鼠疫病例個案調(diào)查表

1、表1鼠疫病例個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口病例編碼口口口口1? 一般情況：1.1姓名：1.2 身份證號碼：1.3 性別：男口女1.4 年齡（歲）：1.5 職業(yè)：幼托兒童散居兒童學(xué)生醫(yī)療衛(wèi)生人員教師保育保姆餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人民工（11）農(nóng)民（12）牧民 （13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他1.6 現(xiàn)居住地（詳填）：_省_市_縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）_村1.6.1 聯(lián)系電話1.7 工作單位：_1.8 戶口所在地（詳填）：省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道）村1.9 發(fā)病時間： 年 月 日1.10 發(fā)病地點：省 市 縣（區(qū)）1.11 初診時間：年 月 日1.12 初診單位：1.1

2、3 初次診斷：疑似鼠疫確診鼠疫 其它口1.14 入院時間：年 月 日1.15 所住醫(yī)院名數(shù)1.16 住院號：1.17 入院診斷：疑似鼠疫確診鼠疫 其它口1.17.1 臨床類型敗血癥型鼠疫腦膜炎型鼠疫月 日腺鼠疫肺鼠疫皮膚鼠疫其它1.18 鼠疫菌苗接種 有 無1.18.1 菌苗接種次數(shù)1.18.2 第一次接種時間 年1.18.3 第二次接種時間年 月 日 2.臨床表現(xiàn):2.1突然發(fā)病、高熱、白細(xì)胞劇增有無1.1.1 體溫（入院時） c2.2 淋巴結(jié)腫大，且劇烈疼痛、強迫體位有 無 口2.3 高度毒血癥、休克癥候群、皮下及粘膜出血而無明顯的淋巴結(jié)腫大。有 無 口2.4 咳嗽、胸痛、呼吸困難、有鮮紅

3、色血痰或泡沫血痰。有無口2.5 血性腹瀉并重癥腹痛，高熱及休克癥候群。有無口2.6 皮膚劇烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底堅硬，周邊灰黑色。有 無 口2.7 嘔吐、劇烈頭痛，狂燥澹語、妄動或昏睡，頸部強直，腦壓高，腦脊液混濁。有 無 口3?臨床及實驗室檢查：3.1 入院時白細(xì)胞計數(shù)：/mm33.1.1 中性白細(xì)胞計數(shù)：/mm33.1.2 淋巴細(xì)胞計數(shù)：/mm33.2 胸部x線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影改變：是否 口3.3 血清學(xué)鼠疫間接血凝（IHA）檢測結(jié)果：3.3.1 第一份血清陰性陽性口3.3.2 第二份血清陰性陽性口3.3.3 第三份血清陰性陽性口3.4 鼠疫菌分離培養(yǎng)結(jié)果：陰性陽性

4、口4 流 行 病 學(xué) 史 調(diào) 查4.1發(fā)病前10有無外地旅行史：有 無 口如果有，請?zhí)顚懴卤恚ㄈ绻麩o，跳轉(zhuǎn)至4.2），到地點到達(dá)時間離開時間交通工具常去地方備注4.2發(fā)病前10天是否發(fā)現(xiàn)死鼠或接觸動物是否口4.2.1住宅附近發(fā)現(xiàn)死鼠或接觸死鼠是否口4.2.2接觸過死哺乳類動物是否口4.2.3接觸過野生動物，如旱獺、黃鼠等是否口4.3發(fā)病前被跳蚤叮有無口4.4發(fā)病前進(jìn)入過鼠疫實驗室_有無口441接觸過鼠疫實驗室用品有無口4.5發(fā)病前10天是否與確診鼠疫病例或疑似鼠疫病例接觸:是 否 口是請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時間接觸方式接觸頻率接觸地點注：1.與患者關(guān)系：家庭成員同事社會交往共用

5、交通工具其它2 .接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理探視病人其他接觸3 .接觸頻率描述：經(jīng)常有時偶爾4 .可能的接觸地點：家工作單位學(xué)校集體宿舍醫(yī)院室內(nèi)公共場所其他4.6發(fā)病后至住院前接觸者：4.6.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名性別年齡與患者關(guān)系住址電話號碼4.6.2工作單位或主要活動場所聯(lián)系人L位名稱J地址_主要聯(lián)系人電話號碼4點時間交通工具班（車）次座號備注4.7發(fā)病后有無外出旅行史：有無5?W歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報告完成）：5.1 轉(zhuǎn)歸：痊愈死亡口若病例死亡，則填寫5.1.15.1.1

6、 病例死亡時間 年 月日5.2 最后診斷：腺鼠疫肺鼠疫敗血癥型鼠疫腦膜炎型鼠疫皮膚鼠疫其它 口調(diào)查單位：調(diào)查時間：年 月日口 調(diào)查者簽名：附：鼠疫病例個案調(diào)查表填表說明1 .請您用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2 .凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、.。3 .請將所選擇答案的序號寫在題后的“口”內(nèi)。4 . 使用6位國標(biāo)碼，如廣州市為4 4 0 1 0 05 .所有涉及日期的填寫到日，如入院時間為2003年4月5日，貝U在相應(yīng)的欄目中填 寫2 0 0 3 0 4 0 5。6 .第1.12項中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。第4.1及4.5項

7、中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。表2鼠疫接觸者調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口病例姓名：病例編碼口 口口口病例身份證號碼：病例所住醫(yī)院：接觸者序號口1. 一般情況:1.1 姓名:1.2身份證號碼：1.3 性別：男女1.4 年齡（歲）：1.5 職業(yè)：教師保育保姆民工農(nóng)民（11）牧（15）家務(wù)待業(yè)（16）醫(yī)療衛(wèi)生幼托兒童散居兒童學(xué)生餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人212）漁（船）（13）干部職員固離退人員 %7）其他1.6 現(xiàn)居住地（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道）村1.6.1 聯(lián)系電話1.7 工作單位：1.8 戶口所在地（詳填）：_省 市縣（區(qū)）一鄉(xiāng)（街道） 村1.9 鼠疫困苗接種 有 無口

8、1.9.1 菌苗接種次數(shù)口1.9.2 第一次接種時間年月日 1.9.3 第二次接種時間年月日口 口口 口口口口1.10 管理方式：家中隔離觀察醫(yī)療機構(gòu)隔離觀察留驗站等地點隔離觀察無隔離觀察1.10.1 開始隔離或醫(yī)學(xué)觀察的時間口11預(yù)防性治療方法注射鏈霉素口服抗生素口服磺胺類藥 口服抗生素+磺胺類藥1.12轉(zhuǎn)歸：口解除隔離轉(zhuǎn)為疑似病例轉(zhuǎn)為確診病例脫離隔離失訪其它1.12.1 若解除隔離，則解除時間：口 口 口1.12.2 若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療是否口（若否，跳轉(zhuǎn)至2）1.12.3 如是，則治療醫(yī)院名稱 1.12.4 開始隔離治療時間 口2.可能的接觸地點:2.1家是否口2.2工作

9、單位是否口2.3學(xué)校是否口2.4集體宿舍是否口2.5醫(yī)院是否口2.5.1若是，則醫(yī)院名稱2.6室內(nèi)公共場所是否口2.7飛機、火車、輪船或公交車是否口2.7.1若是.則具體班次或公交車車號3.醫(yī)務(wù)人員與鼠疫病人接觸方式調(diào)查：3.1 診查病人是 否 口3.2護(hù)理病人是否3.3檢驗標(biāo)本是否3.4輔助檢杳是否3.5接觸病人分泌物、排泄物等是否3.6病房保潔和污染物處理是否3.7其匕方式是否3.8探視病人是否4.其他人員與鼠疫接觸方式調(diào)查：4.1與病人同處一室是否4.2與病人同一病區(qū)是否是4.3與病人共用臥具、食具、茶具、毛巾 玩具等否4.4接觸病人分泌物、排泄物等是否4.5探視病人是否4.6接觸老鼠是否4.7接觸病死動物或其排泄物是否4.7.1接觸方式捕捉剝食飼養(yǎng)玩耍媒介叮咬其它4.8其匕方式5.最后接觸時間：調(diào)查單位：調(diào)查時間：年 月 日調(diào)查者簽名：表3鼠情監(jiān)測調(diào)查表區(qū)鄉(xiāng)（居委）村（街）氣候狀況日期戶主姓名或門牌號碼居住人口數(shù)房屋總面積（m2）房屋結(jié)構(gòu)（樓房層數(shù)）（泥紅磚房）布夾房間屬性及數(shù)量布夾數(shù)（只）有效夾（只）捕鼠數(shù)（只）鼠分類：成幼雌雄鼠害情況滅鼠情況是否養(yǎng)有貓正廳住房廚房閑房雜物房牛欄黃胸鼠褐家鼠小家鼠顯何顯青表4 鼠情監(jiān)測統(tǒng)計表監(jiān)測時間監(jiān)測地點布籠（夾）數(shù)（只）有效籠（夾）數(shù)（只）捕鼠數(shù)（只）總密度（）鼠密度（）黃胸鼠密度（）分類黃胸鼠褐家鼠顯何顯青