dòng)性出血，右足踝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)至足跟部軟組織缺損，呼吸急促，四肢濕冷，全身大汗淋漓；l入院體查：神志深昏迷，GCS評(píng)分4分，E1V1M2，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直

2、徑約，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)直徑約，對(duì)光反射消失，雙眼青紫腫脹，雙眼“熊貓眼征”，雙眼球結(jié)膜充血，右前額見(jiàn)長(zhǎng)約不規(guī)則頭皮挫裂傷，傷口探查可見(jiàn)顱骨粉粹性骨折，可見(jiàn)少量腦組織外溢，右足部外踝可見(jiàn)大小約5*6cm皮膚撕脫，伸肌腱完全顯露，軟組織筋膜及肌腱挫裂嚴(yán)重，污染嚴(yán)重，逆行撕脫皮瓣血運(yùn)差，邊緣參差不齊，右足呈輕度垂足畸形，足部動(dòng)脈可，各足趾末梢血運(yùn)可，四肢肌張力適中，深淺反射均消失。l急診氣管插管全麻下行“冠狀切口雙額開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)+雙側(cè)硬膜下開(kāi)顱血腫清除術(shù)+右足撕脫傷清創(chuàng)縫合+VSD引流術(shù)”l術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)入后予生命體征監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，呼吸機(jī)輔助通氣，積極擴(kuò)容糾正休克，止血，制酸護(hù)胃，抗

3、感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防癲癇等治療。l患者入ICU時(shí)帶入左右硬膜外引流管，引出血性液，帶入氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，右足撕脫傷后經(jīng)負(fù)壓引出中等量紅色血性液體；l術(shù)后第一天，患者間斷發(fā)熱，最高體溫度，心率最快128次/分，雙側(cè)瞳孔圓形不等大，右側(cè)直徑約，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)直徑約，對(duì)光反射遲鈍，患者血鈉高，改用5%葡萄糖注射液配用藥物；監(jiān)測(cè)血糖，加用胃腸道營(yíng)養(yǎng)，并給予無(wú)菌注射用水100ml/h，以便糾正高鈉血癥，仍有代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉靜脈滴注同時(shí)給予口服碳酸氫鈉片劑；患者右顱底骨折，經(jīng)口氣管插管可能造成顱底感染，予氣管切開(kāi)；l術(shù)后第二天，最高體溫度，胸部CT平掃示兩肺挫傷，右側(cè)胸腔中量積血，即

4、在B超定位局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，共引出淡紅色胸腔積液600ml；l術(shù)后第三天，患者體溫最高，已拔除硬膜外引流管，復(fù)查生化提示高鈉、高氯、低鉀等電解質(zhì)失調(diào)，繼續(xù)加量予滅菌注射用水稀釋體液，同時(shí)補(bǔ)鉀。l術(shù)后第四-七天，予氣管切開(kāi)中流量吸氧，患者腦腫脹高峰期，予加強(qiáng)脫水力度，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡；l術(shù)后第八天，查血常規(guī)示白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞升高，考慮存在感染，予腰椎穿刺，取腦脊液行常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)檢查；l術(shù)后第十天，患者仍反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞處于高值，予拔除右足VSD引流管并清創(chuàng)包扎；l患者持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，GSC評(píng)分9分，經(jīng)氣管切口中流量吸氧，SPO2維持在98-100%。持續(xù)發(fā)熱

5、，體溫波動(dòng)在至度，予冰毯降溫后體溫降至正常，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。痰培養(yǎng)+藥敏：熱帶假絲酵母生長(zhǎng)；嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌；右足傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：熱帶假絲酵母生長(zhǎng)；耐甲氧西林凝固酶陰性表皮葡萄球菌l一顱腦損傷：一顱腦損傷：l顱部包括頭皮和顱骨l 腦部泛指腦組織、腦血管和腦脊液l 包括原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性腦損傷l二、顱底骨折二、顱底骨折l1前顱窩骨折l 一般傷情重，熊貓眼征，有腦脊液鼻漏，嗅視神經(jīng)損傷； 2中顱窩骨折：有腦脊液鼻漏或耳漏，面、聽(tīng)神經(jīng)損傷，氣顱等；l3、后顱窩骨折l：乳突區(qū)瘀斑、后組顱神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。l三腦挫裂傷三腦挫裂傷l病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，l軟腦膜尚完整者。腦裂傷指

6、軟腦膜、l血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外l傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血l。兩者常同時(shí)l存在，故合稱腦挫裂傷l四開(kāi)放性腦損傷的定義ll由銳器或火器傷直接引起，皆伴有l(wèi)頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或l腦脊液漏llGCS=E分+M分+V分l最小為3，最大為15分。l8示有昏迷l9示無(wú)昏迷l8嚴(yán)重?fù)p傷l911中度損傷l12輕度損傷l1、意識(shí)障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過(guò)30分鐘，重者持續(xù)昏迷。l2、局灶癥狀與體征。l3、頭痛與惡心嘔吐。l4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。l5、CT檢查證實(shí)。l（1）嚴(yán)密觀察病情變化； （2）一般處理：體位（頭抬高30度），保持呼吸道通暢（深昏迷者盡早氣管切開(kāi)），注意營(yíng)養(yǎng)，躁動(dòng)及疼痛的處理，控制

7、高熱。l（3）防止感染。l（4）防治腦水腫：ICP維持在90200mmH2O，確保腦的正常血流量（5465ml/100g/min）和腦灌注壓。l方法：方法：1)脫水（提高血漿滲透壓）：脫水（提高血漿滲透壓）：20%甘露醇甘露醇250mlVD3/日；日；25%白蛋白白蛋白50mlVD1/日；速尿日；速尿40mgim/iv。2)限制入量：限制入量：10%GS10001500ml/日日3)冬眠低溫治療：冬眠合劑（氯丙嗪冬眠低溫治療：冬眠合劑（氯丙嗪,異丙嗪各異丙嗪各50mg，杜冷丁，杜冷丁100mg）VD+冰冰袋全身降溫至袋全身降溫至3334（肛溫），有時(shí)（肛溫），有時(shí)局部用頭部降溫。局部用頭部降溫

8、。l4)糖皮質(zhì)激素（具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素（具有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)減減低腦血管通透性，恢復(fù)低腦血管通透性，恢復(fù)BBB功能功能改善改善腦水腫）腦水腫）:地塞米松地塞米松10mgVD2/日。日。5)巴比妥治療（清除自由基，降低腦巴比妥治療（清除自由基，降低腦代謝代謝改善腦缺血和缺氧）：戊巴比妥改善腦缺血和缺氧）：戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉鈉或硫噴妥鈉35mg/kg一次給予，以一次給予，以后按后按12mg/kg維持，使病人處于持續(xù)維持，使病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)。睡眠狀態(tài)。l6)氧氣治療：提高血氧濃度，減低氧氣治療：提高血氧濃度，減低pCO2，使腦血管收縮，使腦血管收縮,血容量下降，從血容量下降，從而使而使ICP下

9、降。下降。7)過(guò)度換氣：借輔助過(guò)度換氣：借輔助呼吸，間斷性正壓呼吸或正負(fù)壓通氣等呼吸，間斷性正壓呼吸或正負(fù)壓通氣等方法方法使使pCO2下降到，氣管內(nèi)壓不超下降到，氣管內(nèi)壓不超過(guò)，可獲得持續(xù)過(guò)，可獲得持續(xù)5小時(shí)的降壓效果小時(shí)的降壓效果l（5）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和促醒劑：克腦迷，醒腦靜，）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和促醒劑：克腦迷，醒腦靜，胞二磷膽鹼，能量合劑胞二磷膽鹼，能量合劑,NGF，GM-1等。等。l（6）高壓氧療：大大提高組織含氧量）高壓氧療：大大提高組織含氧量中斷中斷因腦缺血缺氧而致腦水腫的惡性循環(huán)因腦缺血缺氧而致腦水腫的惡性循環(huán)防止腦防止腦外傷后遺癥有重要作用。外傷后遺癥有重要作用。l（7）對(duì)蛛血（外傷性）處

10、理：止血?jiǎng)?；）?duì)蛛血（外傷性）處理：止血?jiǎng)?；頭痛明顯則腰穿放出血性頭痛明顯則腰穿放出血性CSF，以減輕癥狀，以減輕癥狀，同時(shí)注入空氣（同時(shí)注入空氣（1015ml）,促進(jìn)促進(jìn)CSF的吸收，的吸收，防止蛛網(wǎng)膜粘連防止蛛網(wǎng)膜粘連l1. 1. 并發(fā)癥：腦疝并發(fā)癥：腦疝l2.2.氣體交換受損氣體交換受損l3. 3. 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 l4.4.體溫升高體溫升高l5.5.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂l6. 6. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l7. 7. 潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征 、尿路感染、便秘、尿路感染、便秘l8.自理缺陷自理缺陷 與意識(shí)障礙有關(guān)l9.

11、9.皮膚完整性受損皮膚完整性受損一、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理一、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ：l保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫；l保持床鋪平整、 清潔，按時(shí)翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時(shí) 1 次，必要時(shí)每 1 小時(shí) 1 次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。 l做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；l保持大便通暢，三日無(wú)大便時(shí)，予以開(kāi)塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；l特重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)生命體征，生命體征反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓的變化。l血壓升高提示顱內(nèi)高壓。l血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不

12、良、休克及低氧血癥。l如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。l體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。l強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)的變化過(guò)程；l在觀察過(guò)程中要注意對(duì)患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷清醒再昏迷，常為硬膜外血腫的意識(shí)變化過(guò)程。l若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。l若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)l強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。l重癥患者需30分鐘-1小時(shí) 觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射

13、由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情變化所致。l注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。l1、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。 l2、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每小時(shí)1次。 l3、監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。l4、 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 l隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間38.5以上，即采取降溫措施（1）降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。 （2）降溫毯持續(xù)降溫。 3.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降溫l4.加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，及時(shí)翻身。l5

14、.必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理l6感染性的發(fā)熱要了解抗生素的應(yīng)用效果，協(xié)助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)感染源l1 監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)，每小時(shí)1次。 l2 保持病人本位舒適，予以翻身拍背，2h一次。 l3 保持呼吸道通暢。 l4 預(yù)防繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 l5 做好生理護(hù)理。 1、搖高床頭15-30，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭；2、保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量；3、嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸 。4、外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染；5、保持右足部VSD薄膜敷料的密閉性，持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓應(yīng)低于5mmhg。l1.遵囑抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，遵醫(yī)囑給予滅菌注射用水經(jīng)胃腸道吸收，以降低血鈉。6飲食護(hù)理 給予鼻飼瑞先，鼻飼的溫度為38-40度,灌注速度不