顱內(nèi)高壓和腦疝病人的護理

1、模塊二任務(wù)4-7 顱內(nèi)高壓和腦疝病人的護理【案例】患者:王某,男性,43歲病人于2000年2月1日因騎摩托車與機動車相撞致頭部外傷后3h入醫(yī)院急診。入院時訴頭痛、頻繁嘔吐。BP:16/10kpa,GCS評分11分;雙瞳孔2、等大等圓、光反應(yīng)好,無眼球震顫,耳鼻無活動性出血,頸軟,腹軟,左側(cè)季肋部有壓痛,四肢活動可,上下肢肌力5級,肌張力正常,病理反射(-。顱腦CT見顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷。經(jīng)脫水治療后,癥狀無明顯改善且意識障礙逐漸加重,復(fù)查CT見血腫增大,于2月2日急診收住入院。初步診斷:右額顳腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫思考:1. 顱內(nèi)高壓患者腦室外引流應(yīng)怎樣護理?【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標】1.專業(yè)職業(yè)能力

2、:具備正確為患者進行冬眠低溫療法護理的能力。2.專業(yè)理論知識:掌握顱內(nèi)高壓和腦疝的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施。3. 職業(yè)核心能力:具備對顱內(nèi)高壓和腦疝患者病情評估的能力,配合醫(yī)師進行腦疝急救的能力,在護理過程中進行有效溝通的能力;具備為進行鬧室外引流的患者進行護理的能力?！拘抡n講解】一、概述顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力,顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液,三者與顱腔容積相適應(yīng),使顱內(nèi)保持一定的壓力,正常值為70200mmHO(0.72.0kPa,2O(0.51.0kPa。成人的顱腔是一個骨性的半封閉的體腔,借枕骨大孔兒童為50100mmH2與椎管相通,其容積是固定不變的。當顱

3、腔內(nèi)容物的體積增加或顱腔容積縮小超過顱腔可代O(2kPa,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大癥償?shù)娜萘?使顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2狀時,稱為顱內(nèi)壓增高。當顱內(nèi)壓增高到一定程度時,尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡,使一部分腦組織通過生理性孔隙,從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征稱為腦疝。腦疝是顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因,常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。二、病因1.顱內(nèi)容物體積增加腦水腫是最常見的原因,如腦的創(chuàng)傷、炎癥、腦缺血缺氧、中毒所致的腦水腫;腦脊液分泌或吸收失衡所致腦積水;二氧化碳蓄積和高碳酸血癥時腦血管擴張導(dǎo)致腦血流量持續(xù)增加。2.顱內(nèi)新生的占位

4、性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。3.顱腔容量縮小如凹陷性骨折、狹顱癥、顱底凹陷癥等使顱腔空間縮小。引起肝硬化的病因很多,我國以病毒性肝炎最為常見。三、臨床表現(xiàn)(一顱內(nèi)壓增高1.顱內(nèi)壓增高“三主征”頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀(顱內(nèi)壓增高時腦膜血管和神經(jīng)受刺激和牽拉,常在晨起或夜間時出現(xiàn),咳嗽、低頭、用力時加重,頭痛部位常在前額、兩側(cè)顳部。嘔吐(迷走神經(jīng)受激惹常在頭痛劇烈時出現(xiàn),呈噴射性,可伴有惡心,與進食無直接關(guān)系。視神經(jīng)乳頭水腫(視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征,常為雙側(cè)性。早期多不影響視力,存在時間較久者

5、有視力減退,嚴重者失明。2.生命體征改變早期代償性出現(xiàn)血壓升高(尤其是收縮壓,脈壓增大,脈搏慢而有力,呼吸深而慢(“二慢一高”,稱為Cushing反應(yīng)。病情嚴重者出現(xiàn)血壓下降、脈搏快而弱、呼吸淺促或潮式呼吸,最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。3.意識障礙急性顱內(nèi)壓增高時,常有進行性意識障礙。慢性顱內(nèi)壓增高病人,表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍和呆滯,癥狀時輕時重。4.其他癥狀與體征顱內(nèi)壓增高還可以引起外展神經(jīng)麻痹所致復(fù)視、頭暈、猝倒等。嬰幼兒顱內(nèi)壓增高可見囟門飽滿、顱縫增寬、頭顱增大、頭皮靜脈擴張等。(二腦疝1.小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位,故又稱顳葉鉤回疝。典型的臨床

6、表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)進行性意識障礙(腦干受壓,患側(cè)瞳孔(動眼神經(jīng)受刺激最初有短暫的縮小,以后逐漸散大,直接或間接對光反射消失。病變(壓迫大腦腳對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性。嚴重者雙側(cè)眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失,四肢全癱,去大腦強直,生命體征嚴重紊亂,最后呼吸心跳停止而死亡。2.枕骨大孔疝是由小腦幕下的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位,故又稱小腦扁桃體疝。常因幕下占位性病變,或作腰穿放出腦脊液過快過多引起。臨床上缺乏特征性表現(xiàn),容易被誤診。病人常有劇烈頭痛,以枕后部疼痛為甚,反復(fù)嘔吐,頸項強直或強迫體位,生命體征改變出現(xiàn)較早,意識障礙出現(xiàn)較晚。當延髓呼吸中樞受

7、壓時,病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。四、輔助檢查1.腰椎穿刺可以直接測量顱內(nèi)壓力,同時取腦脊液送實驗室檢查。但顱內(nèi)壓增高明顯時,腰椎穿刺有導(dǎo)致枕骨大孔疝的危險,應(yīng)避免進行。2.影像學檢查電子計算機X線斷層掃描(CT、磁共振成像(MRI、數(shù)字減影血管造影等檢查,有助于診斷病因和確定病變的部位。五、治療原則病因治療是最根本的治療方法,如手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、處理大片凹陷性骨折、控制顱內(nèi)感染等。對原因不明或一時不能解除病因者,先采取限制液體入量,應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素,冬眠低溫等治療方法減輕腦水腫,達到降低顱內(nèi)壓的目的。對有腦積水的病人,先穿刺側(cè)腦室作外引流術(shù),暫時控制顱內(nèi)高壓,待病因診斷

8、明確后再手術(shù)治療。一旦腦疝形成應(yīng)立即應(yīng)用高滲脫水劑、呋塞米、糖皮質(zhì)激素等藥物降低顱內(nèi)壓,爭取時間盡快手術(shù),去除病因。若難以確診或雖確診但無法切除者,選用腦脊液分流術(shù)、側(cè)腦室體外引流術(shù)或病變側(cè)顳肌下減壓術(shù)等姑息性手術(shù)來降低顱內(nèi)壓。六、護理診斷1.疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.潛在并發(fā)癥腦疝七、護理措施(一一般護理病人床頭抬高15°30°的斜坡位,有利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫?；杳圆∪巳?cè)臥位,便于呼吸道分泌物排出。保持呼吸道通暢,持續(xù)或間斷吸氧。不能進食者,成人每天靜脈輸液量在15002000ml,其中等滲鹽水不超過500ml,保持每日尿量不少于600ml,并且應(yīng)控制輸液速度,防

9、止短時間內(nèi)輸入大量液體,加重腦水腫。神志清醒者給予普通飲食,但要限制鈉鹽攝入量。加強生活護理,適當保護病人,避免意外損傷?；杳栽陝硬话舱咔屑蓮娭萍s束,以免病人掙扎導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。(二病情觀察觀察意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。意識反映了大腦皮質(zhì)和腦干的功能狀態(tài),是分析病情進展的重要指標;急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征常有“二慢一高”現(xiàn)象;瞳孔的觀察對判斷病變部位具有重要的意義,顱內(nèi)壓增高病人出現(xiàn)病側(cè)瞳孔先小后大,對光反應(yīng)遲鈍或消失,提示發(fā)生小腦幕切跡疝的發(fā)生;小腦幕切跡疝壓迫患側(cè)大腦腳,出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進,病理反射陽性。(三防止顱內(nèi)壓驟然升高1.臥床休息保持病室安

10、靜,清醒病人不要用力坐起或提重物。穩(wěn)定病人情緒,避免情緒激烈波動,以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。2.保持呼吸道通暢當呼吸道梗阻時,病人用力呼吸,致胸腔內(nèi)壓力增高,加重顱內(nèi)壓增高?；杳圆∪嘶蚺盘道щy者,應(yīng)配合醫(yī)生及早行氣管切開術(shù)。3.避免胸、腹腔內(nèi)壓力增高當病人咳嗽和用力排便時,胸、腹腔內(nèi)壓力增高,有誘發(fā)腦疝的危險。因此,要預(yù)防和及時治療感冒。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便,可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便,避免高壓大量灌腸。(四用藥的護理1.應(yīng)用脫水劑最常用20%甘露醇250ml,在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。每日24次。若同時使用利尿劑,降低顱壓效果更好。停止使用脫水劑時,應(yīng)逐漸減量或延長給藥間隔,以

11、防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。2.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素主要通過改善血腦屏障通透性,預(yù)防和治療腦水腫,并能減少腦脊液生成,使顱內(nèi)壓下降。常用地塞米松510mg,每日12次靜脈注射;在治療中應(yīng)注意防止感染和應(yīng)激性潰瘍。(五腦疝的急救與護理腦疝發(fā)生后應(yīng)保持呼吸道通暢,并輸氧,立即使用20%甘露醇200400ml加地塞米松10mg 靜脈快速滴入,呋塞米40mg靜推,以暫時降低顱內(nèi)壓。同時緊急做好術(shù)前檢查和手術(shù)前準備,密切觀察生命體征、瞳孔的變化。對呼吸功能障礙者,立即氣管插管進行輔助呼吸。(六腦室外引流的護理側(cè)腦室外引流主要用于腦室出血、顱內(nèi)壓增高、急性腦積水的急救,暫時緩解顱內(nèi)壓增高;還可以通過腦室外引流裝置監(jiān)

12、測顱內(nèi)壓變化、采取腦脊液標本進行檢驗,必要時向腦室內(nèi)注藥治療。其護理要點是:1.妥善固定將引流管及引流瓶(袋妥善固定在床頭,使引流管高于側(cè)腦室平面10 15cm,以維持正常的顱內(nèi)壓。2.控制引流速度和量引流量每日不超過500ml為宜,避免顱內(nèi)壓驟降造成的危害。3.保持引流通暢避免引流管受壓和折疊,若引流管有阻塞,可擠壓引流管,將血塊等阻塞物擠出,或在嚴格無菌操作下用注射器抽吸,切不可用鹽水沖洗,以免管內(nèi)阻塞物被沖入腦室系統(tǒng),造成腦脊液循環(huán)受阻。4.注意觀察引流量和性質(zhì)若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血,腦脊液混濁提示有感染。5.嚴格的無菌操作預(yù)防逆行感染,每天更換引流袋時先夾住引流管,防止空

13、氣進入和腦脊液逆流顱內(nèi)。6.拔管指征引流時間一般為12周,開顱術(shù)后腦室引流不超過34天;拔管前應(yīng)行頭顱CT檢查,并夾住引流管12天,夾管期間應(yīng)注意病人神志、瞳孔及生命體征變化,觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管,拔管時先夾閉引流管,以免管內(nèi)液體逆流入顱內(nèi)引起感染。拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。(七冬眠低溫療法的護理目的是降低腦耗氧量和腦代謝率,減少腦血流量,增加腦對缺血缺氧的耐受力,減輕腦水腫。先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物,通過調(diào)節(jié)滴速來控制冬眠深度,待病人進入冬眠狀態(tài),方可開始物理降溫。降溫速度以每小時下降1為宜,體溫降至肛溫3134較為理想,體溫過低易誘發(fā)心律失常。在冬眠降溫期間不宜翻身或移動體位

14、,以防發(fā)生體位性低血壓。嚴密觀察生命體征變化,若脈搏超過100次/分,收縮壓低于100mmHg,呼吸慢而不規(guī)則時,應(yīng)及時通知醫(yī)生停藥。冬眠低溫療法時間一般為35日,停止治療時先停物理降溫,再逐漸停用冬眠藥物,任其自然復(fù)溫。八、健康指導(dǎo)1.病人原因不明的頭痛癥狀進行性加重,經(jīng)一般治療無效;或頭部外傷后有劇烈頭痛并伴有嘔吐者,應(yīng)及時到醫(yī)院做檢查以明確診斷。2.顱內(nèi)壓增高的病人要避免劇烈咳嗽、便秘、提重物等,防止顱內(nèi)壓驟然升高而誘發(fā)腦疝。3.對有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人,要針對不同的心理狀態(tài)進行心理護理,調(diào)動他們的心理和軀體的潛在代償能力,鼓勵其積極參與各項治療和功能訓(xùn)練,如肌力訓(xùn)練、步態(tài)平衡訓(xùn)練、排尿

15、功能訓(xùn)練等,最大限度地恢復(fù)其生活能力?！菊n堂小結(jié)】O,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)水腫三大癥狀時,稱為顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2最常見的病因是腦水腫。小腦幕切跡疝是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位。枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位,早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。輔助檢查主要是腰椎穿刺,鬧室外引流的護理和冬眠低溫療法的護理?！景咐治觥客ㄟ^案例中,該患者目前屬于肝硬化失代償期,在護理過程中應(yīng)重點觀察注意有無嘔血和黑糞,有無精神異常,有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加等表現(xiàn),及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。大量腹水者可取半臥位,減輕呼吸困難和心悸,同時應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇

16、增的因素,正 文 如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。限制水、鈉攝入，進水量限制在每天1000ml左右。 【護考模擬】 （ ）1.顱內(nèi)壓增高的護理措施不包括 A.體溫39以上用冰枕降溫 C.避免咳嗽、打噴嚏等因素 E.保持呼吸道通暢 （ ）2.小腦幕切跡疝時肢體活動障礙的特點是 A.病變同側(cè)肢體癱瘓 C.病變對側(cè)肢體癱瘓 E.四肢癱瘓 （ ）3.冬眠低溫療法護理的注意點，下列哪項錯誤 A.單人房間，光線宜暗，室溫1820 C.先物理降溫，后冬眠 E.防止發(fā)生凍傷和肺炎 （ ）4.關(guān)于顱內(nèi)壓增高病人的護理，下列哪項錯誤 A.避免情緒激動 C.39以上用冬眠低溫療法 E.適當鎮(zhèn)靜并強制約束 （ ）5.關(guān)于顱內(nèi)壓增高引流病人的護理，下列哪項錯誤 A.嚴格無菌操作 C.引流高度12cm E.拔管前應(yīng)夾管或降低引流袋 （ ）6.顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)不包括 A.頭痛、嘔吐 C.意識障礙 E.半切綜合征 （ ）7