重癥醫(yī)學(xué)科患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的防治研究

1、論著請認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容，并按要求進(jìn)行修訂。1.在“我的退修稿件”-點擊“稿件標(biāo)題”-“審稿記錄”欄下載審后退修稿件（查看登錄頁面“稿件系統(tǒng)操作流程”按流程進(jìn)行操作）。將作者單位等項目以填空的方式補充完整，并將稿簽補充完整。2.請在下文原有格式中進(jìn)行修訂，切勿改變編輯修訂后的格式，并以藍(lán)色字在該稿件上嚴(yán)格按修改意見修改后上傳至系統(tǒng)（提示部分請勿刪除）。核對文中各組數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。3.將文中的參考文獻(xiàn)以紅色標(biāo)出（如：正確率僅為27.88%，吹氣量過少占71%5-6）。4.更換參考文獻(xiàn)，使用近五年的，數(shù)量限制在8個以內(nèi)。補充本刊2012-2013年參考文獻(xiàn)2篇。完善參考文獻(xiàn)格式：1作者1，作者2，作者

2、3，等.文章題目J(即文獻(xiàn)類型).期刊（報）名稱，年，卷（期）：頁碼-頁碼.5.最后在“我的退修稿件”中點擊表格尾端“提交”字樣，以改變稿件狀態(tài)。重癥醫(yī)學(xué)科患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的防治研究王會青1 亢宏山2 杜智勇3 劉亞晶4 劉淑紅5 崔朝勃6河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 053000以下內(nèi)容請以填空的方式補充完整?；痦椖浚汉颖笔『馑锌茖W(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（12014A）作者單位：河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 衡水市人民東律180號053000通信作者：亢宏山 Email：kanghongsha中圖分類號： R4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：1673-69

3、66（2014）00-0000-00 doi：10.3969/j.issn.1673-6966.0000.00.000【摘要】 目的 探討重癥醫(yī)學(xué)科患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥及其防治。方法：采用前瞻性隨機對照的方法，選擇2012年5月至2014年05月重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開患者94例的臨床資料。按帶管時間（14d為界）分成兩組。帶管時間14d 40例，帶管時間14d 54例。33例患者采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（OT），61例采用經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）。對實施氣管切開術(shù)后出現(xiàn)的最嚴(yán)重四大并發(fā)癥：脫管、下呼吸道感染、氣管食管瘺、氣管大出血，結(jié)合其臨床資料對其發(fā)生的原因及防治方法進(jìn)行具體的分析探討。并探討OT

4、患者與PDT患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：94例患者中25例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中脫管1例，下呼吸道感染20例，氣管食管瘺2例，氣管大出血2例。氣管切開術(shù)后帶管時間14d的患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（4/40），明顯低于帶管時間14d患者的37.0%（20/54），P,所有P值寫法均為大寫斜體P0.01。其中帶管時間14d的患者下呼吸道感染的發(fā)生率也明顯高于帶管時間14d的患者24.0%（20/54）比10.0%（4/40），P0.05）。結(jié)論：脫管、下呼吸道感染、氣管食管瘺、氣管大出血、皮下氣腫、聲門下肉芽腫等是重癥醫(yī)學(xué)科危重患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥，其中前四位是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。行氣管

5、切開術(shù)時，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠?，要有嫻熟的操作技術(shù)，盡量減少帶管時間，及時應(yīng)用有效的抗生素及保持呼吸道通暢等。在適應(yīng)癥允許的情況下，采用PDT可以更加迅速、微創(chuàng)、簡易地實現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)科危重患者的搶救及治療。【關(guān)鍵詞】氣管切開術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；防治Patients with severe medicine study the prevention and cure of complications after tracheotomyWANG Hui-qing,KANG Hong-shan, Hebei hengshui 053000,China Harrison Internat

6、ional Peace Hospital Intensive MedicineCorresponding author: Cui Chao-bo 【 Abstract 】 Objective to study the patients with severe medicine and its prevention and treatment of complications after tracheotomy.Methods Adopt the method of prospective, randomized, controlled, the choice in May 2012 to Ma

7、y 2012 intensive medicine line of the clinical data of 94 patients with tracheotomy.Press the tube time (14 d bounded) into two groups.With tube time 14 d or less 40 cases with tube time 14 d 54 cases.33 cases were treated by traditional tracheotomy (OT), 61 cases with percutaneous tracheotomy (PDT)

8、.For one of the worst four major complications after tracheotomy: take off the tube and the lower respiratory tract infection, tracheoesophageal fistula, trachea hemorrhage, combined with the clinical data in the concrete analysis, this paper discusses the cause and the prevention and treatment.And

9、discuss OT with PDT with patients after tracheotomy in patients with complications.Result 25 cases occurred in 94 cases of patients with serious complications, including 1 pipe of cases, 20 cases of lower respiratory tract infection, tracheoesophageal fistula in 2 cases, trachea hemorrhage in 2 case

10、s.Tracheotomy in patients with tube time 14 d or less after the incidence of complications was 10.0% (4/40), significantly lower than the 37.0% of the patients with tube time 14 d (20/54), P the incidence of patients with lower respiratory tract infection is significantly higher than patients with t

11、ube time 14 d or less than 24.0% (20/54), 10.0% (4/40), P 0.05) difference comparing.Conclusion techniques, decrease as far as possible with tube time, timely application of effective antibiotics, keep respiratory tract unobstructed, etc.Indications in the permission, the use of PDT can more quickly

12、, minimally invasive, simple and easy to realize intensive medicine rescue and treatment of critically ill patients【 Key words 】 tracheotomy postoperative complication prevention and cure 為積極救治危重患者通常需要氣管切開，指南建議若評估患者不能早期拔出氣管插管，應(yīng)盡早給與氣管切開1 。而其常見并發(fā)癥多為切口出血、切口感染、切口溢痰、切口瘢痕、套管脫落或阻塞、皮下或縱膈氣腫等，且氣管食管瘺、氣管狹窄和氣管大出

13、血少見。重癥醫(yī)學(xué)科危重患者常因病情危重，氣管切開術(shù)后需長期帶管，往往會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。我院選擇2012年5月至2014年05月入住我科94例氣管切開患者的臨床資料，對實施氣管切開術(shù)后出現(xiàn)的最嚴(yán)重四大并發(fā)癥：脫管、下呼吸道感染、氣管食管瘺、氣管大出血，結(jié)合其臨床資料對其發(fā)生的原因及防治方法進(jìn)行具體的分析探討。 1資料與方法1.1研究設(shè)計、病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)：采用前瞻性隨機對照研究方案。 選擇2012年5月至2014年05月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科具備氣管切開指征的患者94例且符合以下條件者：年齡1899歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）8分；APACHEII評分20分；病后生存14d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：

14、GCS8分的；年齡18歲或99歲；病后生存14d以內(nèi)。有嚴(yán)重凝血障礙者，甲狀腺腫大、包塊者。 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬的知情同意。1.2分組（表1）： 94例患者中男性58例，女性36例。年齡1899歲，重度顱腦損傷30例，腦卒中后遺癥23例，單純皰疹病毒性腦炎3例，慢性阻塞性肺疾病4例，多發(fā)傷19例，頸髓損傷11例，運動神經(jīng)元病4例。按帶管時間（14d為界）分成兩組。帶管時間14d 40例，帶管時間14d 54例。33例患者采用OT，61例采用PDT。1.3 臨床資料的收集：患者因無清除呼吸道分泌物能力、需要長時間機械通氣及頜面部創(chuàng)傷修復(fù)等原因而

15、實施氣管切開3。記錄入選患者的臨床情況，主要包括：一般情況、帶管時間及脫管、下呼吸道感染、氣管食管瘺、氣管大出血等出現(xiàn)情況；OT患者與PDT患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。 94例患者均符合重癥醫(yī)學(xué)科收治患者的標(biāo)準(zhǔn)，均具備氣管切開的指征，無氣管切開禁忌癥（如頸部血管先天畸形，切開部位急性炎癥，年齡不滿18周歲及頸椎功能不穩(wěn)定等）。術(shù)前充分評估患者，以患者頸長度與頸周徑比值為氣管切開難易程度的判定標(biāo)準(zhǔn)。1.4 操作方法1.4.1 OT：在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間傳統(tǒng)局麻后縱行切開皮膚4cm，逐層分離皮下及頸前肌群，顯露氣管前壁，直視下切開1-2個氣管軟骨環(huán)，撐開氣管前壁，放入氣管導(dǎo)管，逐層縫合切開

16、，固定氣管導(dǎo)管后結(jié)束手術(shù)。1.4.2 PDT：患者取仰臥位，墊高肩部，頸部過伸，以第2-4氣管軟骨環(huán)頸前正中為穿刺點，傳統(tǒng)消毒、2%利多卡因局麻后，將帶有1-2ml生理鹽水的注射器接特制的氣管穿刺針由穿刺點垂直插入氣管，直到有氣泡抽出，拔出枕芯，留外套管于原位，將引導(dǎo)鋼絲彎頭向下肢方向插入套管直到氣管內(nèi)，拔出外套管，留引導(dǎo)鋼絲于原位，以引導(dǎo)鋼絲為中心向兩端分別進(jìn)行長0.5+0.8cm橫行切口，用鈍性分離鉗擴張皮下組織，沿引導(dǎo)鋼絲用擴張器擴開氣管前組織及氣管前壁后，可將引流氣囊上滯留物的氣管套管沿引導(dǎo)鋼絲送入氣管內(nèi)，拔出套管管芯和引導(dǎo)鋼絲，留氣管套管于原位，氣囊充氣并固定氣管套管，氣管套管氣囊上

17、引流導(dǎo)管接球囊引流袋。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計學(xué)符號均為斜體2 結(jié)果2.1 94例患者中25例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為26.6%。其中脫管1例，發(fā)生率為4.2%；下呼吸道感染20 例，發(fā)生率83.3%；氣管大出血 1例，發(fā)生率4.2%，分別發(fā)生在氣管切開術(shù)后15d、3.5個月和21個月，3例患者均搶救失敗死亡；氣管食管瘺2例，發(fā)生率4.2%，發(fā)生在帶管19個月。敘述不清楚，請重新組織語言。氣管切開術(shù)后，帶管時間14d的患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（4/

18、40），帶管時間14d的患者并發(fā)癥發(fā)生率為37.0%（20/54），不同帶管時間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.01）。其中帶管時間14d的患者下呼吸道感染率也明顯高于帶管時間14d的患者（29.6%比10.0%，P0.05），但PDT患者氣管大出血發(fā)生率較低。見表2。表2 94例不同氣管切開手術(shù)方法并發(fā)癥發(fā)生情況（例） 手術(shù)方法例數(shù)并發(fā)癥正常脫管氣管食管瘺下呼吸道感染氣管大出血OT33105226PDT6102150473 討論氣管切開是危重癥患者后續(xù)治療的有效手段， 彌補了氣管插管帶來的缺點， 增加患者舒適性， 減少無效死腔， 改善通氣， 利于口腔護(hù)理， 減少了患者意外拔管的風(fēng)險2

19、。本研究僅對我科患者曾出現(xiàn)的四種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥（脫管、下呼吸道感染、氣管食管瘺、氣管大出血）進(jìn)行具體分析探討。兩種手術(shù)方法的費用不同，故我們根據(jù)患者或家屬意見及經(jīng)濟條件不同，33例（35.1%）選擇OT，61例（64.9%）選擇PDT。本研究結(jié)果顯示，OT患者與PDT患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。微創(chuàng)術(shù)后偶爾有皮下縱隔氣腫的病例報道4 ，本研究中未發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩種術(shù)式所致的術(shù)后并發(fā)癥即下呼吸道感染和氣管食管瘺發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。PDT與OT相比， 具有損傷小、出血少、 時間短、 并發(fā)癥少、所需物品少、 操作簡便等技術(shù)優(yōu)勢

20、5。而且隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)逐漸成為主流， PDT具有損傷小、操作簡便、耗時短等優(yōu)點6-8。該項技術(shù)作為一種新型氣管切開技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用于臨床。 重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行氣管切開的患者較多，病情較重，患者往往是長期昏迷或植物生存，氣管切開術(shù)后的護(hù)理難度大，且易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，氣管切開術(shù)后，帶管時間14d的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于帶管時間14d患者（P0.01）。其中帶管時間14d的患者氣管食管瘺發(fā)生率也較14d患者低。本研究中，帶管時間14d患者下呼吸道感染的發(fā)生率明顯高于帶管時間14d的患者（P0.05）。主要原因是由于重癥醫(yī)學(xué)科長期帶管或需輔助機械通氣患者往往病情較重，甚

21、至長期昏迷或植物生存，排痰不暢或不能自行排痰，易致墜積性肺炎或呼吸機相關(guān)性肺炎；另外，長期消耗導(dǎo)致營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，長期用廣譜抗菌素可致菌群失調(diào)，出現(xiàn)二重感染或多重耐藥菌感染，此外，長期住院患者交叉感染及吸痰時不注意無菌操作等也增加了感染的機會。具體防治方法：嚴(yán)格遵守氣管切開術(shù)操作規(guī)程及無菌原則。定期更換并消毒套管及吸痰一次更換一個吸痰管，注意無菌操作。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少家屬探視時間。病室定期消毒，防止交叉感染。手術(shù)切口勤換藥。加強霧化吸入，防止痰液粘稠。注意氣囊的開放，防止誤吸。最好用持續(xù)聲門下吸引及氣囊上滯留物沖洗，防止VAP的發(fā)生。一旦有感染征象出現(xiàn)感染，應(yīng)立即連續(xù)行痰涂片及痰液

22、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，選用有效抗菌素，加強支持療法。本組病例中1例術(shù)后出現(xiàn)脫管的患者經(jīng)搶救及時，患者低氧呼吸困難得到及時糾正，常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。本組病例中2例術(shù)后氣管大出血的患者均搶救失敗，死亡。氣管切開術(shù)后出血分為早期出血和遲發(fā)性出血。早期出血多因手術(shù)時誤傷甲狀腺動脈，止血不徹底。而術(shù)后患者長期帶金屬氣管套管，壓迫、摩擦引發(fā)無名動脈損傷導(dǎo)致出血是術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因。預(yù)防應(yīng)注意以下幾點：氣管切開部位一般選擇第2、3氣管軟骨環(huán)進(jìn)行，最低不超過第四氣管軟骨環(huán)。氣管切開時止血要徹底，正確使用帶氣囊套管，防止導(dǎo)管位置不當(dāng)而壓迫刺激氣管后壁

23、，充氣時要正好能密閉氣管以不漏氣為宜，及時更換套管，病情改善后盡早拔管。搶救時應(yīng)先止血及保持呼吸道通暢，應(yīng)先插入帶氣囊套管后行氣囊充氣加壓，以達(dá)到止血和呼吸道通暢目的。同時快速補充血容量，以保證有效的血液循環(huán)。長期帶管者必須（或定期）更換氣管套管，以減少或避免發(fā)生氣管大出血此種致死性并發(fā)癥。本組共發(fā)生氣管食管瘺2例，分別發(fā)生在帶管10、13、17個月。2例均為鼻飼飲食，發(fā)現(xiàn)總有食物自氣管套管內(nèi)溢出或噴出，并引起患者嗆咳，改變體位或少量注入食物均不能緩解，后經(jīng)氣管鏡確診為氣管食管瘺。2例患者中1例為單純皰疹病毒性腦炎，1例為腦卒中，病程逐漸發(fā)展為植物狀態(tài)，考慮原因是由于氣管切開術(shù)后長期臥床或被動體位，定時翻身，使得氣管下端與氣管后壁翻身摩擦，造成后壁慢性損傷。同時，患者體形較胖者，由于頸部短，插管后套管容易指向后方，其尖端與氣管后壁反復(fù)摩擦，引起潰瘍壞死，因此，插管時，一定要選擇合適的氣管套管，要掌握其在氣管內(nèi)的位置避免對氣管后壁的直接損傷。每次翻身或者平時要注意頭頸部與軀干部的垂直位置。吸痰時注意正確吸痰方法，減少對氣管后壁的刺激與損傷。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007,19:65-722方少樣