高血壓與婦產(chǎn)科手術(shù)ppt課件

1、高血壓與婦產(chǎn)科手術(shù)1.圍手術(shù)期高血壓n 圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，病人的血壓高于正常血壓的30%，或收縮壓140mmhg、舒張壓90mmhg，高血壓增加了麻醉，手術(shù)的風(fēng)險，尤其是增加了圍手術(shù)期心腦血管意外，及其他并發(fā)癥的發(fā)生。2高血壓分級n 正常：收縮壓120mmHg,舒張壓80mmHg.n 高血壓前期：收縮壓120-139mmHg,舒張壓80-90mmHg.n 1級高血壓：收縮壓140-159mmHg,舒張壓90-99mmHg.n 2級高血壓：收縮壓160-179mmHg,舒張壓100-109mmHg.n 3級高血壓：收縮壓180mmHg,舒張壓18

2、0mmHg.n 單純手術(shù)期高血壓140mmHg，舒張壓180/110mmHg時，在圍手術(shù)期容易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管意外，但是，目前還沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證實延遲手術(shù)可以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險。n 另一項隨機(jī)對照研究顯示，擇期手術(shù)的高血壓病人平時血壓控制良好，無器官功能損害，無自覺癥狀，人手術(shù)室時舒張壓在110一130mmHg，可以通過硝苯地平滴鼻控制血壓而不必推遲手術(shù)，術(shù)后心血管風(fēng)險與對照組無差異。n 三級高血壓病人，并發(fā)心血管疾病且術(shù)前準(zhǔn)備未達(dá)最佳狀態(tài)者，心電圖(ECG)顯示心肌缺血或加重者，以及有自覺癥狀者均應(yīng)推遲手術(shù)，繼續(xù)降壓治療。9圍手術(shù)期血壓的安全范圍n 血壓在160/100mmh

3、g 以下， 可以不必作特殊準(zhǔn)備。n 血壓大于180/110mmhg 時，在圍手術(shù)期易發(fā)生心缺血、心率失常等心血管意外，但是目前還沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證實延遲手術(shù)可以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險。n 誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時可能并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭，應(yīng)該給以藥物降壓，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不必要將血壓降至完全正常后才施行手術(shù)。n 對伴發(fā)心臟病急性心肌梗死者6 個月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6 個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在嚴(yán)密監(jiān)測下可施行手術(shù)，心力衰竭者最好在心力衰竭控制3 4周后在進(jìn)行手術(shù)。n 伴糖尿病和腎臟病的病人降壓標(biāo)準(zhǔn)為130/80mmhg。10n 對 于急 診 手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時給予適當(dāng)?shù)目刂?/p>

4、血壓，血壓 180/110mmhg的急診手術(shù)病人，若推遲 手術(shù)將會危及病人的生命，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下行控制性降壓。調(diào)整血壓140/90mmhg左右。情況比較復(fù)雜的病人，建議心內(nèi)科醫(yī)師會診，共同商議解決辦法。11術(shù)前準(zhǔn)備n 中青年人，血壓應(yīng)控制在正常水平。n 對于并發(fā)糖尿病或腎病患者的目標(biāo)血壓降至60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下，其降壓的速度和方法應(yīng)依據(jù)患者的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓、急性左心衰等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓一般不主張靜脈應(yīng)用降壓藥物。n 降壓藥物

5、應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)天。12術(shù)前準(zhǔn)備n 術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可減少術(shù)中血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，減少心肌缺血的發(fā)生率，無癥狀的輕、中度高血壓患者舒張壓110mmHg不對手術(shù)構(gòu)成額外的危險，但舒張壓110mmHg且伴有臨床癥狀，或舒張壓120mmHg不伴有臨床癥狀，或收縮壓200mmHg都應(yīng)該推遲擇期手術(shù)日，不推薦數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行緊急降壓治療。13術(shù)中處理n 術(shù)前經(jīng)治療后達(dá)到降壓目標(biāo)的病人，術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥，并充分鎮(zhèn)靜。n 術(shù)中密切觀察血壓變化，血壓升高超過基礎(chǔ)血壓的25%一30%時應(yīng)該給予處理。血壓低于允許下限，可用小劑量血管活性藥物處理。n 硬膜外麻醉時應(yīng)注意術(shù)中盡量減少對腹膜及腸管的刺激，以免因迷走神經(jīng)張

6、力過高，引起血壓波動過大。n 全身麻醉安全有效，同時氧供充分，血壓波動緩和，適用于大手術(shù)及缺血性心臟病病人。術(shù)中控制血壓宜使用靜脈降壓藥物：如硝普鈉，硝酸甘油等。14術(shù)后處理n 術(shù)后應(yīng)針對不同誘因進(jìn)行處理，注意充分鎮(zhèn)痛，常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，解熱鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、凱紛等鎮(zhèn)痛劑，減少因疼痛引起的血壓升高。n 吸氧可改善微循環(huán)氧供，減少心臟負(fù)荷。n 同時要注意補(bǔ)液速度及總量，對于因補(bǔ)液量過多致血壓升高者，可給予利尿藥治療。n 術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開始口服降壓治療。對于需要禁食，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。15術(shù)后靜脈用藥n 硝普鈉:其起效快，半衰期短，心臟指數(shù)不變或

7、稍增。其主要副反應(yīng)是發(fā)紺和氰化物積蓄中毒，應(yīng)限制靜脈注射速度1m g/(k gh)，24h后減半，一般認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過7d。高血壓合并高血壓腦病、急性心功能不全、主動脈夾層動脈瘤時更應(yīng)選用。n 硝酸甘油:2一5 min起效，不引起冠狀動脈缺血，無停藥后高血壓，尤其適用于合并有冠心病者。n 美托洛爾注射液:5m in起效，半衰期為3一6h，靜注后無需靜滴維持，研究表明一受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心臟事件和病死率，因此也是圍手術(shù)期的一線降壓藥物。16術(shù)后靜脈用藥n 艾司洛爾注射液:是超短效的一受體阻滯劑，半衰期9min,20 一30min后作用完全消失，主要用于血流動力學(xué)較不穩(wěn)定的病人。n 尼卡

8、地平:舒張周圍血管和腦、冠狀血管，心肌收縮力、心排出量和心率改變小。n 烏拉地爾:作用緩和，血壓一般不會降至正常以下。n 拉貝洛爾：:5一10min起效。17口服藥物n 利尿劑：目前認(rèn)為噻嗪類利尿劑是基本的抗高血壓治療藥物，無論單獨或與其他一種類別的降壓藥（ACEI,ARB,受體阻斷劑,CCB）聯(lián)用均有益處。n 受體阻斷劑：本類藥物降壓安全、有效、價格便宜，單 用一般能使收縮壓下降15-20mmHg,該類藥物存在停藥綜合征的可能性,因此術(shù)前停用口服藥物的患者避免使用。18n CCB類藥物：臨床多使用緩釋和控釋如拜心同等。n ACEI類藥物：但口服大多1h內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才

9、能達(dá)到最大降壓效應(yīng)。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。（*普利）n ARB類藥物：比較ACEI它作用于RAS的末端受體水平，更充分，更直接，更具有選擇性地阻斷RAS，且不具有干咳、血管神經(jīng)性水腫等副作用。19聯(lián)合用藥n 利尿劑+受體阻滯劑n 利尿劑+AECI/ARBn CCB+受體阻滯劑n CCB+利尿劑20術(shù)后血壓的監(jiān)控n 手術(shù)后應(yīng)針對不同原因進(jìn)行處理，中、小手術(shù)每小時觀察血壓一次，直至平穩(wěn)，大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者必要時15 30 分鐘觀察血壓一次，病情穩(wěn)定后可以改為每1 2小時一次，并做好記錄；n 手術(shù)后尿潴留也會引起病人躁動，血壓升高，昏迷病人常規(guī)留置尿管，麻醉清醒病人若手術(shù)后6 8

10、 小時尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留，應(yīng)予誘導(dǎo)排尿，必要時給以導(dǎo)尿解除。n 術(shù)后麻醉作用的消失，疼痛是引發(fā)高血壓的重要原因之一，疼痛會使病人交感神經(jīng)興奮，如去甲腎上腺素與五羥色胺等縮血管活性物質(zhì)的分泌會增高，作用于小血管時，收縮壓與舒張壓都會同時升高。21術(shù)后血壓的監(jiān)控n 手術(shù)后因為麻醉作用，部分病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，也可導(dǎo)致血管收縮，血壓隨之升高，鎮(zhèn)痛常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，另有鎮(zhèn)痛劑如曲馬多等，可減少因疼痛引起的血壓升高；n 氧氣吸入克改善微循環(huán)氧供，減少心臟負(fù)荷，同時要注意補(bǔ)液速度及總量，因補(bǔ)液過多導(dǎo)致血壓升高者，可給予利尿劑治療；n 根據(jù)疾病及手術(shù)、麻醉方式安置舒適的體位，各種引流管妥善固定；手術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開始口服降壓治療，n 對于必須禁食者，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。22結(jié)語n 高血壓病人的降壓治療是一個長期持續(xù)的過程，但有一部分病人因長期未進(jìn)行身體檢查，急