不同肺動(dòng)脈阻斷時(shí)間對(duì)肺缺血性損傷程度的影響

1、KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎不同肺動(dòng)脈阻斷時(shí)間對(duì)肺缺血性損傷程度的影響作者：劉東雷 趙松 趙佳 作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州大學(xué)腫瘤分子外科研究所，河南 鄭州 450052 【摘要】目的 探討不同肺動(dòng)脈阻斷時(shí)間對(duì)肺缺血性損傷程度的影響，試圖尋找一個(gè)相對(duì)安全的阻斷時(shí)間。方法 選用Wistar大鼠18只，隨機(jī)分為空白對(duì)照組、30 min阻斷組及60 min阻斷組。制作大鼠原位肺動(dòng)脈阻斷模型，分別在氣管插管后行常規(guī)肺門游離，空白對(duì)照組行持續(xù)灌注及通氣，余下兩組分別行30 min及60 min肺動(dòng)脈及支氣管阻斷。檢測(cè)缺血前、再灌注5 min后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、肺組織濕干比重(W/D

2、)、肺水腫情況及肺組織中丙二醛(MDA)及超氧化物歧化酶(SOD)的含量。結(jié)果 (1)30min阻斷組的PaO2、濕干比重、MDA含量和SOD含量與對(duì)照組之間無(wú)顯著差異(P>0.05);(2)60 min阻斷組的PaO2及SOD含量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，濕干比重及MDA含量則明顯高于對(duì)照組(P<0.05);(3)病理學(xué)結(jié)果提示60 min阻斷組肺水腫表現(xiàn)最為明顯;(4)術(shù)后PaO2與濕干比重之間存在著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.887,P<0.05)。結(jié)論 在不抗凝、不通氣的情況下，暫時(shí)阻斷大鼠肺動(dòng)脈30 min不會(huì)對(duì)肺功能有明顯的損害。 【關(guān)鍵詞】 肺動(dòng)脈阻斷 肺

3、缺血性損傷 大鼠 在臨床肺葉切除手術(shù)中暫時(shí)性肺動(dòng)脈阻技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越普通，但具體阻斷時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也未見(jiàn)明確的實(shí)驗(yàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)以大鼠原位肺動(dòng)脈阻斷模型1，2為研究對(duì)象，觀察不同肺動(dòng)脈阻斷時(shí)間致肺缺血性損傷程度旨在探討肺動(dòng)脈阻斷的安全時(shí)間，為臨床應(yīng)用提供參考。 1 資料與方法 1.1 動(dòng)物模型與分組 280320 g清潔級(jí)實(shí)驗(yàn)用健康Wistar大鼠18只，雌雄不拘。戊巴比妥鈉30 mg/kg腹腔注射麻醉，頸部氣管切開、插管，機(jī)械通氣維持呼吸。常規(guī)左側(cè)第四肋間開胸，鈍、銳性結(jié)合游離肺門，分別給肺動(dòng)脈、支氣管上阻斷帶備用。 將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為三組，每組6只，各組通氣模式相同。(1)空白對(duì)照組

4、：開胸后持續(xù)灌注及通氣30 min;(2)30 min阻斷組：暫時(shí)阻斷肺動(dòng)脈及支氣管30 min后再灌注5 min;(3)60 min阻斷組：暫時(shí)阻斷肺動(dòng)脈及支氣管60 min后再灌注5 min。分別于肺動(dòng)脈阻斷前及再灌注后抽取動(dòng)脈血0.5 ml,進(jìn)行測(cè)定;并于實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，各組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物取約0.2 g保存的肺組織，在冰冷的生理鹽水中漂洗，準(zhǔn)確稱重后制備成10%的組織勻漿，進(jìn)行檢測(cè);于肺穹窿部取約0.1g行常規(guī)病理染色及鏡下觀察;并于實(shí)驗(yàn)結(jié)束后取約0.2 g肺組織待測(cè)。 1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 1.2.1 分別于肺動(dòng)脈阻斷前及再灌注后測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。 1.2.2 左肺組織濕/干比重(

5、W/D)，于實(shí)驗(yàn)結(jié)束后測(cè)定肺組織濕重，而后在70下烘干48h測(cè)定干重。同時(shí)切取左肺穹窿部浸入10%的甲醛溶液固定，常規(guī)病理切片，HE染色，光鏡下觀察。 1.2.3 左肺組織中丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)測(cè)定(嚴(yán)格按照南京建成生物技術(shù)工程研究所SOD和MDA試劑盒說(shuō)明進(jìn)行)。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較用單因素方差分析，有關(guān)數(shù)據(jù)作相關(guān)性分析。采用國(guó)際通用的SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件處理數(shù)據(jù)。 2 結(jié) 果 2.1 PaO2變化 各組術(shù)前、術(shù)后PaO2變化見(jiàn)表1。60 min阻斷組PaO2明顯低于對(duì)照組，而30 min阻斷組則與對(duì)照組無(wú)明顯差異。表1

6、各組動(dòng)物PaO2的變化(略) 2.2 肺組織濕干比重(W/D)變化 見(jiàn)表2。60 min阻斷組明顯高于對(duì)照組，而30 min阻斷組與對(duì)照組相比無(wú)顯著差異。從病理切片上也看明顯看出，30 min阻斷組與對(duì)照組之間肺組織內(nèi)肺泡變化不明顯(圖1，圖2)，但是60 min阻斷組(圖3)顯示，肺泡內(nèi)充滿表面光滑并呈泡沫狀粉紅色物質(zhì)，這是肺水腫的特征性表現(xiàn)。 2.3 肺組織MDA、SOD含量 見(jiàn)表2。30 min阻斷組中MDA和SOD的含量與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，而在60 min阻斷組中，MDA含量明顯高于對(duì)照組;SOD的含量明顯低于對(duì)照組。表2 各組動(dòng)物肺組織濕干比重的變化及肺組織勻漿中MDA和SOD含

7、量的變化(略) 2.4 相關(guān)性分析 見(jiàn)表3，相關(guān)分析的結(jié)果顯示：術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓與濕干比重之間存在著負(fù)相關(guān)關(guān)系。表3 術(shù)后PaO2(mmHg)與濕干比重(g)的關(guān)系(略) 3 討 論 本研究結(jié)果顯示大鼠在不通氣的情況下，單純肺動(dòng)脈阻斷30 min組與空白對(duì)照組即持續(xù)灌注組相比PaO2、肺組織W/D、MDA和SOD的含量均無(wú)顯著性差異;而阻斷60 min時(shí)所測(cè)的指標(biāo)與空白對(duì)照組有明顯的差異，其中PaO2及SOD含量明顯低于對(duì)照組，肺組織W/D及MDA的含量卻明顯高于對(duì)照組。此時(shí)病理切片也顯示30 min阻斷組與對(duì)照組相比較無(wú)明顯差異;而在60 min阻斷組較之對(duì)照組有明顯改變，肺泡內(nèi)充滿表面光滑

8、并且泡沫狀粉紅色物質(zhì)，這是肺水腫的特征性表現(xiàn)，同時(shí)注意到肺泡壁毛細(xì)血管充血，血管內(nèi)有許多紅細(xì)胞存在。 在胸外科手術(shù)中，肺切除術(shù)為肺手術(shù)中最基本的操作，而肺切除術(shù)中最重要的步驟之一就是能否安全處理血管3。當(dāng)肺動(dòng)脈處理困難時(shí)，可采用阻斷帶或心耳鉗暫時(shí)性阻斷肺動(dòng)脈，然后再安全的處理各個(gè)分支4。應(yīng)用肺動(dòng)脈阻斷術(shù)可以減少術(shù)中出血的危險(xiǎn)，增加肺動(dòng)脈安全切除的長(zhǎng)度;并能使手術(shù)視野更加清晰，使術(shù)者能夠用較少的手術(shù)步驟在較短的時(shí)間內(nèi)切除病肺。并且隨著肺動(dòng)脈阻斷術(shù)在肺切除術(shù)中的應(yīng)用，使得許多的累及左或右肺動(dòng)脈干的局限期T4期肺癌的病人也得到了積極的外科治療，取得了較好的近期和遠(yuǎn)期療效57。1997年，何建行等明確

9、提出提出"無(wú)血切肺術(shù)"的概念，并認(rèn)為考慮到肺循環(huán)中可能有內(nèi)分泌功能的存在，暫時(shí)阻斷20 min左右在不抗凝和不通氣狀態(tài)下不會(huì)形成肺功能的損害8。之后越來(lái)越多的學(xué)者注意到暫時(shí)性肺動(dòng)脈阻斷在肺切除術(shù)中的應(yīng)用，并認(rèn)為此方法可以提高肺癌切除率，同時(shí)減少全肺切除率9。但是在術(shù)中多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)行肺動(dòng)脈阻斷為安全的，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1012，也未見(jiàn)明確實(shí)驗(yàn)報(bào)道。 肺是具備雙重血液循環(huán)供給的器官，支氣管循環(huán)系統(tǒng)主要功能是供應(yīng)支氣管和肺的營(yíng)養(yǎng)，肺循環(huán)系統(tǒng)主要功能是直接參與氣體交換。兩系統(tǒng)之間存在著多種形式的動(dòng)脈、靜脈交通支，當(dāng)肺動(dòng)脈被阻斷時(shí)，支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的交通支必將大量開放，因此許林等在文

10、章中指出此時(shí)單純阻斷肺動(dòng)脈并不能達(dá)到真正的"無(wú)血切肺"，而應(yīng)該在術(shù)中行單側(cè)肺循環(huán)阻斷，即先阻斷肺動(dòng)脈，再阻斷肺靜脈，開放時(shí)順序相反。文中還指出，在其的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中單側(cè)肺循環(huán)阻斷的安全時(shí)限為60 min;但是為防止肺血栓的形成，需要常規(guī)在單側(cè)肺循化阻斷前注射肝素抗凝13。但目前在臨床手術(shù)中行肺動(dòng)脈阻斷時(shí)，大多未對(duì)病人進(jìn)行任何處理，因此我們認(rèn)為在手術(shù)中行單純肺動(dòng)脈超過(guò)30 min以內(nèi)應(yīng)盡早增加處理措施，以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。 結(jié)合本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果我們認(rèn)為在不通氣、不抗凝的情況下，單純阻斷大鼠肺動(dòng)脈30 min對(duì)其肺組織產(chǎn)生的缺血性損傷并不明顯;但如果預(yù)計(jì)肺動(dòng)脈阻斷時(shí)間可能超過(guò)

11、30 min，應(yīng)預(yù)先進(jìn)行處理如注射肝素抗凝等以減輕肺的缺血性損傷程度。但關(guān)于患側(cè)肺動(dòng)脈阻斷的生理、病理變化、阻斷的最大安全時(shí)限、肺再灌注而引起缺血再灌注的生理、病理變化有待進(jìn)一步的研究。 【參考文獻(xiàn)】 1 向明章,蔣耀光,王汝文,等.單肺缺血再灌注對(duì)對(duì)側(cè)肺的影響J.中華創(chuàng)傷雜志,1998;14(6):3979. 2 Eppinger MJ，Ward PA，Jones ML,et al.Disparate effects of nitric oxide on lung ischemiareperfusion injuryJ.Ann Thorac Surg,1995;60:1169. 3 趙鳳瑞.

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