現(xiàn)代臨床醫(yī)師要懂一點(diǎn)心理學(xué)和辯證法

1、現(xiàn)代臨床醫(yī)師要懂一點(diǎn)心理學(xué)和辯證法         【摘要】  本文通過(guò)A型行為與心血管疾病的相關(guān)研究，心理與軀體癥狀的聯(lián)系，氣急的辨證分析，以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)過(guò)量的不同后果等的分析，提出了一個(gè)現(xiàn)代的臨床醫(yī)師要懂一點(diǎn)心理學(xué)和辯證法。 【關(guān)鍵詞】  A型行為心理學(xué)軀體癥狀辯證法   【Abstract】This article suggests that a modern clinician should learn some views of psychology and p

2、hilosophy through the study of the correlation between type A behavior and cardiovascular diseases, the relationship between psychology and somatic symptoms, the philosophic analysis of dyspnea and different results in rehabilitatic exercises or over-exercise.   【Key words】type A behavior;

3、psychology;somatic symptom; philosophy   我國(guó)內(nèi)科學(xué)泰斗張孝騫教授1983年在北京誠(chéng)懇告誡全國(guó)中青年臨床醫(yī)師：“對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療，不能不考慮心理因素以及各種社會(huì)因素對(duì)病人的影響；一個(gè)造詣?shì)^高的臨床醫(yī)生要懂得一點(diǎn)心理學(xué)和辯證法，并將它們應(yīng)用于臨床實(shí)踐。”24年以來(lái)，我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，帶領(lǐng)一些團(tuán)隊(duì)，遵循張孝騫教授的教導(dǎo)，克服了不少阻力，為實(shí)現(xiàn)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式盡了最大的努力。   1A型行為與心血管疾病的相關(guān)性研究13   1959年美國(guó)學(xué)者Friedman和Rosenman等發(fā)現(xiàn)在冠心病

4、人中有一種特征性的行為模式，他們稱之為“A型行為類型”（Type A Behavior Pattern, TABP），并提出“具有A型行為的人群易患冠心病”這一假說(shuō)，并用了8.5年的時(shí)間對(duì)3154人進(jìn)行了前瞻性隨訪研究，結(jié)果表明在A型行為人群中冠心病和急性心肌梗死（AMI）的患病率和死亡率明顯高于非A型人群，多年來(lái)不同的觀點(diǎn)反復(fù)論證了A型行為與冠心病之間的相關(guān)性；我國(guó)在1983年由北京大學(xué)心理學(xué)系與南北方的臨床醫(yī)師組成了“行為類型與心腦血管疾病”的協(xié)作研究組，楊菊賢代表臨床醫(yī)師擔(dān)任協(xié)作組副組長(zhǎng)，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，制訂了60題的“行為類型問(wèn)卷”，通過(guò)了幾年的努力，建立了我國(guó)南北方的常模，并與美國(guó)通

5、用的JAS問(wèn)卷，日本通用的CLS問(wèn)卷進(jìn)行對(duì)比研究，其相關(guān)系數(shù)分別為0.58與0.74，P值均0.01，結(jié)果表明我國(guó)設(shè)計(jì)的量表與國(guó)際通用的量表之間相關(guān)性良好；目前，我國(guó)設(shè)計(jì)的行為類型問(wèn)卷已成為研究A型行為的通用量表，用以測(cè)定A型、B型和M型等5種不同的類型。A型行為（我國(guó)習(xí)慣稱作A型性格）具有穩(wěn)定的心理特征，主要表現(xiàn)為過(guò)分的抱負(fù)、快節(jié)奏、高效率、匆匆忙忙、大聲說(shuō)話、富有敵意、好勝心過(guò)強(qiáng)、容易沖動(dòng)、好發(fā)脾氣；B型行為的主要特征是：順從、沉默、節(jié)奏慢、效率低、抱負(fù)少、缺乏主見(jiàn)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)不強(qiáng)等；M型則兼有A型和B型的部分特征，或傾向于A型或B型，稱為A-或B-型。1983年我國(guó)調(diào)查的結(jié)果顯示A:非A型

6、（M+B）0.73:1，1999年再次調(diào)查的結(jié)果為A:非A型1.6:1，16年內(nèi)A型人群增加了一倍以上；A型人群的快節(jié)奏和高效率對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展起了主力軍的作用；隨著我國(guó)社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)一步發(fā)展，A型人群將進(jìn)一步增加（美國(guó)社會(huì)目前A與非A型的比例為3:1），這一結(jié)果也表明A型行為（性格）與終生不變的A型血型不是一回事，我們作了200例性格與血型的對(duì)比分析的結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。   建立常模以后，應(yīng)用行為類型問(wèn)卷檢測(cè)行為類型與冠心病和原發(fā)性高血壓（EH）患病率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在A型性格的人群中冠心病的患病率（9.76%）明顯高于非A型人群（3.81%），P0.01；接

7、著檢測(cè)冠心病和EH患者各200例，結(jié)果顯示在冠心病患者中，A型性格（A與A-型）151例（75.5%），非A型（M、B與B-型）49例（24.5%），A:非A型3.08:1；EH患者中A型159例（79.5%），非A型41例（20.5），A:非A型3.88:1；而健康對(duì)照組中A型85例（42.5%），非A型115例（57.5），A:非A型0.73:1，P0.01。以上結(jié)果表明，在冠心病和EH患者中，A型比非A型性格高出2倍以上，與健康對(duì)照組的差異非常顯著。A型性格人群不僅易患冠心病和高血壓，而且與其預(yù)后密切相關(guān)，A型人群面對(duì)激烈的競(jìng)爭(zhēng)，易反應(yīng)為惱火（Agravation）、激動(dòng)（Irritat

8、ion）、憤怒（Anger）和不耐煩（Impatience），即著名的AIAI反應(yīng)，并可因此而促發(fā)冠脈痙攣，引起急性冠脈綜合征（ACS），甚至發(fā)生心源性猝死（SCD）；我們也研究過(guò)矯正A型人群AIAI反應(yīng)的結(jié)果，通過(guò)針對(duì)“匆忙癥”和“好勝心過(guò)強(qiáng)”的系統(tǒng)訓(xùn)練以后，已證實(shí)有75左右的A型冠心病和EH患者是可以完成不良情緒的轉(zhuǎn)變，通過(guò)自控能力的增強(qiáng)，可使具有A型性格的ACS患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性降低1/3左右；目前，A型性格作為冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素已列入我國(guó)高校內(nèi)科學(xué)的教科書(shū)中。   2通才與專才以及心理與軀體的辨證思考46   20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的專科化，使醫(yī)學(xué)的

9、分科越來(lái)越細(xì)，病家常需要一次到幾個(gè)?？圃\治，由于專業(yè)的視角不同，難免發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)或互相推諉的現(xiàn)象；臨床醫(yī)師過(guò)早的專業(yè)化，逐漸形成分科思維，習(xí)慣從本專業(yè)的角度分析和處理問(wèn)題，以有限的本專業(yè)知識(shí)來(lái)分析整個(gè)人體復(fù)雜的病情，難免會(huì)出現(xiàn)分析的局限或判斷的失誤。在一組冠心病心絞痛患者45例中，均經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠脈有一支或一支以上狹窄程度60%的病變，但最后確定其胸痛的真實(shí)原因?yàn)椋河捎诠诿}斑塊、心肌缺血引起的胸痛18例（40%），由焦慮或驚恐發(fā)作引起的胸痛14例（31.1%），這14例患者均經(jīng)過(guò)抗焦慮治療后胸痛才得以緩解；由胃食管反流或動(dòng)力不良引起者12例（26.6%），膽石癥促發(fā)膽心反射，冠脈痙攣引起的1例（

10、2.3%），在控制炎癥摘除膽囊后胸痛才得以緩解；由情緒因素引起胸痛的患者中，有4例冠脈造影證實(shí)有1支或2支冠脈近段狹窄75%，并已安裝支架的患者，胸痛仍不能緩解，經(jīng)檢測(cè)均伴有廣泛性焦慮或驚恐發(fā)作，在給予抗焦慮藥物、心理疏導(dǎo)和松弛行為治療以后，胸痛才得到較顯著的緩解。還有一位典型病例，男性，40歲，在一次激烈的爭(zhēng)吵中被投訴后罰款，氣憤之余突發(fā)胸痛、頭痛、氣急、心悸，發(fā)作時(shí)的BP180/110mmHg，HR130次/min，伴有ST-T的缺血性改變；在2個(gè)月的時(shí)間內(nèi)由于反復(fù)發(fā)作，歷經(jīng)18次心內(nèi)科專家門診，均未能終止其發(fā)作，楊教授是第19次診治者，經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和觀察記錄后，診斷為由急性焦慮癥、驚恐

11、發(fā)作引起的心血管系統(tǒng)癥狀，應(yīng)用SSRI類的舍曲林進(jìn)行抗焦慮治療10天，焦慮和心血管系統(tǒng)的癥狀都得到了緩解（詳情見(jiàn)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)1999, 9, 23, 第6版）。   分科思維使心血管內(nèi)科醫(yī)師習(xí)慣于從心血管專業(yè)角度分析疾病和處理，而對(duì)于由心理壓力引起的心血管癥狀，一般不包含在鑒別診斷的范疇之內(nèi)，這就是統(tǒng)治醫(yī)學(xué)舞臺(tái)多年的生物醫(yī)學(xué)模式的局限性。根據(jù)對(duì)上海市一家二甲醫(yī)院在內(nèi)科門診連續(xù)就診2年的1561例患者的調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者疾病的本質(zhì)或源頭是由心理壓力引起的識(shí)別能力僅為15.9%，而84.1%的患者均因不同的軀體癥狀就診，而分別被診斷為心血管、消化或神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，以

12、致患者久治不愈，到處求治，盡一切努力找好醫(yī)院、好大夫，要好藥，這類患者常因此被稱為“三好病員”；缺乏心理訓(xùn)練的?？漆t(yī)師常不能解決“三好病員”的困惑，常不認(rèn)識(shí)多種負(fù)性情緒可以引起心血管、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)的多種軀體癥狀；因此在日常工作中實(shí)際上貫徹的是“生物醫(yī)學(xué)模式”，而不是“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”。學(xué)科要發(fā)展必須走創(chuàng)新的道路，創(chuàng)新思維的出現(xiàn)除繼續(xù)深入本專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)以外，必須使本學(xué)科范疇與其他學(xué)科相互交叉，相互滲透，讓不同專業(yè)信息的火花不斷地碰撞，這樣才有利于創(chuàng)新思維的出現(xiàn)，使本學(xué)科的知識(shí)和技術(shù)得到更有效的發(fā)展和提高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)知識(shí)的要求是要博而雜，辭書(shū)說(shuō)：“雜者，糅也”，就是說(shuō)雜既要博

13、覽，又要熔各種知識(shí)于一爐，并為我所用，我們需要培養(yǎng)博學(xué)多才的通才；通才是指既精通一門，又具有多方面知識(shí)的人，只有通才才有可能運(yùn)用多學(xué)科的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)界目前存在的難點(diǎn)進(jìn)行跨學(xué)科的分析和思考，實(shí)行專業(yè)的分化與綜合的同步發(fā)展，這樣才能更有利于提高診斷和防治的質(zhì)量，又可能使學(xué)科的發(fā)展開(kāi)創(chuàng)一條嶄新的途徑。   3否定之否定   辯證法對(duì)于自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)都是最重要的思維形式，辯證法為自然界的普遍聯(lián)系，為從一個(gè)研究領(lǐng)域到另一個(gè)領(lǐng)域提供類比，從而提供正確的方法。以一種屬于IA類的抗心律失常藥物-丙吡胺的應(yīng)用為例，由于該藥物具有抑制竇房結(jié)功能的作用，因此從藥理學(xué)角度確

14、定該藥物不宜用于竇房結(jié)功能減退（病竇）的患者，這是第一次否定；但是我們?cè)趹?yīng)用該藥物的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有多數(shù)患者的心率并不減慢，不少患者還出現(xiàn)心率增快的抗膽堿能效應(yīng)；有一次，1例重度的老年病竇患者，多次出現(xiàn)快慢交替，慢時(shí)竇率40次/min，快時(shí)出現(xiàn)心房撲動(dòng)，一次發(fā)作時(shí)房率為300次/min，呈2:1下傳，室率為150次/min，由于當(dāng)時(shí)所處的環(huán)境不能應(yīng)用臨時(shí)起搏或RFCA，試用靜注小劑量的雙異丙吡胺，患者的心房撲動(dòng)終止，竇率并不減慢；從此例開(kāi)始，多次重復(fù)應(yīng)用結(jié)果相似，得到啟發(fā)需要重新評(píng)價(jià)該藥物對(duì)竇房結(jié)的作用；通過(guò)系列研究后發(fā)現(xiàn)，病竇患者按其嚴(yán)重程度的不同，可分成3種類型，只有重度的第3型患者才是應(yīng)用雙

15、異丙吡胺的禁忌證，因此而得出的結(jié)論是：大多數(shù)輕中度的病竇患者是適宜應(yīng)用雙異丙吡胺的，這是第二次的否定（否定之否定），從肯定否定否定的發(fā)展過(guò)程中，體現(xiàn)了事物的發(fā)展呈周期性螺旋形上升或波浪形前進(jìn)的規(guī)律。            4氣急的辨證分析8，9   心力衰竭（心衰）的發(fā)生意味著心臟的泵功能不全，由于泵出的血量不足，使全身的各種器官和組織呈現(xiàn)供血不足的現(xiàn)象，心衰最有特征的癥狀是呼吸困難（氣急）；在遷延不愈的心衰患者中可以發(fā)現(xiàn)有50左右伴有焦慮或抑郁癥狀，Moser等并發(fā)現(xiàn)心衰的

16、嚴(yán)重程度與焦慮或抑郁的癥狀密切相關(guān)，r=0.59，P0.01；1例65歲的女性冠心病患者，左心衰竭，°房室傳導(dǎo)阻滯，有明顯的氣急、端坐呼吸和緊張恐懼等癥狀，經(jīng)過(guò)安裝心臟起搏器，按抗心衰原則治療，并同時(shí)加用抗焦慮藥物Deanxit 2片/d，1周后癥狀緩解；由于患者自覺(jué)警報(bào)解除，自行停服Deanxit，10天后夜間突發(fā)呼吸困難、心悸、緊張、恐懼、窒息感，伴有大汗淋漓，患者及其家屬認(rèn)為是由于起搏器損壞引起了心衰復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)院檢測(cè)的結(jié)果是起搏器功能正常，按抗心衰的原則治療1天以后氣急仍不能得到緩解；再次檢查發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，存在顯著的緊張、恐懼、換氣過(guò)度，屬于hyperventilation

17、，伴有肌肉發(fā)抖，而并非真性的呼吸困難（dyspnea），雖有明顯的竇過(guò)速，并無(wú)左心衰的其他體征；因此，否定了心衰的診斷，而明確診斷為心臟焦慮障礙（cardiac anxiety disorder），發(fā)生原因?yàn)樽孕型７菇箲]有效的Deanxit，引起癥狀反跳所致；經(jīng)再次應(yīng)用Deanxit治療，一周以后氣急的癥狀再次緩解。Haworth等對(duì)145例以氣急為主訴的冠心病患者隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)真性心衰的患者僅16，而84主訴氣急的伴有顯著的焦慮或抑郁癥狀，夜間陣發(fā)性呼吸困難和驚恐發(fā)作的發(fā)生率高，常伴有心動(dòng)過(guò)速、出汗、收縮壓上升，對(duì)這些患者按心衰治療的效果不佳，而抗焦慮或抗抑郁治療的效果明顯，缺乏心理訓(xùn)練

18、的臨床醫(yī)師常會(huì)誤診為心衰而面臨困惑；因此內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)掌握一些心理學(xué)和辯證法知識(shí)，才能提高識(shí)別和診治能力。   5生命在于運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)性猝死1013   “生命在于運(yùn)動(dòng)”是法國(guó)思想家伏爾泰的一句名言，醫(yī)學(xué)之父希波克拉底講了一句話，傳了2400年，他說(shuō)：“陽(yáng)光、空氣、水和運(yùn)動(dòng)是生命和健康的源泉?！睂?duì)于生命來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)和陽(yáng)光一樣重要，一個(gè)健康的民族必然是熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)的民族；對(duì)于患了心臟病的患者也可以通過(guò)漸進(jìn)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低死亡率，Dixhoorn等報(bào)道AMI患者6個(gè)月后參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的結(jié)果，對(duì)200例患者平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，再次AMI的發(fā)生率在運(yùn)動(dòng)組為6.

19、5，不運(yùn)動(dòng)組為10.5，P0.01；運(yùn)動(dòng)組中心血管事件的死亡率減少了55。Chipkin等報(bào)道心絞痛伴有代謝綜合征的患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)十分重要，筆者發(fā)現(xiàn)冠心病患者每天堅(jiān)持自行車運(yùn)動(dòng)60min，可以有效緩解心絞痛，改善心境，提高生活質(zhì)量，共有101例冠心病心絞痛患者，隨機(jī)分成運(yùn)動(dòng)組與接受PCI支架植入組，結(jié)果在1年后運(yùn)動(dòng)組中有85未發(fā)生心血管事件，而支架組僅為70；運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)耐力提高了20，而支架組未獲提高；運(yùn)動(dòng)組的氧攝入量改善了16，緊張、焦慮和心境不良較支架組減少了50。總之，松弛的漸進(jìn)性康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低AMI后的死亡率1929，尤其是可以減少AMI后第1年的死亡率。運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)心臟的耐力和增加心

20、肌的攝氧能力，增強(qiáng)體質(zhì)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)的過(guò)程是獲得一致公認(rèn)的；但是近年來(lái)對(duì)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤觀察后，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的大運(yùn)動(dòng)量可以加速衰老，促進(jìn)死亡，這是因?yàn)閯×疫\(yùn)動(dòng)增加人體氧的消耗，產(chǎn)生大量的活性氧，這是促進(jìn)人體衰老的重要物質(zhì)；日本的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，讓家蠅和小白鼠在廣闊的空間不停的飛或跑動(dòng)后，它們的壽命比關(guān)在瓶或箱中自由作息的家蠅和小白鼠的壽命短得多。運(yùn)動(dòng)性猝死是指由于非創(chuàng)傷性原因，在訓(xùn)練或比賽時(shí)發(fā)生意外的心臟驟停，屬于在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的SCD。2004和2005年在北京國(guó)際馬拉松賽過(guò)程中，我國(guó)有3名男性運(yùn)動(dòng)員分別發(fā)生了猝死，年齡分別為20歲、26歲與64歲；2006年上海交大一名一年級(jí)學(xué)生（無(wú)心臟

21、?。┰诖蚧@球時(shí)發(fā)生了猝死；運(yùn)動(dòng)性猝死的發(fā)生除了可能存在隱匿性的心臟病變以外，與運(yùn)動(dòng)員的情緒也有密切關(guān)系，Corrado等報(bào)道在100例運(yùn)動(dòng)性猝死者中有40在猝死之前24h內(nèi)有憤怒、沖動(dòng)、恐懼等急性心理應(yīng)激史，對(duì)人體造成傷害的心理行為因素稱為心理應(yīng)激，凡是3級(jí)就成為有害的心理應(yīng)激， 5級(jí)的憤怒，加上訓(xùn)練或比賽時(shí)的緊張和勞累因素，就可能促發(fā)運(yùn)動(dòng)性猝死?？傊?，運(yùn)動(dòng)要保持心情愉快和放松，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間要恰當(dāng)，這樣的運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善體質(zhì)，疾病康復(fù)和提高生活質(zhì)量有益，而過(guò)分劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)，尤其在沖動(dòng)或激怒時(shí)很易發(fā)生運(yùn)動(dòng)意外，這就是運(yùn)動(dòng)的辯證法。    6知識(shí)與方法 &

22、#160; 古今中外，幾乎所有杰出的人才，都具有多方面的豐富知識(shí)，現(xiàn)代社會(huì)的人才類型不應(yīng)是一個(gè)單方面發(fā)展的人，不要把自己關(guān)在某一個(gè)狹窄的專業(yè)之中；在科學(xué)發(fā)展日趨整體化的今天，任何一門學(xué)科想要得到長(zhǎng)足的發(fā)展，都不得不  1楊菊賢，虞俊. 性格是疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素嗎？醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志,2003，24(2): 53-55.2Strike PC, Steptoe A. Behavioral and emotional triggers of acute coronary syndromes. Psychosom Med， 2005，67(2): 179-186.3楊菊賢，卓揚(yáng). 心理行為因素與

23、胸痛的發(fā)作. 中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2007，16(1): 1-3.4Rozanski A, Blumenthal JA, Davidson KW, et al. Psychisocial risk factors in cardiac practice: The emerging field of behavioral cardiology. J Am Coll Cardiol，2005， 45(5): 6317-6351.5楊菊賢，舒良. 通才與整體醫(yī)學(xué)模式的思考. 中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006， 6(4): 65-67.6楊菊賢，趙倩. 心理應(yīng)激引起的心血管疾病. 中華中西醫(yī)雜志,2006, 7(20): 1848-1850.7楊菊賢. 一個(gè)造詣?shì)^高的臨床醫(yī)師要懂點(diǎn)辯證法. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志, 2000, 21(10): 15-16.8Moser DK, Doering LV, Chung ML, et al. Vulnerabilitie