病理診斷規(guī)范

1、病理診斷規(guī)范【口的】規(guī)范病理科光學(xué)顯微標(biāo)本診斷的方法步驟。【原則】嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及病理診斷的復(fù)查或?qū)徍?、會診制度?！緝x器、材料】（一）儀器:顯微鏡、病理圖文報告打印系統(tǒng)（二）材料:人體組織石蠟切片、快速石蠟切片及涂片【方法與步驟】（一）初檢病理醫(yī)師1、應(yīng)認(rèn)真閱讀申請單提供的各項資料，必要時（尤其是疑難病例），應(yīng)向有關(guān)臨 床醫(yī)師了解更多的臨床信息。2、 應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的描述。3、應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況 （包括切片的病理學(xué)診斷和有關(guān)文字記錄） , 包括:本病理科既往受理者，必須及時調(diào)閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料;非本病 理科既往受理者，應(yīng)積極協(xié)助患者從有關(guān)病理科商借相關(guān)

2、切片等病理學(xué)檢查資料參 閱。4、應(yīng)在活檢記錄單上簽署“醫(yī)囑”，告知技術(shù)人員進(jìn)行必要的深切片、連切 片、特殊染色和其他相關(guān)技術(shù)檢測。5、 應(yīng)全面、細(xì)致地閱片，注意各種有意義的病變。初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意:見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。（二）主檢病理醫(yī)師1、主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例要做進(jìn)一步的處理。（1）必要時親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。（2）提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診或進(jìn)行科內(nèi)讀片討論（會診）。1（3）與有關(guān)臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床-病理會診。（4）必要時約見患者（尤其門診患者）或患者親屬（或其他患方相關(guān)人員），7 解 病情,說明病理學(xué)診斷的疑難情況和延期簽發(fā)病理學(xué)診斷報

3、告書的原因等。（5）于簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書前進(jìn)行科外病理會診（診斷報告前病理會診），應(yīng) 將各方面會診意見的原件（或復(fù)印件）作為檔案資料貼附于有關(guān)患者的活檢記錄單 中備查。（6）必要時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢,或密切隨査。2、主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié) 果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，做出病理學(xué)診斷或提出病理學(xué)診斷意 見。（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄 U 中，并親筆簽名。各方會診意見不 一、難以明確診斷時,主檢醫(yī)師可參考會診意見酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報告書中 將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。3、對打印的病理學(xué)診斷報告書，主檢病理醫(yī)師應(yīng)與

4、活檢記錄單上的病理學(xué)診 斷文字進(jìn)行核對,并親筆簽名。相關(guān)診斷技術(shù)的選用病理醫(yī)師可借助于組織化學(xué)染色（包括特殊染色）、免疫組織化學(xué)染色、電子 顯微鏡技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)、流式細(xì)胞技術(shù)等相關(guān)診斷技術(shù)檢查提供的佐證，對 某些病例（尤其是疑難病例）進(jìn)行病理學(xué)診斷.病理學(xué)診斷報告書及其簽發(fā)（一）病理學(xué)診斷表述的基本類型I 類:檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確和基本明確的病理學(xué)診斷?！綢 類:不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)，或是對于擬診的疾病名稱、病變性 質(zhì)有所保留的病理學(xué)診斷意向,可在擬診疾病/病變名稱之前冠以諸如病變“符合 為”、“考慮為”、“傾向為”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排 除（

5、除外）”之類的詞語。III 類:檢材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾?。床荒茏龀?I 類或 III 類病理學(xué)診斷），只能進(jìn)行病變的形態(tài)描述。IV 類:送檢標(biāo)本因過于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶、嚴(yán)重受擠壓（變形）、被 燒灼、干涸等，無法做出病理學(xué)診斷。（二）病理學(xué)診斷報告書的基本內(nèi)容1、 患者的基本情況,包括病理號、姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院或科室（住院 或門診） 、住院號或門診號、送檢和收驗日期等。2、 巨檢病變和鏡下病變要點描述（一般性病變和細(xì)小標(biāo)本可酌惜簡述或省 略）。3、與病理學(xué)診斷相關(guān)技術(shù)的檢查結(jié)果。4、病理學(xué)診斷的表述，參見上文“（一）病理學(xué)診斷表述的基本類型”。5、對于疑難病例

6、或做出 II、III 類病理學(xué)診斷的病例，可酌情就病理學(xué)診斷及 其相關(guān)問題附加:建議（例如進(jìn)行其他有關(guān)檢查、再做活檢、科外病理學(xué)會診、密 切隨診或隨訪等）；注釋和（或）討論。6、經(jīng)過本病理科和（或）科外病理會診的病例，可將各方病理會診意見列于該 例患者的病理學(xué)診斷報告書中。（三）病理學(xué)診斷報告書的書寫要求1、病理學(xué)診斷報告書的文字表述力求嚴(yán)謹(jǐn)、恰當(dāng)、精練，條理和層次清楚。2、病理學(xué)診斷報告書應(yīng)為一式二份，一份交予送檢方，另一份隨同患者的病理 學(xué)檢查申請單和病理學(xué)檢查記錄單一并存檔。主檢病理醫(yī)師必須在每一份病理學(xué)診 斷報告書上簽名，不能以個人印章代替簽名，不能由他人代為簽名。主檢病理醫(yī) 師簽名的

7、字跡應(yīng)能辨認(rèn)。3、手書的病理學(xué)診斷報告書必須二聯(lián)復(fù)寫，必須文字規(guī)范、字跡清楚，不 得潦草、涂改。4、手書和計算機(jī)打印的病理學(xué)診斷報告書中的關(guān)鍵性文字， 例如“癌”、“瘤”、 “陽性”、“陰性”和數(shù)字等，要認(rèn)真核對，不得有誤。5、計算機(jī)打印的圖文病理學(xué)診斷報告書提供的病變圖像要準(zhǔn)確，具有典型（代 表）性，放大倍數(shù)適當(dāng)。6、患者的基本惜況項 LI 必須嚴(yán)格按照送檢臨床醫(yī)師填寫的文字抄寫或用汁算 機(jī)輸錄于病理學(xué)診斷報告書中，并認(rèn)真核查無誤,簽發(fā)報告書的病理醫(yī)師和病理科的 其他人員都不得改動。7、病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員 提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。（四）病理學(xué)診斷報告書的發(fā)送1、病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報告書的時間，一般悄況下 為 5 個工作日以內(nèi)。2、由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材制片、脫鈣、疑難病例會診或傳染性 標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時,應(yīng)以口 頭或書面形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。3、病理科應(yīng)有專人發(fā)