解剖鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)時(shí)機(jī)的研究

1、解剖鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)時(shí)機(jī)的研究張?jiān)? 郭飛1 崔繼秀2摘要: 目的研究老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在不同手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)用解剖鋼板內(nèi)固定的治療效果，確定老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及其對(duì)于提高手術(shù)安全性和治療效果的意義。方法將2005年8月至2007年10月在我院住院治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人98例，隨機(jī)分為二組，實(shí)驗(yàn)組：傷后三周手術(shù)（52例）;對(duì)照組：傷后一周手術(shù)（46例）。所有患者術(shù)前先行患肢骨牽引，進(jìn)行內(nèi)科疾病的治療，分別按組于一周時(shí)、三周時(shí)行骨折解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)，將二組患者術(shù)中平均出血量、手術(shù)歷時(shí)、術(shù)后早期并發(fā)癥情況、術(shù)后患肢短縮率、頸干角丟失率相比較，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分

2、析。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者平均術(shù)中出血量239.34±68.7 ml,對(duì)照組為439.34±82.4 ml，P0.01。實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為117.68±54.2 min,對(duì)照組為153.27±62.31 min，P0.05。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后早期并發(fā)癥共7例（13.46%），對(duì)照組15例（32.61%）, P0.05。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)患肢短縮4例（7.69%）,對(duì)照組9例（19.57%）, P0.05。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)頸干角丟失5例（9.62%）,對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)頸干角丟失11例（23.91%）, P0.01。結(jié)論對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后三周，宜先行骨牽引復(fù)

3、位，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)科合并癥治療，待骨折解剖復(fù)位并且骨折間已形成纖維連接時(shí)再行解剖鋼板內(nèi)固定治療，不僅傷口暴露小，減少損傷，而且手術(shù)歷時(shí)短，出血少，從而降低了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期并發(fā)癥少，骨折愈合后肢體短縮及頸干角丟失的機(jī)率也大為減少。關(guān)鍵詞 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；手術(shù)時(shí)機(jī)；角度鋼板；并發(fā)癥；治療Aged intertrochanteric fracture of the femur treated with anatomic plate at different operation opportunityZHANG Yuanping, GUO Fei ,CUI Jixiu. 1 Department

4、 of Orthopaedics of affiliated hospital, Lintong Sanatorium, Lanzhou military area, Xian 710600, China21st convalescent department of Lintong Sanatorium, Lanzhou Military Command, Xian 710600, China【Abstract】 Objective To study the cure effects of aged intertrochanteric fracture of the femur treated

5、 with anatomic plate at different operation opportunity. Method 98 cases from August, 2005 to October,2007 aged intertrochanteric fracture of the femur were randomly divided into two groups. Trial group with 52 cases were operated at the 3th week after injory; Control group with 46 cases at the 1st

6、week after injory. All patients were cured by bone traction, as well as their physical diseases were treated preoperatively. Then, they were fixed with anatomic plate at the time acording to group designed. The mean blood loss, mean operative time, rates of early postoperative complication, crispati

7、on and neck shaft angels loss were analyzed by statistics software. Results The mean blood loss in trial group was 239.34±68.7 ml, 439.34±82.4 ml in control group(P0.01).The operative time of the former was 117.68±54.2 min, and the latters was 153.27±62.31 min (P0.05).The rates o

8、f early complication in trial group were 7 cases（13.46%）comparing to 15 cases（32.61%）in control group(P0.05). 4 cases（7.69%）of crispation in trial group, 7 （19.57%）cases in control group(P0.05). 5 cases（9.62%）of neck shaft angels loss in trial group, 11 cases（23.91%）in control group(P0.01). Conclusi

9、on The optimal operation opportunity of aged intertrochanteric fracture of the femur is at the third week after injory when the fracture was anatomically conducted and formed fibrous joint.The internal fixation with anatomic plate at this time can not only reduce the injory without wide operative ex

10、posure but also decrease the risks of operation beacause of less blood loss and saving operation time. The patients occured less complications at early postoperation and got fewer rates of crispations and neck shaft angels loss.Key Words intertrochanteric fracture of the femur; operation opportunity

11、; anatomic plate; complication; treatment1 資料與方法1.1 一般資料2005 年8月至2007 年10 月本院手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者98 例,其中男40 例,女58 例；年齡6069 歲49 例,7079 歲35 例,8089 歲10 例, 90歲以上4例，年齡最大95 歲,平均73.4歲。入院時(shí)間在傷后2h24h, 平均傷后6.7h，超過(guò)傷后24h入院者剃除。隨訪3個(gè)月1年，平均7.3月。1.2 骨折類型Evan型27例, 型36 例, 型21 例, 型14例。合并其他部位骨折19例。1.3 內(nèi)科合并癥98例中有62 例(63 %) 合并內(nèi)

12、科疾病, 其中實(shí)驗(yàn)組有合并癥者34（65.38%）例，對(duì)照組28例(60.86%)。包括心血管系統(tǒng)疾病30 例(30.61 %)；貧血4例(4.08 %)；糖尿病12例(12.24 %)；老慢支肺氣腫肺心病8 例(8.16 %)；腦梗塞后遺癥3例(3.06 %)，泌尿系統(tǒng)疾病3 例(3.06 %),其中腎功能不良2例(2.04%),泌尿系感染1例(1.02%)；低蛋白血癥2例(2.04%)。1.4 術(shù)前準(zhǔn)備入院后患者即行外展位（2030）骨牽引術(shù)，其中股骨髁上骨牽引75例(76.53 %)，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引23例(23.47 %)。同時(shí)，積極治療內(nèi)科合并癥，貧血者查找貧血原因并針對(duì)病因治療，必要

13、時(shí)術(shù)前輸全血提高紅細(xì)胞總數(shù)和血色素值；糖尿病者血糖控制在8 mmol/ L；有心血管系統(tǒng)疾病者降脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善冠脈循環(huán)等治療；高血壓病者降壓治療；老慢支、肺氣腫、肺心病者抗炎、平喘、改善氣道痙攣、止咳祛痰、霧化吸入、吸氧、強(qiáng)心利尿等措施以改善心肺功能；腎功能不良者積極保護(hù)并改善腎功，慎用對(duì)腎功能有害的藥物；泌尿系感染者抗感染、對(duì)癥治療以消除癥狀；腦梗塞后遺癥者改善微循環(huán)、對(duì)癥等治療；低蛋白血癥者保護(hù)肝功，靜脈輸入白蛋白以提高血中總蛋白值。實(shí)驗(yàn)組骨牽引時(shí)間和內(nèi)科合并癥治療時(shí)間為3周，對(duì)照組為一周。1.5 麻醉與手術(shù)方法本組采用局麻加基礎(chǔ)麻醉24例(24.49 %),連續(xù)硬膜外麻醉69 例(7

14、0.41 %),全麻4 例(4.08 %)。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法：取患側(cè)髖部后外側(cè)直切口，切口起于大轉(zhuǎn)子尖，沿股骨后外側(cè)縱形延長(zhǎng)約12-14cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)闊筋膜，于股外側(cè)肌與股二頭肌之間電刀切開(kāi)，近端可于骨膜下將股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處稍做剝離，股骨干部不做骨膜剝離，術(shù)中不必顯露骨折部，也不需進(jìn)行骨折對(duì)位，直接在股骨外側(cè)放置解剖鋼板（130），其中5孔鋼板30例，7孔鋼板22例。對(duì)照組手術(shù)方法：取患側(cè)髖部后外側(cè)直切口，切口起于大轉(zhuǎn)子尖上方2cm，沿股骨后外側(cè)縱形延長(zhǎng)14-15cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)闊筋膜，于股外側(cè)肌與股二頭肌之間電刀切開(kāi)，切開(kāi)骨膜，行骨膜下剝離，顯露骨折部，進(jìn)行骨

15、折對(duì)位，然后在股骨外側(cè)放置解剖鋼板（130），其中5孔鋼板32例，7孔鋼板14例。所有患者手術(shù)參與人員共4位醫(yī)生，其中術(shù)者為同一人。1.6 檢測(cè)指標(biāo)1.6.1 平均術(shù)中出血量 所有患者手術(shù)中出血量均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按負(fù)壓吸引器引流瓶刻度讀數(shù)值計(jì)算，各組平均出血量等于各組總出血量除以各組手術(shù)人數(shù)。1.6.2 平均手術(shù)時(shí)間所有患者的手術(shù)時(shí)間均做記錄，記算方法：從切皮開(kāi)始至切口縫合完畢的時(shí)間。各組平均手術(shù)時(shí)間等于各組總手術(shù)時(shí)間除以各組總手術(shù)人數(shù)。1.6.3 術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后三周內(nèi)發(fā)生全身并發(fā)癥的患者人數(shù)，包括肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、腦梗塞、肺水腫、腎衰、心衰等。各組并

16、發(fā)癥發(fā)生率等于組內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)除以各組總?cè)藬?shù)。1.6.4 患肢短縮率術(shù)后3個(gè)月所有患者復(fù)查時(shí)均測(cè)量有無(wú)出現(xiàn)患肢短縮及短縮程度,計(jì)算各組人數(shù)。1.6.5 頸干角丟失發(fā)生率所有患者術(shù)后第二天、術(shù)后三個(gè)月均拍骨盆平片，在X線平片上測(cè)量頸干角度數(shù)，頸干角丟失度數(shù)為術(shù)后第二天X片測(cè)量的頸干角減去術(shù)后三個(gè)月時(shí)測(cè)得頸干角。計(jì)算各組間發(fā)生頸干角丟失的人數(shù)。1.6.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)用SPSS 10.0軟件處理，數(shù)據(jù)用 + s和%表示。兩組間差異用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本比率的X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：0.05。2 結(jié)果2.1 平均術(shù)中出血量 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中平均出血量為239.34±68.7

17、ml,對(duì)照組術(shù)中平均出血量為439.34±82.4 ml，P0.01, 兩組間有顯著性差異。2.2 平均手術(shù)時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為117.68±54.2 min,對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為153.27±62.31 min l，P0.05, 兩組間有明顯差異。2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，褥瘡4例，下肢深靜血栓1例，泌尿系感染1例，肺水腫1例，共計(jì)7例（13.46%）;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，褥瘡2例,下肢深靜血栓3例，泌尿系感染2例，肺水腫1例，心衰2例，腦梗蹇2例,共計(jì)15例（32.61%）, P0.05, 兩組間有明顯差異。2.

18、4 患肢短縮率實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)患肢短縮者4例（7.69%）,其中短縮小于等于1cm者3例，大于1cm小于等于2cm者1例;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)患肢短縮者9例（19.57%）, 其中短縮小于等于1cm者4例，大于1cm小于等于2cm者3例，大于2cm者1例; P0.05, 兩組間有明顯差異。2.5 頸干角丟失發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)頸干角丟失者5例（9.62%）,其中小于等于5度者3例，大于5度小于等于10度者2例;對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)頸干角丟失者11例（23.91%）,其中小于等于5度者5例，大于5度小于等于10度者3例;大于10度者3例, P0.01, 兩組間有顯著性差異。3 討論隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人均

19、壽命延長(zhǎng),社會(huì)活動(dòng)增加,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。老年轉(zhuǎn)子間骨折后長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肺炎、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染及患肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,重者可致死亡。既往的非手術(shù)治療雖可使骨折愈合,但因并發(fā)癥多,其死亡率可達(dá)近50 %1 。戴克戎等2 報(bào)道一組股骨頸骨折病人19 例行非手術(shù)治療,死亡6 例,占31 %。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平提高,手術(shù)已變成首選治療方法。手術(shù)治療的原則是復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定的種類較多，有解剖鋼板、動(dòng)力髖（DHS）、Richards釘、Gamma釘、PFN釘?shù)炔牧?。股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高, 且多發(fā)生于高齡, 多伴有全身內(nèi)科疾病, 手術(shù)耐受力差。如

20、果手術(shù)切口大, 時(shí)間長(zhǎng), 出血多, 易在術(shù)中和術(shù)后發(fā)生不良后果。所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療宜選擇切口小、暴露少、手術(shù)時(shí)間短、出血少、固定穩(wěn)妥的內(nèi)固定方法。動(dòng)力髖（DHS）、Richards釘、Gamma釘、PFN釘?shù)仁中g(shù)操作復(fù)雜、切口長(zhǎng)、暴露廣泛、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多、對(duì)患者手術(shù)耐受力要求高。其中PFN釘髓內(nèi)固定手術(shù)操作要求較高, 固定前骨折需獲得良好復(fù)位, 在某種情況下只有外展位才能獲得復(fù)位, 但在此位置髓內(nèi)針則無(wú)法打入。此外, PFN自攻髖螺釘在術(shù)后功能鍛煉中有松動(dòng)后退而發(fā)生后期不穩(wěn)定的可能性。Gamma釘近端部分直徑較大, 固定牢固,生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)固定后股骨近端所受應(yīng)力明顯減少, 而股骨

21、遠(yuǎn)端所受應(yīng)力則增加。因此, 靠近釘尾部的股骨遠(yuǎn)端常發(fā)生繼發(fā)骨折, 文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為1%-8%3。此外, 其頭釘較為粗大,又只是單枚螺釘, 所以抗旋轉(zhuǎn)能力較差, 螺釘在股骨頭中切割發(fā)生率較高。榮國(guó)威等4 認(rèn)為DHS雖可較牢固地固定骨折端, 但隨著骨折端吸收及下肢屈伸作用, 股骨轉(zhuǎn)子易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位, 導(dǎo)致較高比例的轉(zhuǎn)子松動(dòng)發(fā)生。因此, 術(shù)前應(yīng)通過(guò)對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性和股骨近端骨質(zhì)疏松程度進(jìn)行分類,對(duì)于分類屬不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折并伴有級(jí)以上骨質(zhì)疏松的病例, 不應(yīng)首選DHS治療5。反轉(zhuǎn)子間骨折或伴有轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)常見(jiàn)骨折端分離, 更易發(fā)生內(nèi)固定失效而最終導(dǎo)致骨不連。有文獻(xiàn)6報(bào)道, 這類骨折應(yīng)用DHS治

22、療的失敗率可達(dá)24%56%, 為DHS手術(shù)禁忌證。解剖鋼板由AO學(xué)派首先應(yīng)用, 其角度與正常頸干角呈一致, 且為一整體結(jié)構(gòu), 經(jīng)測(cè)試有足夠強(qiáng)度和抗旋轉(zhuǎn)能力。解剖鋼板固定技術(shù)要求一次性打人成功, 尤其是股骨近端松質(zhì)骨螺釘,反復(fù)打入易使螺釘松動(dòng)而導(dǎo)致固定失敗。筆者認(rèn)為保證解剖鋼板一次性固定成功的關(guān)鍵：一是術(shù)前骨折復(fù)位良好，二是術(shù)中固定時(shí)骨折不易再移位，骨折端相對(duì)穩(wěn)定。鋼板固定的好處在于如果術(shù)前通過(guò)骨牽引保證了骨折復(fù)位,則手術(shù)切口小,不必暴露骨折端,無(wú)需骨折復(fù)位,直接放置鋼板,損傷小,出血少,手術(shù)時(shí)間縮短,固定可靠,對(duì)患者手術(shù)耐受力要求較低,是一種符合老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療要求的較好方法。通過(guò)本

23、研究，我們認(rèn)為應(yīng)用解剖鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后三周，其優(yōu)點(diǎn)有：1、術(shù)前有充分的骨牽引時(shí)間和治療內(nèi)科合并癥的時(shí)間，本研究中實(shí)驗(yàn)組有合并癥者34（65.38%）例，對(duì)照組28例(60.86%)。術(shù)前有三周時(shí)間不僅可使骨折端復(fù)位良好，而且經(jīng)過(guò)三周對(duì)內(nèi)科疾病的治療，患者的手術(shù)耐受力大大提高，減少了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本研究中無(wú)1例患者住院期間死亡。2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折行骨牽引治療三周后，不僅骨折復(fù)位良好，而且骨折端間已形成纖維連接，術(shù)中不需要復(fù)位，鋼板固定時(shí)骨折端不易發(fā)生再移位，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，術(shù)后早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。本研究中實(shí)驗(yàn)組平均術(shù)中出血量為239.34±68.7 ml,對(duì)照組為439.34±82.4 ml，P0.01。實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為117.68±