HIT(肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥)課件

1、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Slide 3HIT-IHIT-II發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間肝素治療后1-4天肝素治療后5-14天血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)輕度降低，常150109/L，罕見100109/L基線水平下降30-50%，常 50%血小板下降30 %50%血小板下降30%Timingoffallinplateletcountorothersequelae發(fā)生時(shí)間 510天 或 10天/時(shí)間不確定/ 1天而近30天未應(yīng)用過(guò)肝素 4天 (近期未應(yīng)用過(guò)肝素)Thrombosisorothersequelae新出現(xiàn)的血栓/皮膚壞死/全身急性反應(yīng)進(jìn)展性或再發(fā)血栓/皮膚紅斑/未證實(shí)的血栓無(wú)OThe

2、rcauseforthrombocytopenia無(wú)其他原因可以解釋可能有其他原因有確切的其他原因Slide 20College of American Pathologists Consensus Arch Pathol Lab Med 1998;122:782798.Slide 21Slide 22College of American Pathologists Consensus Arch Pathol Lab Med 1998;122:782798.Slide 23Slide 24 UFH（普通肝素） LMWH (低分子肝素) Fondaparinux（磺達(dá)肝癸鈉） Bivalirud

3、in（比伐盧定）Slide 25基本治療基本治療PCI保守治療保守治療2011ESCI，A(non-urgent invasive)I，AI，A20011ACC/AHAI，BI，BI，B國(guó)內(nèi)（共識(shí)）早期介入，可選保守治療，優(yōu)選高出血風(fēng)險(xiǎn)，首選Slide 26保守治療保守治療（不行再灌注治（不行再灌注治療）療）溶栓治療溶栓治療2008ESC2010ESCI，BIIa，B（鏈激酶）（鏈激酶）2009 ACC/AHAIIa，BIIa，B2010中國(guó)指南中國(guó)指南I，BI，BSlide 27Slide 28IIaXaATIII含有高親合力戊糖結(jié)含有高親合力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖構(gòu)的多糖(18糖糖)XaATIII

4、磺達(dá)肝癸鈉具有純粹的高親和力的戊磺達(dá)肝癸鈉具有純粹的高親和力的戊糖結(jié)構(gòu)，選擇性作用于糖結(jié)構(gòu)，選擇性作用于Xa因子因子不含高親和力戊糖不含高親和力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖結(jié)構(gòu)的多糖作用于作用于Xa，起抗凝作用，起抗凝作用1,4作用于作用于Xa和和IIa，起抗凝作用，起抗凝作用;與血小板、蛋白等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)與血小板、蛋白等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)2治療劑量幾乎無(wú)抗凝作用；與血小板、蛋白治療劑量幾乎無(wú)抗凝作用；與血小板、蛋白等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)31.Turpie AGG, et al. N Engl J Med 2001; 344: 619-25. 2.Lane DA Bi

5、ochem J 1984;218:725323.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4. Olson ST, et al. J. Biol. Chem. 1992; 267:12528125385.Hirsh J, et al. Chest 2004; 64: 1575-96.LMWH和和UFH無(wú)選擇性，作用于不同的活化凝無(wú)選擇性，作用于不同的活化凝血因子血因子(II, IX, X, XI, XII)和血小板和血小板5Slide 291. J Hirsh Chest 2008;133;71S-105S磺達(dá)肝癸鈉不易產(chǎn)生磺達(dá)肝癸鈉不易產(chǎn)生HITSl

6、ide 30Bush, et al. Archives , 2002, 137: 221-222Slide 31Slide 32比伐盧定與肝素比較優(yōu)點(diǎn)Slide 35Slide 36Slide 38治治療療策策略略建建議議HIT用非肝素藥抗凝用非肝素藥抗凝對(duì)于高度可疑對(duì)于高度可疑HIT患者，無(wú)論是否合并血栓形成，推薦應(yīng)用患者，無(wú)論是否合并血栓形成，推薦應(yīng)用另一種、非肝素抗凝劑另一種、非肝素抗凝劑達(dá)那肝素（達(dá)那肝素（1B級(jí)）、重組水蛭素（級(jí)）、重組水蛭素（1C級(jí)）、阿加曲班（級(jí)）、阿加曲班（1C級(jí)）、磺達(dá)肝癸鈉（級(jí)）、磺達(dá)肝癸鈉（2C級(jí)）、比級(jí)）、比伐盧定（伐盧定（2C級(jí)）級(jí)），優(yōu)于繼續(xù)應(yīng)用，優(yōu)

7、于繼續(xù)應(yīng)用UFH或或LMWH治療或開治療或開始始/繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用VKA（1B級(jí)）級(jí)）篩查篩查DVT對(duì)于高度可疑或確診的對(duì)于高度可疑或確診的HIT患者，無(wú)論是否有下肢深靜脈血患者，無(wú)論是否有下肢深靜脈血栓形成（栓形成（DVT）的臨床證據(jù)，推薦常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查）的臨床證據(jù)，推薦常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查以明確是否存在以明確是否存在DVT（1C級(jí)）級(jí)）非肝素抗凝劑非肝素抗凝劑-維生素維生素K拮抗劑交替治療拮抗劑交替治療對(duì)于高度可疑或確診的對(duì)于高度可疑或確診的HIT患者，不推薦應(yīng)用患者，不推薦應(yīng)用VKA（香豆（香豆素類）治療，除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（通常至少達(dá)素類）治療，除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（通

8、常至少達(dá)150109/L）（）（1B級(jí)）；級(jí)）；VKA初始劑量應(yīng)?。ㄈA法林最大劑量初始劑量應(yīng)?。ㄈA法林最大劑量5mg，苯丙香豆素最大劑量，苯丙香豆素最大劑量6mg）（）（1B級(jí)）；并且繼續(xù)應(yīng)級(jí)）；并且繼續(xù)應(yīng)用非肝素抗凝劑直至血小板計(jì)數(shù)達(dá)穩(wěn)態(tài)、用非肝素抗凝劑直至血小板計(jì)數(shù)達(dá)穩(wěn)態(tài)、INR達(dá)目標(biāo)范圍，達(dá)目標(biāo)范圍，并且非肝素抗凝劑與并且非肝素抗凝劑與VKA至少重疊應(yīng)用至少重疊應(yīng)用5d（1B級(jí)）級(jí)）（ACCP - 8 抗血栓和溶栓治療循證指南）抗血栓和溶栓治療循證指南）Slide 39Slide 40Slide 41Slide 42Blood, 1996, 88: 626aThromb Haemost,

9、 1993, 70: 554-561Slide 43121086420延誤應(yīng)用延誤應(yīng)用抗凝藥抗凝藥天數(shù)天數(shù)及時(shí)應(yīng)用及時(shí)應(yīng)用抗凝藥抗凝藥6.5611.5（總的治療日期）（總的治療日期）Slide 44Slide 45Greinacher et al. Thrombosis Research. 2005 In Press. Warkentin. J Crit Ill. 2005 ;20(1):6-13.Slide 46Slide 47Heart 2011;97:244252 Incidence of HIT According to Patient Population and Type of Heparin ExposurePatientPopulation(Minimumof4-dExposure)IncidenceofHIT,%PostoperativepatientsHeparin, prophylactic dose 1-5 Heparin, therapeutic dose 1-5Heparin, flushes 0.1-1LMWH, prophylactic or therapeutic dose 0.1-1Cardiac surgery