病歷封存制度

1、病歷封存制度根據(jù)我國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！碧刂朴啽局贫?。 一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者本人及其代理人，請(qǐng)首先到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知醫(yī)務(wù)科工作人員（節(jié)假日請(qǐng)通知院總值班）到現(xiàn)場(chǎng)，接受封存病歷申請(qǐng)。二、在院病歷由科室提供，出院病歷由病案室提供。復(fù)印地點(diǎn)：病案室。三、病案室負(fù)責(zé)審核封存病歷申請(qǐng)人提供的合法證件。（按照我院病歷復(fù)印管理規(guī)定執(zhí)行）四、患者本人及其代理人、醫(yī)務(wù)科工作人員、病案室工作人員三方在場(chǎng)

2、，開始病歷封存程序。五、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第九條規(guī)定：“因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！边@時(shí)的補(bǔ)記是符合病歷書寫基本規(guī)范的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。對(duì)于一些醫(yī)生搶救急危患者時(shí)沒來(lái)得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭(zhēng)議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再提供給病案室封存。六、封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。七、封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。八、封存的病歷應(yīng)當(dāng)在

3、信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。同時(shí)做好封存筆錄。九、封存的病歷由病案室統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)。任何一方不得私自開啟，封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20年。十、對(duì)于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公證機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過(guò)公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過(guò)、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場(chǎng)的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。病案室人員要對(duì)封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是

4、計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。附件一：封條格式無(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院封存內(nèi)容：封存日期：簽?。簾o(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院封存內(nèi)容：封存日期：簽?。簾o(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院封存內(nèi)容：封存日期：簽印：附件二：病歷封存筆錄封存病歷名稱：無(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院 （患者姓名）的住院病歷（住院號(hào) ）。封存時(shí)間： 封存地點(diǎn)：無(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院： 封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）醫(yī)方： 患方： 見證人： 封存期限： 封存過(guò)程：一、病歷已經(jīng)歸檔，醫(yī)方代表 從病案取出（或者打印出）患者 的住院病歷（住院號(hào) ），該病歷交由患方代表 查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，共 頁(yè)，頁(yè)碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、

5、偽造現(xiàn)象。 二、客觀病歷患方已經(jīng)復(fù)印；（未復(fù)印請(qǐng)注明： ）三、醫(yī)方代表 取出事先準(zhǔn)備好的10號(hào)大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口，雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方 和患方 先后在信封口接縫處簽字按手?。凰?、封存好的裝有病歷的信封交由無(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院保管，保管于無(wú)錫國(guó)濟(jì)康復(fù)醫(yī)院的病案室。 五、封存約定事項(xiàng)：1、 在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨(dú)啟封病歷，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)病歷失真的責(zé)任。2、 雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷。3、 預(yù)期患方不到場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場(chǎng)，視為患方自動(dòng)放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方可以在公證機(jī)構(gòu)公證下單獨(dú)啟封病歷。6、 特別說(shuō)明：

6、有此情況請(qǐng)?zhí)顚憽笆恰保?）特別說(shuō)明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者搶救結(jié)束的時(shí)刻，搶救病人的醫(yī)師還來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄，但是患方堅(jiān)決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級(jí)醫(yī)師還沒有審批。本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。醫(yī)方代表簽字（簽?。?患方代表簽字（簽?。?見證人簽字（簽?。?年 月 日附件三:病歷啟封筆錄啟封病歷名稱： 患者姓名： 啟封時(shí)間： 年 月 日 啟封地點(diǎn)： 啟封參加人： 醫(yī)方： 患方： 聯(lián)系電話： ；與患者的關(guān)系： 見證人： 啟封過(guò)程：一、醫(yī)方代表 從病案室取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表（如果患方不到場(chǎng)，交由見證人）查驗(yàn)，參加啟

7、封人員確認(rèn)：封存信封完好無(wú)損，信封接縫處簽名完整無(wú)損，無(wú)移位、錯(cuò)位，簽名、蓋章均為封存時(shí)醫(yī)患雙方所留。 二、醫(yī)方代表 用剪刀（或直接手撕）剪開該檔案袋，取出病歷并查驗(yàn)。之后交由患方代表 查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象；與封存時(shí)的病歷完全一致，系封存件。啟封記錄一式一份，由醫(yī)方保留。醫(yī)方代表簽字（簽印）： 患方代表簽字（簽?。?見證人簽字（簽?。?年 月 日附件四:病歷封存流程 一、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請(qǐng)。 二、科室向醫(yī)務(wù)科（夜間向總值班）報(bào)告。 三、醫(yī)務(wù)科或總值班室與患者或親屬共同

8、在場(chǎng)的情況下封存患者病歷的主觀部分的復(fù)印件。 四、主觀病歷為：死亡病歷討論錄、疑難病例討論錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。 五、封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，夜間及節(jié)假日由總值班室保管，次日或節(jié)假日后移交病案室。 六、如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。備齊病歷資料完整與醫(yī)務(wù)科或總值班聯(lián)系及時(shí)準(zhǔn)確記錄保管好病歷患者及家屬要求封存病歷緊急封存病歷應(yīng)急預(yù)案及處理流程 一、病人家屬提出申請(qǐng)后，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)向科主任匯報(bào)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。遇節(jié)假日或晚夜間，直接通知院總值班。 二、封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單完整性；護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)；病人死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等記錄與醫(yī)療一致。 三、特殊情況時(shí)需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室。醫(yī)務(wù)人員不可直接將病歷交病人家屬。 四、在各種證件齊全情況下，醫(yī)務(wù)科工作人員、病人家屬雙方在場(chǎng)封存病歷。病歷封存后交病案室保管。 處理流程發(fā)生封存病歷病人家屬提出申請(qǐng) 正常工作時(shí)間節(jié)假日或夜晚間 匯報(bào)院總值班，逐級(jí)匯報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科、院部匯報(bào)科主任，逐級(jí)匯