兒童咳嗽的診治進(jìn)展VIP

1、兒童咳嗽的診治進(jìn)展兒童咳嗽的診治進(jìn)展 要點提示要點提示n概述概述 兒童咳嗽診治研究大事記兒童咳嗽診治研究大事記n咳嗽與咳嗽反射咳嗽與咳嗽反射n慢性咳嗽概念和常見病因慢性咳嗽概念和常見病因鼻后滴流征鼻后滴流征哮喘及喘息相關(guān)性疾病哮喘及喘息相關(guān)性疾病 CVA、EB、AC胃食管反流（胃食管反流（GER）和）和 GERD非典型微生物感染與慢性咳嗽非典型微生物感染與慢性咳嗽n急性咳嗽的恰當(dāng)治療急性咳嗽的恰當(dāng)治療n慢性咳嗽診斷思路及其治療慢性咳嗽診斷思路及其治療概概 述述-兒童咳嗽診治研究兒童咳嗽診治研究咳嗽診治研究的大事記咳嗽診治研究的大事記n1977 發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述A

2、rch Intern Med 1977; 137: 1186-1191引入系統(tǒng)診斷程序的概念引入系統(tǒng)診斷程序的概念神經(jīng)解剖學(xué)診斷程序神經(jīng)解剖學(xué)診斷程序強(qiáng)調(diào)肺外病因的重要性強(qiáng)調(diào)肺外病因的重要性咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記咳嗽診治研究的大事記n1998以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)咳嗽診治指南首次出臺以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)咳嗽診治指南首次出臺CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S出臺主因是臨床醫(yī)學(xué)界對咳嗽越來越重視出臺主因是臨床醫(yī)學(xué)界對咳嗽越來越重視咳嗽是美國患者就診的首位原因咳嗽是美國患者就診的首位原因美國每年治療咳嗽的總費用逾美國每年治療咳

3、嗽的總費用逾10億美元億美元該指南制定委員會成員有澳大利亞該指南制定委員會成員有澳大利亞, 加拿大加拿大, 英國英國, 美國美國美國胸科醫(yī)師學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP),美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(ACP),美國胸科學(xué)會美國胸科學(xué)會(ATS), 加拿大胸科學(xué)會加拿大胸科學(xué)會(CTS)指南肯定了系統(tǒng)診斷程序及肺外病因重要性指南肯定了系統(tǒng)診斷程序及肺外病因重要性咳嗽診治研究的大事記咳嗽診治研究的大事記n2005年年11月第月第10屆屆APSR年會年會中國第一部咳嗽診治指南正式公布中國第一部咳嗽診治指南正式公布規(guī)范咳嗽診斷和治療，推動其基礎(chǔ)和臨床研究規(guī)范咳嗽診斷和治療，推動其基礎(chǔ)和臨床研究

4、提出咳嗽病因和分類、慢性咳嗽的診斷流程提出咳嗽病因和分類、慢性咳嗽的診斷流程中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44.2005;28(11):738-44n2006年年咳嗽診治實用指南修訂版將于咳嗽診治實用指南修訂版將于2006年年1月月CHEST 發(fā)表發(fā)表1998年以來咳嗽研究已經(jīng)取得進(jìn)展年以來咳嗽研究已經(jīng)取得進(jìn)展一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義咳嗽咳嗽-兒科門診最常見的癥狀兒科門診最常見的癥狀n咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一1 1n以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢

5、性咳嗽以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽 往往成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點往往成為家長和醫(yī)生關(guān)注的焦點1 1n中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%6.4%2 21. 陸權(quán)陸權(quán). 中國實用兒科雜志中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.重視兒科慢性咳嗽的診治重視兒科慢性咳嗽的診治n背景背景兒科醫(yī)師清楚地認(rèn)識到：從成人獲得資料數(shù)兒科醫(yī)師清楚地認(rèn)識到：從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法是不妥甚至可能是據(jù)推演至兒童身上的做法是不妥甚至可能是有害

6、的有害的在咳嗽方面，兒童與成人之間有類似之處，在咳嗽方面，兒童與成人之間有類似之處，但也存在明顯的臨床和生理上的差異但也存在明顯的臨床和生理上的差異兒科研究相對薄弱，刻意拘泥于源自兒科數(shù)兒科研究相對薄弱，刻意拘泥于源自兒科數(shù)據(jù)對兒童治療也可能并無好處據(jù)對兒童治療也可能并無好處一般醫(yī)生對慢性咳嗽正確診斷率和治療成功一般醫(yī)生對慢性咳嗽正確診斷率和治療成功率低于呼吸專科醫(yī)生率低于呼吸?？漆t(yī)生咳嗽和咳嗽反射咳嗽和咳嗽反射咳咳 嗽嗽 反反 射射n咳嗽感受器咳嗽感受器 分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜n傳入神經(jīng)傳入神經(jīng) 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)n咳嗽中樞咳嗽中樞

7、 延髓孤束核附近，呈彌散性分布延髓孤束核附近，呈彌散性分布n傳出神經(jīng)傳出神經(jīng) 脊神經(jīng)：第脊神經(jīng)：第3 35 5頸神經(jīng)（膈神經(jīng)）、胸頸神經(jīng)（膈神經(jīng)）、胸神經(jīng)（肋間神經(jīng)）、迷走神經(jīng)（氣道）、喉返神經(jīng)神經(jīng)（肋間神經(jīng)）、迷走神經(jīng)（氣道）、喉返神經(jīng)（喉、聲門）（喉、聲門）n效應(yīng)器官效應(yīng)器官 氣道平滑肌、呼氣肌、膈肌氣道平滑肌、呼氣肌、膈肌咳咳 嗽嗽 感感 受受 器器n快速適應(yīng)刺激感受器快速適應(yīng)刺激感受器機(jī)械感受器機(jī)械感受器 分布于咽喉部、氣管后壁、隆突、分布于咽喉部、氣管后壁、隆突、支氣管分叉處，小支氣管以下無感受器神經(jīng)末梢支氣管分叉處，小支氣管以下無感受器神經(jīng)末梢化學(xué)感受器化學(xué)感受器 對有害氣體、煙霧

8、敏感，分布于咽對有害氣體、煙霧敏感，分布于咽和支氣管，而氣管內(nèi)則無和支氣管，而氣管內(nèi)則無n持續(xù)刺激狀態(tài)下，機(jī)械和化學(xué)感受器敏感性均降低，持續(xù)刺激狀態(tài)下，機(jī)械和化學(xué)感受器敏感性均降低，尤以機(jī)械感受器適應(yīng)更快，例如不作麻醉的氣管內(nèi)尤以機(jī)械感受器適應(yīng)更快，例如不作麻醉的氣管內(nèi)插管、兒童對氣道異物的耐受等插管、兒童對氣道異物的耐受等n耳蝸、副鼻竇、橫膈胸膜、胃的機(jī)械刺激也能引起耳蝸、副鼻竇、橫膈胸膜、胃的機(jī)械刺激也能引起咳嗽咳嗽有效咳嗽的性質(zhì)有效咳嗽的性質(zhì)n始于深吸氣始于深吸氣 隨之呼氣，呼氣之初聲門關(guān)閉隨之呼氣，呼氣之初聲門關(guān)閉0.20.2秒、膈肌松弛（并非必需）秒、膈肌松弛（并非必需） 呼氣肌收縮

9、，呼氣肌收縮，聲門開放聲門開放n這一系列復(fù)雜而高度協(xié)調(diào)的動作，提高了胸內(nèi)這一系列復(fù)雜而高度協(xié)調(diào)的動作，提高了胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓壓和肺內(nèi)壓n聲門突然開放瞬間，肺泡壓可增至聲門突然開放瞬間，肺泡壓可增至100100300mmHg300mmHg，和上部氣管壓間產(chǎn)生很大壓差和高速，和上部氣管壓間產(chǎn)生很大壓差和高速氣流氣流有效咳嗽的性質(zhì)有效咳嗽的性質(zhì)n胸內(nèi)壓可達(dá)胸內(nèi)壓可達(dá)40mmHg40mmHg，使胸內(nèi)氣管的非軟骨部，使胸內(nèi)氣管的非軟骨部分內(nèi)翻，氣流通過狹窄氣道（為原始橫截面分內(nèi)翻，氣流通過狹窄氣道（為原始橫截面16%16%），氣流向外沖出，速度可達(dá)），氣流向外沖出，速度可達(dá)500500英里英里/ /小小時

10、（時（2500cm/s2500cm/s），相當(dāng)于音速），相當(dāng)于音速8585，足可將氣，足可將氣管內(nèi)異物管內(nèi)異物/ /粘液排出粘液排出n產(chǎn)生胸內(nèi)能量產(chǎn)生胸內(nèi)能量 1 125 25 焦耳焦耳咳嗽的有利影響咳嗽的有利影響n防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道n清除已進(jìn)入氣道的異物清除已進(jìn)入氣道的異物n清除過多的分泌物（排痰功能）清除過多的分泌物（排痰功能）n在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等咳嗽的有害影響咳嗽的有害影響n胸內(nèi)壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環(huán)胸內(nèi)壓升高

11、，造成回心靜脈血明顯減少，體循環(huán)靜脈壓驟增，有可能造成心律失常靜脈壓驟增，有可能造成心律失常n胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，產(chǎn)胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，產(chǎn)生暫時性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳生暫時性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛嗽暈厥、頭痛n面頸部小靜脈出血面頸部小靜脈出血n胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁氣胸、尿失禁n肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動慢性咳嗽定義和常見病因慢性咳嗽定義和常見病因急性呼吸道感染急性呼吸道感染-咳嗽咳嗽-慢性咳嗽慢性咳嗽nMunyard

12、等指出健康兒童等指出健康兒童1日中平均可有日中平均可有10次次左右咳嗽發(fā)作，在呼吸道感染期內(nèi)則可以增加左右咳嗽發(fā)作，在呼吸道感染期內(nèi)則可以增加nShann 計算計算1個健康兒每年可發(fā)生個健康兒每年可發(fā)生58次呼吸次呼吸道感染，每次歷時道感染，每次歷時79日，那么每年引起額外日，那么每年引起額外咳嗽天數(shù)就是咳嗽天數(shù)就是50天左右天左右nChang等指出這種等指出這種氣道高反應(yīng)性是一過性的氣道高反應(yīng)性是一過性的，與哮喘的本質(zhì)不同。對這些患兒及時的對癥治療與哮喘的本質(zhì)不同。對這些患兒及時的對癥治療可以縮短咳嗽病程而不發(fā)展到可以縮短咳嗽病程而不發(fā)展到“慢性慢性” Munyard P, Bush A.

13、How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531-534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough- receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-193

14、9.慢性咳嗽慢性咳嗽-定義尚不完全統(tǒng)一定義尚不完全統(tǒng)一nCurley等認(rèn)為慢性咳嗽是指咳嗽癥狀至少持續(xù)等認(rèn)為慢性咳嗽是指咳嗽癥狀至少持續(xù)3周，咳嗽是唯一的癥狀，不伴咳血、無慢性呼吸周，咳嗽是唯一的癥狀，不伴咳血、無慢性呼吸道疾病者。這一定義實質(zhì)上排除了許多有明確器道疾病者。這一定義實質(zhì)上排除了許多有明確器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病所致的慢性咳嗽質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病所致的慢性咳嗽n2004年歐洲呼吸病學(xué)會年歐洲呼吸病學(xué)會Morice以及成員對慢性以及成員對慢性咳嗽定義為咳嗽持續(xù)超過咳嗽定義為咳嗽持續(xù)超過8周周nMc Garvey針對上呼吸道感染后部分患者咳嗽癥針對上呼吸道感染后部分患者咳嗽癥狀可以持續(xù)相當(dāng)長時

15、間的事實，也認(rèn)為慢性咳嗽狀可以持續(xù)相當(dāng)長時間的事實，也認(rèn)為慢性咳嗽應(yīng)該界定為超過應(yīng)該界定為超過8周，而周，而38周作為一個重疊期周作為一個重疊期（overlap period）Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311.Morice AH and committee members. Eur Repir J,2004,24:481-492.Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-346慢性咳嗽慢性咳嗽-定義尚不完全統(tǒng)一定義尚不完全統(tǒng)一nThomson等認(rèn)為慢性咳嗽的時限為等認(rèn)為慢性咳嗽的時限為4周以上周以上

16、1nChang等認(rèn)為等認(rèn)為12個月內(nèi)發(fā)作兩次以上，每次持個月內(nèi)發(fā)作兩次以上，每次持續(xù)續(xù)2周以上周以上2nMarguet將其定義為連續(xù)觀察的幾個月中，每次將其定義為連續(xù)觀察的幾個月中，每次咳嗽均持續(xù)至少咳嗽均持續(xù)至少1周周3nBremont則將其定義為咳嗽持續(xù)至少則將其定義為咳嗽持續(xù)至少3周周41.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81.2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6.3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8.

17、4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.2006年即將發(fā)表的美國慢性咳嗽指南：年即將發(fā)表的美國慢性咳嗽指南： 兒童慢性咳嗽持續(xù)兒童慢性咳嗽持續(xù)4周周慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因n鼻后滴流綜合征（鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome, PNDS）占慢性咳嗽）占慢性咳嗽 兒童兒童23，成人成人41，老年人，老年人48n哮喘分別占哮喘分別占32、24、18n胃食道返流則占胃食道返流則占15、21、20慢性咳嗽與喘息相關(guān)性疾病慢性咳嗽與喘息相關(guān)性疾病n喘息相關(guān)性疾病是指喘息相關(guān)性疾病是指有或無有或無喘息癥狀的一喘息癥狀的一大類疾

18、病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽變大類疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽變異性哮喘、有喘息癥狀的支氣管炎和細(xì)支異性哮喘、有喘息癥狀的支氣管炎和細(xì)支氣管炎、過敏性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性支氣管氣管炎、過敏性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等炎等 哮喘定義哮喘定義 n 哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患n 由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與（尤其是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與（尤其是 嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞中淋巴細(xì)胞中 性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）n 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā) 作的作的喘息、氣促、胸

19、悶、咳嗽喘息、氣促、胸悶、咳嗽n 具廣泛的、多變的可逆性氣流受阻具廣泛的、多變的可逆性氣流受阻咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 cough variant asthma,CVAn我國兒童支氣管哮喘防治常規(guī)中我國兒童支氣管哮喘防治常規(guī)中CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽持續(xù)咳嗽持續(xù)1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)月，常在夜間和（或）清晨發(fā) 作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加 重，痰少，臨床無感染征象或經(jīng)較長時間重，痰少，臨床無感染征象或經(jīng)較長時間 抗生素治療無效抗生素治療無效 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解 （基本診斷條件）（

20、基本診斷條件） 有個人或家族過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)有個人或家族過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng) 原檢測陽性可作為輔助診斷原檢測陽性可作為輔助診斷 排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會編輯委員會. 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）. 中華兒科雜志中華兒科雜志,2004,42:100-106.過敏性咳嗽過敏性咳嗽 Atopic cough, ACn與與CVA類似，但并非完全為同一種概念類似，但并非完全為同一種概念n過敏性咳嗽系患兒咳嗽感受器敏

21、感性升高，過敏性咳嗽系患兒咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗往往陰性但無氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗往往陰性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 Eosinophilic bronchitis，EBn表現(xiàn)為慢性咳嗽和表現(xiàn)為慢性咳嗽和痰中嗜酸細(xì)胞增多痰中嗜酸細(xì)胞增多（3），），對吸入糖皮質(zhì)激素有良好的反應(yīng)，常誤診為對吸入糖皮質(zhì)激素有良好的反應(yīng)，常誤診為CVAnEB患兒并患兒并無可逆性氣流受阻無可逆性氣流受阻或氣道對乙酰甲膽堿的或氣道對乙酰甲膽堿的高反應(yīng)性，故支氣管激發(fā)試驗陰性高反應(yīng)性，故支氣管激發(fā)試驗陰性n無論無論EB或或CVA，兩者對糖皮質(zhì)激素治療均有效，兩者對糖皮質(zhì)激素治療均有效

22、nEB約占慢性咳嗽的約占慢性咳嗽的13，而，而Gibson 在一項基于社在一項基于社區(qū)的使用誘導(dǎo)痰液方法的研究中統(tǒng)計區(qū)的使用誘導(dǎo)痰液方法的研究中統(tǒng)計EB約占慢性孤約占慢性孤立性咳嗽的立性咳嗽的20 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981鼻后滴流綜合征（鼻后滴流綜合征（PNDS）n主

23、要與五官科相關(guān)的疾病主要與五官科相關(guān)的疾病慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎香港香港6-7歲和歲和13-14歲兒童發(fā)病率分別歲兒童發(fā)病率分別 為為33%和和52%腺樣體炎腺樣體炎PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.盛錦云盛錦云,鼻后滴注綜合征鼻后滴注綜合征,中國實用兒科雜志中國實用兒科雜志,2004,19(12):705-707.PNDS的發(fā)病機(jī)理的發(fā)病機(jī)理鼻部鼻部炎癥炎癥刺激咳嗽感刺激咳嗽感受器受器鼻粘膜纖毛鼻粘膜纖毛功能受損功能受損反射性支氣反射性支氣管收縮管收縮分泌物增

24、分泌物增多，倒流多，倒流神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽和神經(jīng)肽增加咳嗽反增加咳嗽反射敏感性射敏感性1.Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.2.馬洪明馬洪明. 國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊.2001;21(2):85-8.3.Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.胃食管反流（胃食管反流（GER） 胃食管反流?。ㄎ甘彻芊戳鞑。℅ERD）nGER在嬰兒中是非常正常的情況在嬰兒中是非常正常的情況健康嬰兒健康嬰兒GER發(fā)生率大約為發(fā)生率大約為40-65%出生后出生后1-4個月為個月為GER發(fā)生高

25、峰期發(fā)生高峰期12個月時緩解個月時緩解n在在GER引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流?。膊?，即胃食管反流?。℅ERD）nGERD引起兒童咳嗽的發(fā)病率為引起兒童咳嗽的發(fā)病率為15%nGRED將影響兒童生長發(fā)育將影響兒童生長發(fā)育PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.GERD-慢性咳嗽慢性咳嗽n返流和返流病返流和返流病返流是正常的胃腸道活動返流是正常的胃腸道活動返流病（返流?。℅ERD）是返流引起癥狀和并發(fā)癥）是返流引起癥狀和并發(fā)癥

26、（燒心、胸骨后不適、胸痛、（燒心、胸骨后不適、胸痛、咳嗽咳嗽、喘嗚等）、喘嗚等）n遠(yuǎn)端食道遠(yuǎn)端食道-氣管支氣管反射氣管支氣管反射 食道下端酸濃度起了主要作用食道下端酸濃度起了主要作用 n近端食道返流的微量吸入近端食道返流的微量吸入 并不主要并不主要精神性咳嗽精神性咳嗽-慢性咳嗽慢性咳嗽n特點特點 睡眠時不咳，咳聲粗躁刺耳，被請求睡眠時不咳，咳聲粗躁刺耳，被請求時可再現(xiàn)咳嗽能力，止咳藥無效，學(xué)齡兒為多時可再現(xiàn)咳嗽能力，止咳藥無效，學(xué)齡兒為多見，常發(fā)生在上呼吸道感染后見，常發(fā)生在上呼吸道感染后n治療治療 心里暗示治療；心里暗示治療；“增援方案增援方案”（reinforced suggestion）

27、以弱化胸部肌肉活）以弱化胸部肌肉活動，指導(dǎo)停止咳嗽，使患兒確信咳嗽可以治愈動，指導(dǎo)停止咳嗽，使患兒確信咳嗽可以治愈支氣管擴(kuò)張與慢性咳嗽支氣管擴(kuò)張與慢性咳嗽百日咳百日咳 反復(fù)誤吸反復(fù)誤吸囊性纖維化囊性纖維化 吸入有害化學(xué)氣體等吸入有害化學(xué)氣體等PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 肺結(jié)核肺結(jié)核 纖毛不動綜合征纖毛不動綜合征 異物吸入異物吸入非典型微生物感染非典型微生物感染 -慢性咳嗽、哮喘慢性咳嗽、哮喘 20世紀(jì)世紀(jì)90年代已有作者認(rèn)為反復(fù)或長期年代已有作者認(rèn)為反復(fù)或長期CP感染與喘

28、嗚、哮喘性支氣管炎、哮喘間有關(guān)感染與喘嗚、哮喘性支氣管炎、哮喘間有關(guān)聯(lián)，有些患兒則表現(xiàn)持續(xù)性咳嗽聯(lián)，有些患兒則表現(xiàn)持續(xù)性咳嗽 Emre （Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727- 732） Hagiwara（Pediatr Infect Dis J,1999,18:271-275） Hallander（Scand J Infect Dis,1999,31:281-286） MP、CP感染患兒感染患兒 -有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發(fā)生率有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發(fā)生率n亞洲亞洲CAP病原學(xué)調(diào)查資料中顯示病原學(xué)調(diào)查資料中顯示 兒童喘息發(fā)生率兒童喘息發(fā)生率23.9

29、，遠(yuǎn)高于成人（，遠(yuǎn)高于成人（13.6） 我院我院0204年間年間CP感染調(diào)查中，咳嗽為首要癥狀，感染調(diào)查中，咳嗽為首要癥狀， 喘息發(fā)生率喘息發(fā)生率28.7，05歲組更高達(dá)歲組更高達(dá)32.6 n非典型微生物感染會誘發(fā)哮喘？而哮喘又成為慢非典型微生物感染會誘發(fā)哮喘？而哮喘又成為慢性咳嗽的病因性咳嗽的病因 nBlasi MP和和CP感染可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，感染可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，使氣道感染性炎癥與氣道過敏性炎癥相互作用，使氣道感染性炎癥與氣道過敏性炎癥相互作用，從而使哮喘癥狀加重從而使哮喘癥狀加重 n哮喘患兒哮喘患兒 要注意合并非典型微生物感染可能性要注意合并非典型微生物感染可能性，針對病原的治

30、療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止針對病原的治療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止 慢性咳嗽的診斷思路慢性咳嗽的診斷思路慢性咳嗽慢性咳嗽解剖學(xué)解剖學(xué)診斷診斷程序程序 Richard Irwin（1981年）根據(jù)咳嗽反射解剖年）根據(jù)咳嗽反射解剖機(jī)制，列出診斷程序。機(jī)制，列出診斷程序。1990年又作了修正年又作了修正n病史、體檢、胸部病史、體檢、胸部X X線片（咳嗽線片（咳嗽8 8周，必須攝片）周，必須攝片）n肺功能肺功能 通氣功能、肺容量、彌散功能通氣功能、肺容量、彌散功能n支氣管激發(fā)試驗、過敏原、支氣管激發(fā)試驗、過敏原、LgELgE測定測定n日夜峰流速監(jiān)測日夜峰流速監(jiān)測 Irwin RS, Corrao W

31、M, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417.慢性咳嗽慢性咳嗽解剖學(xué)解剖學(xué)診斷診斷程序程序 -Richard Irwinn耳鼻喉科和咽喉鏡檢查耳鼻喉科和咽喉鏡檢查n鼻竇鼻竇X X線攝片線攝片/CT/CT檢查檢查n食道鋇餐和食道鋇餐和2424小時食道下端小時食道下端PHPH值監(jiān)測值監(jiān)測n纖

32、支鏡、痰細(xì)胞學(xué)和心臟檢查纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)和心臟檢查兒童慢性咳嗽診兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡）斷流程（新加坡）Mantoux測試測試EMGL胸部胸部CT支氣管鏡支氣管鏡PTB淋巴肉瘤腫淋巴肉瘤腫纖毛功能纖毛功能免疫球蛋白檢查免疫球蛋白檢查24小時小時PH檢查檢查汗液檢查汗液檢查慢性咳嗽慢性咳嗽-體檢正常體檢正常-無吸煙環(huán)境暴露史無吸煙環(huán)境暴露史-皮膚劃痕試驗陰性皮膚劃痕試驗陰性過敏性鼻竇炎過敏性鼻竇炎 典型典型-鼻部類固醇鼻部類固醇-高滲鹽水灌鼻高滲鹽水灌鼻-抗生素抗生素胸片胸片肺實質(zhì)肺實質(zhì)/ /肺萎陷肺萎陷氣體陷閉氣體陷閉支氣管鏡支氣管鏡異物吸入異物吸入正常正常鼻部癥狀鼻部癥狀肺功能肺功能（

33、氣道反應(yīng)性試驗）（氣道反應(yīng)性試驗）鼻竇平片鼻竇平片/CT/CT淋巴結(jié)腫淋巴結(jié)腫鼻誘發(fā)試驗鼻誘發(fā)試驗4%4%噬酸性粒細(xì)胞噬酸性粒細(xì)胞過敏性鼻炎過敏性鼻炎過敏證據(jù)過敏證據(jù)+非過敏性非過敏性非嗜酸粒細(xì)非嗜酸粒細(xì)胞性碧炎胞性碧炎吸入溴化物吸入溴化物+PNS診斷百日咳診斷百日咳NPA診斷衣原體肺炎診斷衣原體肺炎支原體滴度支原體滴度CBC/CRP+確診確診胸部胸部CT+支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張+哮喘哮喘支氣管鏡支氣管鏡+異物異物24小時食管小時食管PH檢測檢測+GERDVFSS/FEES+改善喂養(yǎng)方式改善喂養(yǎng)方式吸入皮質(zhì)類固醇吸入皮質(zhì)類固醇/ /尼多酸鈉尼多酸鈉有效有效無效無效哮喘哮喘請教專家請教專家+VFS

34、S：透視吞咽檢查：透視吞咽檢查FEES：內(nèi)窺鏡吞咽檢查：內(nèi)窺鏡吞咽檢查EMGL：清早胃灌洗物檢查：清早胃灌洗物檢查PNS：鼻拭子檢查：鼻拭子檢查NPA：鼻咽液檢查：鼻咽液檢查CBC：全血檢查：全血檢查CRP：C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.兒童慢性咳嗽診斷程序探討兒童慢性咳嗽診斷程序探討n小兒慢性咳嗽的感染因素突出小兒慢性咳嗽的感染因素突出n經(jīng)驗性治療前應(yīng)首先區(qū)分經(jīng)驗性治療前應(yīng)首先區(qū)分感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因n病史和查體有幫助病史和查體有幫

35、助胸部胸部X線正側(cè)位攝片應(yīng)列為常規(guī)線正側(cè)位攝片應(yīng)列為常規(guī)結(jié)合胸透排除氣管支氣管異物結(jié)合胸透排除氣管支氣管異物陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，2004，19（12）：）：708-710.兒童慢性咳嗽診斷程序探討兒童慢性咳嗽診斷程序探討嬰兒期嬰兒期幼兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡前期學(xué)齡期學(xué)齡期呼吸道感染呼吸道感染普通感冒普通感冒PNDS感染感染被動吸煙被動吸煙陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國實用兒科雜志，20042004，1919（1212）：）：708-710.708-710.任慈芳等，小

36、兒慢性咳嗽的診斷思路，中國實用兒科雜志，任慈芳等，小兒慢性咳嗽的診斷思路，中國實用兒科雜志，20042004，1919（1212）：）：717-719.717-719.年齡年齡-慢性咳嗽診斷的重要線索慢性咳嗽診斷的重要線索嬰兒嬰兒幼兒幼兒少兒少兒PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.哮喘的診斷哮喘的診斷n咳嗽由病毒感染或過敏環(huán)境激發(fā)，夜間明顯咳嗽由病毒感染或過敏環(huán)境激發(fā)，夜間明顯n運動、冷空氣、吸煙使咳嗽加重運動、冷空氣、吸煙使咳嗽加重n既往存在過敏性疾病史既往存在過敏性疾病史過敏性鼻炎過敏性鼻炎濕疹濕疹蕁麻疹蕁麻疹n6歲以上兒童肺

37、功能檢測有助確定氣道高反應(yīng)歲以上兒童肺功能檢測有助確定氣道高反應(yīng)n抗炎治療效果有助診斷抗炎治療效果有助診斷PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.PNDS的診斷的診斷n詳細(xì)詢問病史和體格檢查詳細(xì)詢問病史和體格檢查n影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：X線胸片作為常規(guī)檢查，必要時作線胸片作為常規(guī)檢查，必要時作CT檢查。鼻竇平片或檢查。鼻竇平片或CTn肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗，幫助鑒別哮喘、肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗，幫助鑒別哮喘、CVA或或PNDSn變應(yīng)性試驗變應(yīng)性試驗n食管鋇餐和（或）食管鋇餐和

38、（或）24h pH值監(jiān)測值監(jiān)測n誘導(dǎo)痰、纖支鏡等檢查誘導(dǎo)痰、纖支鏡等檢查n觀察針對病因的治療反應(yīng)觀察針對病因的治療反應(yīng)GERD的診斷的診斷n嬰兒嬰兒GERD引起的其它癥狀引起的其它癥狀呼吸暫停呼吸暫停心動過緩心動過緩背痛背痛n喂食困難及進(jìn)食伴發(fā)生咳嗽和窒息時高度可疑喂食困難及進(jìn)食伴發(fā)生咳嗽和窒息時高度可疑慢性誤吸慢性誤吸n咳嗽大多發(fā)生在進(jìn)餐后咳嗽大多發(fā)生在進(jìn)餐后n24小時小時PH食道檢測的診斷敏感性最高食道檢測的診斷敏感性最高PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.支氣管擴(kuò)張的診斷支氣

39、管擴(kuò)張的診斷PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.兒童急性咳嗽和慢性咳嗽的治療兒童急性咳嗽和慢性咳嗽的治療急性咳嗽同樣需要恰當(dāng)治療急性咳嗽同樣需要恰當(dāng)治療n咳嗽是咳嗽是ARTIs最常見癥狀之一最常見癥狀之一上呼吸道感染上呼吸道感染 普通感冒普通感冒、急性咽扁桃體炎、急性咽扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性喉炎急性鼻竇炎、急性喉炎下呼吸道感染下呼吸道感染 肺炎、氣管支氣管炎、細(xì)支肺炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎氣管炎“The Case management of ARI focuses on c

40、ase detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHOCough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02急性咳嗽的治療急性咳嗽的治療n兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生兒童急性咳嗽大多由

41、普通感冒引起，不需要抗生素治療素治療n對上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預(yù)防對上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預(yù)防疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童ARI癥狀，并癥狀，并且無嚴(yán)重不良反應(yīng)且無嚴(yán)重不良反應(yīng)Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.急性咳嗽的治療急性咳嗽的治療- 普通感冒咳嗽的緩解普通感冒咳嗽

42、的緩解n右美沙芬右美沙芬作用于咳嗽中樞作用于咳嗽中樞毒副作用小毒副作用小適合嚴(yán)重咳嗽影響兒童進(jìn)食和睡眠的情況適合嚴(yán)重咳嗽影響兒童進(jìn)食和睡眠的情況n第一代抗組胺第一代抗組胺藥藥 +減充血劑減充血劑不具有直接的鎮(zhèn)咳效果不具有直接的鎮(zhèn)咳效果,但通過減少鼻后滴注間接鎮(zhèn)咳但通過減少鼻后滴注間接鎮(zhèn)咳n糖漿糖漿潤滑咽喉部黏膜，減少干咳潤滑咽喉部黏膜，減少干咳不應(yīng)使用含酒精的糖漿制劑，也不用于哺乳的嬰兒中不應(yīng)使用含酒精的糖漿制劑，也不用于哺乳的嬰兒中Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in youn

43、g children,WHO/FCH/CAH/01.02.惠菲寧惠菲寧-理想的復(fù)方咳嗽制劑理想的復(fù)方咳嗽制劑周敏周敏, , 等等. . 中國新藥與臨床雜志中國新藥與臨床雜志. 2005;.24(9):693-6. 2005;.24(9):693-6.與與N-甲基甲基-D-天東氨酸受體、天東氨酸受體、Sigma受體結(jié)合受體結(jié)合抗膽堿能作用：減少鼻分泌物抗膽堿能作用：減少鼻分泌物抗過敏：消除流涕、打噴嚏抗過敏：消除流涕、打噴嚏鼻分泌物后流鼻分泌物后流鼻涕、噴嚏鼻涕、噴嚏惠菲寧惠菲寧PNDS快速緩解咳嗽快速緩解咳嗽n惠菲寧治療后惠菲寧治療后6 6小時即有小時即有3030以上患者咳嗽癥狀以上患者咳嗽癥

44、狀得到緩解得到緩解咳嗽緩解患者比例（咳嗽緩解患者比例（% %）*咳嗽緩解：咳嗽緩解：TSSTSS（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率 30% 30%P0.53n惠菲寧治療惠菲寧治療5天時，有效鎮(zhèn)咳患者高達(dá)天時，有效鎮(zhèn)咳患者高達(dá)88，明顯，明顯優(yōu)于對照組優(yōu)于對照組高效鎮(zhèn)咳高效鎮(zhèn)咳P=0.72P=0.01有效率（%）*有效率：有效率：TSS（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率 60%n惠菲寧治療與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，無嚴(yán)惠菲寧治療與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生重不良反應(yīng)發(fā)生安全耐受安全耐受P=0.

45、91藥物相關(guān)不良反應(yīng)藥物相關(guān)不良反應(yīng)(%)(%)右美沙芬右美沙芬N-甲基甲基-D-天冬氨酸受天冬氨酸受體、體、Sigma受體受體可待因可待因阿片阿片中樞鎮(zhèn)咳中樞鎮(zhèn)咳長期應(yīng)用有成癮性長期應(yīng)用有成癮性美敏偽麻溶液治療急性上呼吸道感染所致咳嗽的療效和安全性。中國新藥與臨床雜志美敏偽麻溶液治療急性上呼吸道感染所致咳嗽的療效和安全性。中國新藥與臨床雜志 2005;24(9):693-5.2005;24(9):693-5.安全鎮(zhèn)咳安全鎮(zhèn)咳引起慢性咳嗽引起慢性咳嗽常見疾病的治療原則常見疾病的治療原則哮喘的治療哮喘的治療n吸入糖皮質(zhì)激素是最佳治療方法吸入糖皮質(zhì)激素是最佳治療方法治療時間治療時間6-8周周最近的

46、研究顯示，雖然治療初始的最近的研究顯示，雖然治療初始的1-2年年糖皮質(zhì)激素影響兒童生長率，但長期治療糖皮質(zhì)激素影響兒童生長率，但長期治療的兒童身長正常的兒童身長正常PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.CVA的治療的治療n使用支氣管舒張劑，通常吸入使用支氣管舒張劑，通常吸入1周咳嗽就可以減周咳嗽就可以減輕，但咳嗽完全消失則往往需輕，但咳嗽完全消失則往往需8周的支氣管舒周的支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入 Irwin RS, et al. Interpretat

47、ion of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med,1997,157:1981-1987.n有部分有部分CVA患者在吸入糖皮質(zhì)激素后咳嗽反而加患者在吸入糖皮質(zhì)激素后咳嗽反而加劇，這是由于吸入成分中分散劑刺激所致，此時劇，這是由于吸入成分中分散劑刺激所致，此時可作口服糖皮質(zhì)激素診斷性治療，即強(qiáng)的松可作口服糖皮質(zhì)激素

48、診斷性治療，即強(qiáng)的松1mg/kg日，每日日，每日1次，連服次，連服7日，日，CVA的咳嗽的咳嗽可得以緩解可得以緩解CVA的治療的治療nDicpinigaitis推薦使用白三烯拮抗劑扎魯司特推薦使用白三烯拮抗劑扎魯司特吸入治療吸入治療CVA，治療療程，治療療程14天，其既可緩解咳天，其既可緩解咳嗽，也可抑制嗽，也可抑制CVA患者客觀的咳嗽反射敏感性患者客觀的咳嗽反射敏感性 Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in

49、subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297. 過敏性咳嗽和過敏性咳嗽和嗜酸細(xì)胞性細(xì)支氣管炎的治療嗜酸細(xì)胞性細(xì)支氣管炎的治療n過敏性咳嗽患兒對過敏性咳嗽患兒對H1受體阻滯劑有效，受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無效而支氣管舒張劑往往無效nEB的治療并無特殊，包括吸入糖皮質(zhì)的治療并無特殊，包括吸入糖皮質(zhì)激素、使用白三烯受體拮抗劑或短期口激素、使用白三烯受體拮抗劑或短期口服糖皮質(zhì)激素服糖皮質(zhì)激素PNDS的治療的治療 - 慢性鼻竇炎治療慢性鼻竇炎治療n主要療法主要療法避免過敏物質(zhì)接觸避免過敏物質(zhì)接觸 鼻吸入糖皮質(zhì)激素鼻吸入糖皮質(zhì)激素n免疫治療免疫治療n抗生素應(yīng)用存在爭議？抗生素應(yīng)用存在爭議？抗生素周抗生素周新型大環(huán)內(nèi)酯類天？新型大環(huán)內(nèi)酯類天？PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 抗組胺藥物抗組胺藥物 鼻腔鹽水沖洗鼻腔鹽水沖洗GERD的治療的治療 減少返流時間和頻率減少返流時間和頻率 消除胃酸分泌的刺激因子消除胃酸分泌的刺激因子n改變兒童生活習(xí)慣改變兒童生活習(xí)慣抬高床頭位抬高床頭位 避免被動吸煙避免被動吸煙n藥物治療有效率藥物治療有效率