體格檢查頸部檢查

1、頸部是呼吸道、消化道、頸部大血管和顱、脊髓神經(jīng)分布的重要部位，頭部和身體多處的淋巴在此匯集，淋巴結(jié)為數(shù)最多，還有甲狀腺和副甲狀腺。檢查頸部時(shí)最理想的體位，是讓被檢查者取坐位，務(wù)使整個(gè)頸部及上胸部充分暴露，不僅可看清頸部的全貌，還可觀察頸部和胸部的關(guān)系，也便于鎖骨上窩的視診和觸診。檢查應(yīng)在光線充足的診室內(nèi)按視、觸、聽診等順序進(jìn)行。一、頸部的外形及分區(qū)頸部的外形頸部正常時(shí)兩側(cè)對(duì)稱、直立，矮胖者較粗短，瘦長者較細(xì)長。男性甲狀軟骨較突起，女性不明顯，側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)胸鎖乳突肌突起。注意有無頸部兩側(cè)的不對(duì)稱及胸鎖乳突肌的外形；頸部各三角區(qū)的正常標(biāo)志和界限是否清楚；有無月中塊及其所在位置。頸部的分區(qū)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)頸

2、部以胸鎖乳突肌前后緣為分界，左右分別分為三個(gè)區(qū)域。頸部分區(qū)1 .頸前三角：位于胸鎖乳突肌前緣、下頜骨下緣、頸前正中線之間的區(qū)域。分為頜下三角、下頜后窩、頸動(dòng)脈三角、肩胛舌骨肌氣管三角、須下三角。2 .胸鎖乳突肌區(qū)：相當(dāng)于胸鎖乳突肌覆蓋的部位。3 .頸后三角；胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中1/3之間的區(qū)域。分為肩胛舌骨肌斜方肌三角和肩胛舌骨肌鎖骨三角。？二、頸部的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)正常情況下，頸部直立、伸屈、左右擺動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)充分靈活自如。檢查時(shí)應(yīng)注意頸部靜態(tài)與動(dòng)態(tài)時(shí)的改變：若頭偏向一側(cè)為斜頸，多見于先天性頸肌攣縮、頸肌外傷、疤痕收縮。先天性斜頸者的胸鎖乳突肌粗短，如兩側(cè)胸鎖乳突肌差別不明顯時(shí)，囑患者把

3、頭位復(fù)正，患側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨端會(huì)立即隆起。頭不能抬起見于重癥肌無力，脊髓前角細(xì)胞炎，進(jìn)行性肌萎縮。頸椎活動(dòng)受限或疼痛多見于頸肌扭傷、頸椎疾患、軟組織炎癥、肥大性脊椎炎；頸強(qiáng)直見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。？先天性斜頸（正面觀）先天性斜頸（側(cè)面觀）三、頸部月中塊檢查時(shí)應(yīng)注意月中塊的部位、形狀、大小、硬度、活動(dòng)度、表面光滑度和有無壓痛、搏動(dòng)、震顫，月中塊是否隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)，月中塊是否隨伸舌而運(yùn)動(dòng)。隨吞咽上下移動(dòng)的月中塊，多為甲狀腺病變、甲狀舌管囊月中、中線皮樣囊月中等，其中甲狀舌管囊月中、中線皮樣囊月中可隨伸舌而活動(dòng)。炎性月中塊多有不同程度的壓痛。囊月中質(zhì)軟，表面光滑。惡性月中瘤質(zhì)硬，無壓

4、痛。血管瘤質(zhì)軟，加壓后體積可縮小。動(dòng)脈瘤有膨脹性波動(dòng)，聽診有雜音。四、頸部血管正常人在站立位及坐位時(shí)頸外靜脈不顯露，但在臥位時(shí)鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處可以看見。若直立或坐位時(shí)見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時(shí)，充盈的頸靜脈超過正常水平，稱頸靜脈怒張，見于靜脈壓增高，如右心功能不全、縮窄性心包炎，心包積液等。正常狀態(tài)下，看不到頸靜脈搏動(dòng)。若觀察到頸靜脈搏動(dòng)，見于三尖瓣關(guān)閉不全。系因心室收縮時(shí)，部分血液自右心室返流入右心房，可觀察到收縮期頸靜脈搏動(dòng)，但需與頸動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別。靜脈搏動(dòng)表淺，觸診時(shí)柔軟，彈性差，搏動(dòng)感很弱；而動(dòng)脈搏動(dòng)位置頸靜脈怒張較深，觸診時(shí)搏動(dòng)有力，彈性好，與脈搏一致。頸靜脈搏動(dòng)則

5、吸氣時(shí)下降，呼氣時(shí)升高，而呼吸對(duì)頸動(dòng)脈搏動(dòng)無影響。頸靜脈搏動(dòng)還受體位影響，如立位或坐位時(shí)搏動(dòng)不明顯，而頸動(dòng)脈搏動(dòng)不受體位影響。做肝頸靜脈反流試驗(yàn)時(shí)，頸靜脈搏動(dòng)更明顯，而動(dòng)脈搏動(dòng)不受影響。正常人頸部動(dòng)脈的搏動(dòng)，只有在劇烈活動(dòng)心搏出量增加時(shí)才能見到。如果安靜狀態(tài)下見到，提示脈壓明顯增大。多見于主動(dòng)脈閉縮不全、主動(dòng)脈瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重高血壓病、嚴(yán)重貧血等。血管性雜音多見于動(dòng)脈炎或動(dòng)脈硬化引起的頸動(dòng)脈狹窄或椎動(dòng)脈狹窄。甲狀腺檢查甲狀腺位于頸前下方軟組織內(nèi)，緊貼在甲狀軟骨和氣管軟骨環(huán)的前面和兩側(cè)，上端自甲狀軟骨的中點(diǎn)，下端至第6氣管軟骨環(huán)。甲狀腺呈“H”形，由左右兩側(cè)葉和連接兩側(cè)葉的狹窄的峽部組成

6、，形態(tài)大小因人而異，少年及老人較青壯年小。甲狀腺的解剖位置（一）檢查方法:1 .視診正常人甲狀腺外觀不明顯，女性在青春發(fā)育期可略增大。囑患者坐位，頭后仰,即可看到甲狀腺的輪廓，觀察其大小和對(duì)稱性。有時(shí)可以很明顯地看到整個(gè)月中大的甲狀腺，有時(shí)則在患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作時(shí)，才能顯現(xiàn)月中大的甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。遇頸短而粗或肥胖的患者，應(yīng)囑其將雙手置于枕后，頭后仰，這更有利于甲狀腺的觀察。？?？2 .觸診應(yīng)注意質(zhì)地、表面情況，有無震顫、壓痛等。甲狀腺峽部甲狀腺峽部位于第24氣管環(huán)前面。囑患者端坐椅子上，檢查者站于患者前面用拇指或站于患者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，同時(shí)囑患者吞

7、咽，感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，可判斷有無增大和月中塊。甲狀腺峽部觸診法甲狀腺側(cè)葉前面觸診：檢查者立于患者前面，一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，使檢查側(cè)的甲狀腺葉突出，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，這樣可檢查被推擠的甲狀腺側(cè)葉。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸診：檢查者站于患者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。？甲狀腺前面觸診法甲狀腺后面觸診法不論采用何種方法，都應(yīng)有序地進(jìn)

8、行。先在頸前正中線確定氣管，判斷其有無偏斜,偏斜示甲狀腺月中塊已將氣管推向?qū)?cè)。然后分別于正常頭位、前傾位和后仰位進(jìn)行觸診，確定兩側(cè)葉的下緣，查出甲狀腺的輪廓，比較兩葉的大小、形狀（規(guī)則或不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀或分葉狀）、質(zhì)地和表面光滑度。囑患者作吞咽動(dòng)作，使腺體在檢查者的手指間上下滑動(dòng)，以便進(jìn)一步探清甲狀腺的全貌。若將頭充分后仰時(shí)，仍不能觸清月中大甲狀腺的下緣，則甲狀腺有可能伸入胸骨柄以下，此時(shí)在胸骨上窩深處輕微觸診，?？捎|及血管性震顫。懷疑氣管已被甲狀腺月中塊包圍者，應(yīng)行Kocher試驗(yàn)：輕壓甲狀腺側(cè)葉，如出現(xiàn)喘鳴，則為陽性,提示氣管已被甲狀腺月中塊包圍。3 .聽診在彌漫性甲狀腺月中伴功能亢進(jìn)者，

9、可聽到收縮期或連續(xù)性吹風(fēng)樣或“樂性”血管雜音，聽件不可壓迫過重，以免傳導(dǎo)頸總動(dòng)脈的雜音。若聽件壓迫后雜音消失，說明此雜音可能不是來自甲狀腺，而是頸靜脈雜音。甲狀腺月中大可分三度：I度：不能看出月中大但能觸及；R度：能看到月中大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；出度：超過胸鎖乳突肌外緣。（二）常見甲狀腺疾病的臨床特點(diǎn)1 .單純性甲狀腺月中甲狀腺常呈輕度或中度彌漫性月中大，表面平滑，質(zhì)地較軟，無壓痛。隨著病情的發(fā)展，甲狀腺進(jìn)一步增大，可捫及單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，不伴甲狀腺功能減退或亢進(jìn)表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)咳嗽、氣促、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。2 .甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺程度不等的彌漫性、對(duì)稱性月中大，隨吞咽動(dòng)作上下移

10、動(dòng)；質(zhì)軟、無壓痛、久病者較韌；左右葉上下極可有震顫，常可聽到收縮期或連續(xù)性吹風(fēng)樣或“樂性”血管雜音。甲狀腺功能亢進(jìn)3 .甲狀腺瘤頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。質(zhì)地稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)，與皮膚無粘連。甲狀腺瘤（右側(cè)）4 .甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)質(zhì)硬月中塊，不規(guī)則，表面結(jié)節(jié)感，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)性小。發(fā)展慢、體積小者，應(yīng)與甲狀腺瘤、頸前腫大的淋巴結(jié)相鑒別。5 .慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺月中）無痛性彌漫性甲狀腺月中，對(duì)稱，質(zhì)硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退。有時(shí)易與甲狀腺癌相混淆。氣管正常情況下、氣管居于頸前正中位置，被檢查者取坐位或仰臥位，自然狀態(tài)下觀察氣管的位置。1

11、.氣管移位檢查（trachealdisplacementexamination囑病人取端正坐位或仰臥位，使頸部處于自然狀態(tài)。將右手食指和無名指分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于胸骨柄上窩，對(duì)準(zhǔn)氣管正中，或置于氣管之上，觀察中指距示指、無名指是否相等。比較氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌間的空隙大小是否一致。若兩側(cè)距離或空隙不等，則為氣管側(cè)移位。側(cè)距離或空隙不等，則為氣管移位。根據(jù)氣管偏移方向可幫助判定病變的位置。如胸膜粘連、肺不張、肺萎縮、肺硬化等氣管移向患側(cè)；氣胸、大量胸腔積液時(shí)，氣管移向健側(cè)。另外，有些疾病導(dǎo)致的氣管向前和氣管向下移位也屬于氣管移位的范疇。氣管移位檢查2 .氣管偏移甲狀腺月中大，縱隔月中瘤，胸腔積液，積氣，氣管偏向健側(cè)；肺硬化、肺不張、胸膜粘連、氣管偏向患側(cè)；觸及氣管搏動(dòng)見于主動(dòng)脈瘤。