細(xì)菌性YINDAO病診治指南(2021全文版)

1、細(xì)菌性 YINDAO 病診治指南（全文）細(xì)菌性陰道病（bacterial vaginosis , BV）是以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生過氧 化氫的乳桿菌減少或消失，而以兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道 感染。常見的病原體包括兼性厭氧菌（陰道加德納菌）、厭氧菌（普雷沃 菌、動彎桿菌、擬桿菌、陰道阿托普菌）以及解脲脲原體、人型支原體等。BV 相關(guān)的并發(fā)癥較多，可引起盆腔炎癥性疾病、婦科手術(shù)后感染及 不孕癥。妊娠期合并 BV 可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、 新生兒感染、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結(jié)局。 BV 也會增加性傳播病原體感染 的風(fēng)險，如HPV、HIV、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒 2型等

2、。BV 的病原體并不唯一，治療后復(fù)發(fā)率高，患者癥狀不典型，臨床容 易漏診，而相關(guān)的婦產(chǎn)科并發(fā)癥又會對女性生殖健康造成嚴(yán)重危害。隨著 陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)在國內(nèi)的推廣應(yīng)用，BV的診斷日益標(biāo)準(zhǔn)化。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組結(jié)合近年來 BV 的診治進展， 對 2011 年細(xì)菌性陰道病診治指南 （草案） 1 進行修訂， 完善 BV 診斷體系， 規(guī)范BV治療藥物的應(yīng)用，以期提高臨床醫(yī)師對 BV的認(rèn)識、規(guī)范BV的相 關(guān)診治工作。、流行病學(xué)BV 是育齡期婦女常見的陰道感染性疾病之一，多發(fā)生在性活躍期的 婦女。不同國家和地區(qū) BV 的發(fā)病率因就診人群、種族、診斷方法的不同 而有差異，北美地區(qū)為 7.

3、1%29.2% ，西歐地區(qū)為 7%23.2% ，中東地 區(qū)為 16.2%50% ，南亞及東南亞地區(qū)為 10.3%32.5% 2，非洲為 29.9%52.4% 3 。國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， BV 在健康體檢婦女中約占 11% :4，在婦科門診陰道炎癥患者中占 36%60% :5 7。目前， BV 的致病原因尚未完全明確，但可能與多個性伴、頻繁性交、反復(fù)陰道 灌洗等因素有關(guān) 879 。二、臨床特點BV 患者雖然陰道內(nèi)乳桿菌減少，而大量厭氧菌及相關(guān)病原體增多， 但是陰道黏膜并無炎癥改變。 BV 具有以下臨床特點：1. 臨床表現(xiàn)不典型： 10%40% 的 BV 患者無臨床癥狀。有癥狀者主 要表現(xiàn)為陰道分

4、泌物增多，有魚腥臭味，性交后加重，可伴有輕度外陰瘙 癢或燒灼感。分泌物呈灰白色，均質(zhì)、稀薄，常黏附于陰道壁，容易將分 泌物從陰道壁拭去；陰道黏膜無充血的炎癥表現(xiàn)。BV 治療后 12.復(fù)發(fā)率高： BV 的初始治愈率為 70%90% 10 個月的復(fù)發(fā)率為 20% ，治療后 3個月的復(fù)發(fā)率可達 40% ，治療后 12 個月 的復(fù)發(fā)率可高達 60% 11。三、診斷診斷 BV 時，應(yīng)注意排除其他常見陰道炎癥的混合感染。 BV 的診斷目 前主要根據(jù) Amsel 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及革蘭染色 Nugent 評分診斷標(biāo)準(zhǔn)。1. Amsel 標(biāo)準(zhǔn)：是 BV 診斷的臨床“金標(biāo)準(zhǔn)”。下列 4 項臨床特征中至 少 3 項陽

5、性即診斷 BV，（ 1）線索細(xì)胞陽性（即線索細(xì)胞數(shù)量 >20% 陰道 上皮細(xì)胞總量12 -14 ） ; （2）胺試驗陽性；（3）陰道分泌物pH值>4.5 ;（ 4 ）陰道分泌物呈均質(zhì)、稀薄、灰白色；其中線索細(xì)胞陽性為必備條件。 Amsel 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點為操作簡便、成本低，適用于實驗室條件有限 的醫(yī)療機構(gòu)，但易受主觀因素的影響，與 Nugent 評分標(biāo)準(zhǔn)相比，其診斷 敏感度為 60%72% ，特異度為 90%94% 。2 .革蘭染色 Nugent 評分標(biāo)準(zhǔn) 15：是 BV 診斷的實驗室“金標(biāo)準(zhǔn)” 方法為將陰道分泌物進行革蘭染色，在顯微鏡（ 1 000 倍油鏡）下觀察不 同細(xì)菌的

6、形態(tài)類型，并進行量化和綜合評分，總分范圍為 010 分；評分03分為正常，46分為BV中間態(tài)，7分診斷為BV。具體的評分標(biāo) 準(zhǔn)見表1 °Nuge nt評分標(biāo)準(zhǔn)適用于具備陰道微生態(tài)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)，要求檢驗醫(yī)師有足夠的診斷操作時間和經(jīng)驗進行評分，優(yōu)點是診斷BV更客觀、精準(zhǔn)、統(tǒng)一，與 Amsel標(biāo)準(zhǔn)相比，其診斷敏感度為 89%，特異度 為 83% 。表1 Nugenl IT分柯前評分SLfflft加便納屬及類桿as i嚴(yán)蘭染色不定的彎曲小桿i»04+0+0+1靜1+1+.-42+2+2+”或打3143440+4+=注;各項狠據(jù)稀山個油下屍塞到的每類形態(tài)細(xì)藺的平 均數(shù)童進行評分

7、未見伽菌汀化i個細(xì)atdhi-4個姻藺皿七 小軸個細(xì)值；桿：30個細(xì)博；-無此頊除上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，目前國內(nèi)外還有其他方法用于BV的診斷，供臨床參考。（1） Hay Tson評分標(biāo)準(zhǔn)13 T4 :對陰道分泌物的革蘭染色 涂片進行分級，0級為僅見上皮，未見乳桿菌，提示近期使用過抗生素；1 級為正常，乳桿菌占優(yōu)勢；2級為中間態(tài)，乳桿菌減少，混合其他菌群， 可見陰道加德納菌或動彎桿菌；3級診斷為BV，幾乎未見或缺乏乳桿菌，主要是陰道加德納菌和（或）動彎桿菌，可見線索細(xì)胞；4級與BV無關(guān),僅見革蘭陽性球菌，未見乳桿菌。該分級標(biāo)準(zhǔn)與Nuge nt評分標(biāo)準(zhǔn)的診斷效力相當(dāng)16 ，其診斷敏感度在97.2%以上1

8、7 。Hay Tson標(biāo)準(zhǔn)將微生態(tài)菌群進行定性分類， 簡化了 Nugent 標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌定量評分及疾病嚴(yán)重 程度的評估過程，節(jié)約了檢驗醫(yī)師的時間和精力，并且將臨床常見的其他 菌群失衡如需氧菌感染囊括在內(nèi)，使得診斷更加全面。（2）分子診斷：主要是針對BV病原體中加德納菌的核酸檢測，包括Affirm VP川、Aptima BV assay ，其敏感度在 78%100% 。（3）功能學(xué)檢測：針對厭氧菌代 謝產(chǎn)物唾液酸苷酶的檢測，需注意的是功能學(xué)檢測應(yīng)聯(lián)合形態(tài)學(xué)檢測結(jié)果 15 ；當(dāng)功能學(xué)與形態(tài)學(xué)結(jié)果不一致時，以形態(tài)學(xué)檢測結(jié)果為準(zhǔn)。此外，由于 BV 是陰道微生態(tài)失調(diào)，細(xì)菌培養(yǎng)的意義不大，不推薦細(xì) 菌培養(yǎng)作為

9、 BV 的診斷方法。四、治療BV 治療前應(yīng)進行充分評估是否合并其他陰道炎癥，并根據(jù)混合感染的具體類型選擇合適的對應(yīng)抗菌藥物。對于單純性BV，處理原則如下：1. 治療指征：（ 1）有癥狀的患者；2）婦科和產(chǎn)科手術(shù)前無論是否伴有癥狀者2. 治療方案:（1）選用抗厭氧菌藥物：主要有硝基咪唑類藥物（甲硝唑和替硝唑）、 克林霉素。甲硝唑可抑制厭氧菌生長而對乳桿菌影響小，是較理想的治療 藥物。局部用藥與口服用藥療效相似，治愈率80%左右。由于甲硝唑2g頓服對BV的治愈率低，不推薦用于治療 BV。具體用藥方案見表2 o（2）其他治療方法：微生態(tài)制劑如陰道局部乳桿菌制劑18 、中醫(yī)藥19 20 對于輔助BV患

10、者恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡、鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)具有一定的作用。* 2約qd E羋t*<»w.Hi 1TV* H>'j 1：ICP-JI皆 *： JJW w.l .J-Tri'.t 5 ”l.A.K(11 1<«<i仙 1*11 豐曜4rnu'J t =z 3皚tf吐曲h * *TTbA 1* 4*KKStit* t A 幵邛峙'A >n五、性伴的管理盡管BV病原體可在男性生殖器部位檢出，但由于治療男性性伴對 BV患者的復(fù)發(fā)無明確獲益，故男性性伴無需常規(guī)治療21 22 o六、隨訪及BV復(fù)發(fā)的處理BV 治療后若癥狀消失，無

11、需隨訪。對癥狀持續(xù)存在或癥狀反復(fù)出現(xiàn) 者，需進行隨訪。有條件者，治療后可復(fù)查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌 群恢復(fù)情況及療效。針對 BV 反復(fù)發(fā)作者可沿用復(fù)發(fā)前的治療方案，或更換其他的推薦治 療方案，治療的同時還應(yīng)注意： （1）尋找并糾正 BV 發(fā)病的高危因素； （2） 注意排除 BV 混合其他感染，針對混合感染給予對應(yīng)的治療； （3 ）恢復(fù)陰 道微生態(tài)平衡。目前 BV 診治領(lǐng)域中， BV 中間態(tài)（ Nugent 評分為 46 分）的臨床 意義及轉(zhuǎn)歸、 BV 反復(fù)發(fā)作者的治療仍是亟待解決的關(guān)鍵問題，需要更多 高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗提供證據(jù)以指導(dǎo)臨床工作。對于復(fù)發(fā)性BV,目前尚無公認(rèn)的定義和最佳管

12、理方案。針對BV反復(fù)發(fā)作者可參考的治療策略包括：（1）在甲硝唑400 mg 口服、2次/d、 連用 7 d 的基礎(chǔ)上，增加甲硝唑治療天數(shù)至14 d23；（ 2）每晚睡前陰道內(nèi)用0.75%甲硝唑凝膠（5 g ）共10 d，停藥35 d，BV治愈后， 幵始陰道用0.75%甲硝唑凝膠（5 g ）每周2次，連用16周24 ;（3）口服硝基咪唑類藥物（甲硝唑或替硝唑400 mg , 2次/d ） 7 d，再用陰道內(nèi)硼酸制劑（ 600 mg/d ）21d ， BV 治愈后，應(yīng)用 0.75% 甲硝唑凝膠（ 5 g）每周2次，陰道置藥，連用16周25 ;（ 4）每月口服甲硝唑2 g 聯(lián)合氟康唑150 mg :

13、26 ; ( 5)微生態(tài)制劑對于預(yù)防 BV復(fù)發(fā)具有一定 的效果 18 ， 27 。七、妊娠合并 BV 的管理妊娠期BV的發(fā)生率波動于 3.5%50.0% : 28 。妊娠狀態(tài)與BV存在相互影響，一方面，妊娠期雌、孕激素水平變化，陰道局部黏膜免疫功 能變化，子宮頸黏液及陰道分泌物增多，可能增加了BV的易感性；另一方面， BV 可導(dǎo)致上生殖道感染，與不良妊娠結(jié)局及產(chǎn)褥感染有關(guān)28 。因此，對于妊娠合并 BV 的管理應(yīng)充分權(quán)衡患者篩查、治療的獲益與潛在 的風(fēng)險。1. 妊娠期BV篩查及治療原則：無需常規(guī)對無癥狀孕婦進行 BV篩查和治療29。有癥狀的孕婦以及無癥狀、但既往有感染相關(guān)流產(chǎn)或早產(chǎn)病 史等高風(fēng)險的孕婦均需篩查，篩查陽性者需進行治療。對妊娠合并BV進行治療的明確獲益是能緩解陰道感染癥狀和體征，潛在益處是減少妊娠期BV 導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局和減少其他性傳播疾病的感染風(fēng)險。2. 用藥方案：可選擇甲硝唑和克林霉素。目前的研究數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)甲硝 唑及克林霉素存在明顯的致畸作用；盡管屬于妊娠期相對安全藥物，妊娠期應(yīng)