溫血高鉀誘導停搏在心臟瓣膜手術中的應用

1、溫血高鉀誘導停搏在心臟瓣膜手術中的應用         【摘要】  目的 探討心臟瓣膜置換手術體外循環(huán)中應用常溫含血停搏液誘導的心肌保護作用。方法 24例風濕性心臟瓣膜患者隨機分為A組和B組各12例，B組在阻斷冠脈循環(huán)后以單純冷血停搏液誘導心肌停搏，A組以常溫含血停搏液誘導心肌停搏直至心電圖為直線后，再改用冷血停搏液灌注達到心肌保護首次灌注總量。通過對自動復跳率、首次灌注的停搏液量、術后臨時起搏器的安裝及正性肌力藥應用情況等臨床指標觀察比較。結果 A組自動復跳率明顯高于B組； A組術后使用多巴胺患者，明顯

2、低于B組；術后安裝臨時起搏器的例數A組明顯低于B組；術后拔除氣管插管時間A組明顯早于B組；首次灌注停搏液使心臟電機械活動達完全停止時的灌注量A組明顯高于B組。結論 常溫含血停搏液誘導優(yōu)良的心肌保護作用在心臟瓣膜置換手術中值得應用，但應該注意防止高鉀的發(fā)生。 【關鍵詞】  心臟停搏液；心肌保護;體外循環(huán)風濕性心臟瓣膜患者都具有病程長、心臟擴大、心肌肥厚、心功能明顯受損等共同的病理及生理改變特點，特別是以左心室肥厚擴大者，有效的心肌保護十分重要。近年來對溫血誘導停搏灌注方法的研究越來越多，同時越來越多的學者認為在體外循環(huán)中應用常溫含血停搏液誘導后、再使用冷血停搏液較單純的冷血停搏液更具有

3、效的心肌保護作用。本文總結比較了本院2004年1月至2005年4月24例心臟瓣膜置換手術體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)中應用常溫含血停搏液誘導而后冷血停搏與單純的冷血停搏液的心肌保護作用。1  資料與方法1.1  一般資料  24例風濕性心臟瓣膜患者，其中男性8例，女性16例，年齡在1670歲，體重3777kg，ASA級，行二尖瓣瓣膜置換手術16例、主動脈瓣瓣膜置換手術3例、二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜置換手術5例。1.2  麻醉  靜吸復合全身麻醉，術中平均動脈壓維持在6080 mmHg，術后在6590 m

4、mHg；圍手術期全程監(jiān)測末梢動脈血氧飽和度，維持在95 %以上，氣道阻力均低于25 mmHg。1.3  ECC方法  用Sarns7000型人工心肺機及國產希鍵型膜式氧合器行ECC，ECC期間流量2.22.8L/（min·m2），最低鼻咽溫平均30.2，直腸溫平均31.8。1.4  心肌保護  心肌灌注均用北京普惠公司停搏液灌注裝置。K+濃度2324mmol/L，停搏液誘導灌注總量1520 ml/kg，并根據停搏效果增加或減少。維持量810 ml/kg，30 min 復灌1次。將24例患者隨機分為A組和B組各 12例，B組在阻斷冠脈循環(huán)后以單純

5、冷血停搏液（68）直接行心肌保護， A組以常溫含血停搏液（3537）誘導心肌停搏直至心電圖為直線后，再改用冷血停搏液灌注達到心肌保護首次灌注總量。1.5  臨床指標觀察  溫度；冠脈循環(huán)阻斷時間；ECC時間；自動復跳例數及自動復跳率；安裝臨時起搏器例數；圍術期正性肌力藥應用情況；首次灌注停搏液使心臟電機械活動達完全停止即心電圖呈直線時的灌注量。1.6  統(tǒng)計分析  所得之數據經統(tǒng)計學處理，用±s表示。組間分析用t檢驗，以P0.05為具有顯著性差異。   2  結果2.1   A、B兩組患者均無死

6、亡，兩組患者在體重、年齡、心胸比例及左室射血分數等均無顯著性差異。2.2   兩組患者在轉中最低鼻咽溫度、冠脈循環(huán)阻斷時間、ECC時間均無顯著性差異。         2.3   A組自動復跳率（92%）明顯高于B組（42%）； A組術后使用多巴胺患者，明顯低于B組（42%）；術后安裝臨時起搏器的例數A組（8%）明顯低于B組（42%）；首次灌注停搏液使心臟電機械活動達完全停止時的灌注量A組明顯高于B組，見表1。表1  兩組臨床觀察比較（略）注：組間相比較，*P0.0

7、5，* P0.013  討論   在心臟瓣膜置換手術中，通常采用心臟停搏下手術，此類患者心功能多較差，因此越來越多的學者關注不同的心肌停搏液灌注方法所達到的心肌保護效果。與傳統(tǒng)的晶體停搏液相比，含血停搏液具有明顯優(yōu)勢1，它可向缺血心肌提供能量代謝所需的底物和氧，具有明顯的心肌保護效果2。近年來，對含血停搏液就其溫度變化所引起不同的心肌保護效果的研究日漸增多。有認為含血停搏液的生理生化特征隨溫度下降受到不同程度的抑制，從而對其心肌保護作用的發(fā)揮產生一定影響3。   在研究冷血停搏液的副作用時，有人提出用冷血停搏液誘導停搏時，低溫血液不但不能向心肌

8、供氧，反而使冠脈微血管攣縮、毛細血管關閉，紅細胞變形性下降而阻塞微血管，使遠端心肌缺血缺氧性停搏，而高鉀所致化學性電機械活動停止的作用無法發(fā)揮，使心肌缺血和再灌注損傷更為嚴重4。而在心臟手術中，連續(xù)低流量向心肌灌注常溫含血停搏液可避免降溫和復溫過程中的損害5。但連續(xù)灌注含血停搏液會嚴重影響術野清晰，且增加心肌的代謝和氧耗，從而增加其缺血缺氧程度。   本研究中，由于采取常溫含血停搏液誘導停搏，可防止冠狀動脈痙攣，充分保障心肌組織的灌注，使心肌細胞內充分合成高能磷酸鹽用以儲備。同時間斷冷血停搏液灌注又降低了心肌氧耗及能量代謝，從而心肌高能磷酸鹽的儲備超過心臟復跳后的消耗，明顯

9、地提高了心臟的自動復跳率。   研究結果可以看到，因為常溫含血停搏液誘導停搏充分的心肌組織灌注與心肌能量的保存，極大地減少了心肌的缺血性損害和再灌注損傷。心臟復蘇后，使得心臟恢復到能承擔生理負荷的程度，多巴胺的應用及術后臨時起搏器的安裝率得以明顯降低。   綜上所述，可以得出常溫含血停搏液誘導的心肌保護作用明顯優(yōu)于冷血停搏液誘導的結論，在心臟瓣膜置換手術中值得應用。   從研究結果觀察到常溫含血停搏液誘導使心電機械活動完全停止所需停搏液明顯高于冷血停搏液誘導，因此應該注意防止高鉀的發(fā)生。【參考文獻】  1 Barner HB.Blood cardioplegia: a review and comprision with crystalloid cardioplegiaJ.Ann Thorac Surg,1991,52(6):1354-1367.2 龍村，岳紅文，郎亞軍，等晶體停跳液和含血停跳液的臨床應用研究J中國循環(huán)雜志，1996，11: 221-225.3 李欣，高尚志，涂仲凡，等不同溫度下含血停跳液對未成熟心肌保護作用的實驗研究J中華胸心血管外科雜志，2000，1:38-39.4 Mauney MC,Kron IL.The physiologic basis of warm card