上消化道出血知識(shí)點(diǎn)

1、上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage) 系指曲氏(Treitz)韌帶 以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰管和膽管的出血。隨著診療 技術(shù)的發(fā)展，急性上消化道出血的死亡率已下降到10%以下。知識(shí)點(diǎn) 1 病因和分類上消化道病變1. 炎性疾病慢性胃炎、急性胃粘膜病變、食管炎、殘胃炎、十二指腸炎、鉤蟲病、胃或十二指腸結(jié)核、胃血吸蟲病、胃或十二指腸克隆病等。2. 賁門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss syndrome )、憩室、膽道出血、 胃扭轉(zhuǎn)等。3血管性疾病過敏性紫癜、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管發(fā)育不良、胃粘 膜下恒徑動(dòng)

2、脈破裂(Dieulafoy )等。4.腫瘤息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤、癌腫等。二、 門脈高壓所致食管胃底靜脈破裂或門脈高壓性胃病三、 上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血；胰腺疾病累及十二指腸；動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸； 縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。四、 全身性疾病1. 血液病，如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血 及其他凝血機(jī)制障礙；2. 尿毒癥；3. 結(jié)締組織病，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎等；4. 急性感染，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。知識(shí)點(diǎn) 2 臨床表現(xiàn)和病理生理上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全

3、身情況也有關(guān)系。一、嘔血與黑糞嘔血與黑糞是上消化道出血的主要癥狀。一般說來幽門以下出血易出現(xiàn)黑糞，而幽門以上出血易致嘔血。嘔血的顏色 取決于出血量和血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短，如出血量多， 在胃內(nèi)停留時(shí)間短，貝 U 呈暗紅色或鮮紅色。若出血量少，在胃內(nèi)停留時(shí)間較 長，由于血紅蛋白經(jīng)胃酸的充分作用而變成正鐵血紅素，嘔出物呈咖啡渣樣。黑便與暗紅色血便若血液在腸道停留時(shí)間較長，血紅蛋白在細(xì)菌作 用下與腸內(nèi)的硫化物作用，形成硫化鐵，造成黑便。硫化鐵促進(jìn)腸道粘液分 泌，因此排出粘稠發(fā)亮的黑便，稱為柏油樣大便。如果出血量大，腸蠕動(dòng)增 快，血液在腸內(nèi)運(yùn)行較快，也可排出暗紅色血便，應(yīng)注意避免和下消化道出 血混淆

4、。二、失血性周圍循環(huán)衰竭24h 內(nèi)失血量在 1000ml 以上，可出現(xiàn)心悸、頭昏、全身乏力、口渴、少 尿和血壓降低等失血性休克代償期表現(xiàn)； 超過 1500ml，可發(fā)生昏厥和休克失 代償?shù)缺憩F(xiàn)。嚴(yán)重心肌缺氧還可致心力衰竭。 腎臟供血不足可致尿少、尿閉， 甚至急性腎功能衰竭，組織灌注不足、細(xì)胞缺氧，可產(chǎn)生代謝性酸中毒及其 一系列病理生理改變，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致死亡。三、氮質(zhì)血癥可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥三種。腸原性氮質(zhì)血癥 大量上消化道出血后，由于血液蛋白消化產(chǎn)物在腸中 吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥 由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和

5、腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血 中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰 竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)四天以上，經(jīng)過補(bǔ)足血容 量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。四、血象注意紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容測定可以初步估計(jì)失血程度， 但不能在急性失血后立即反映出來，且受出血前有無貧血的影響。因此，血 紅蛋白及紅細(xì)胞比容測定不能作為消化道出血的出血量估計(jì)的早期指標(biāo)，必 須動(dòng)態(tài)觀察。消化道出血還可出現(xiàn)周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，一般不超過12X109/L。五、發(fā)熱在大

6、出血 24 小時(shí)內(nèi)，患者可開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在 38.5 C 以下，持 續(xù) 35日后自行緩解。知識(shí)點(diǎn) 3 診斷和鑒別診斷一、上消化道出血早期診斷有嘔血或便血發(fā)生，則診斷消化道出血并不難。但無嘔血或便血的患者， 僅表現(xiàn)為軟弱、乏力、面色蒼白、心悸、脈搏細(xì)數(shù)、出冷汗、血壓下降、暈 倒等休克代償期或失代償表現(xiàn)時(shí)， 需經(jīng)一定時(shí)間才能排出暗紅色或柏油樣黑 糞，此時(shí)診斷頗為困難。故應(yīng)首先應(yīng)與進(jìn)食禽畜血液者、口服鐵或鉍劑和某 些中藥等引起黑便鑒別。還應(yīng)排除其他病因所致中毒性休克、過敏性休克、 心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性 脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等。上消化道內(nèi)鏡檢查可以及早

7、確診。二、出血量的估計(jì)(1) 糞潛血陽性 提示出血量大于 5ml/d ;(2) 黑便一般出血量大于 50ml/d ;(3) 嘔血 表示胃內(nèi)積血大于 250300ml ;(4) 少量出血 出血量400500ml，一般不引起全身癥狀；(5) 中量出血 出血量 500ml1000ml 時(shí)，可出現(xiàn)休克代償期表現(xiàn)，如頭暈、 出汗、乏力、心悸、少尿等全身癥狀，血壓下降 90/60mmHg，脈壓差 30 mmHg , 脈率100次/分，血色素偏低；(6) 大量出血 出血量為全身血量 30%以上時(shí)，即可出現(xiàn)休克失代償期表現(xiàn)， 如煩燥不安或神志不清、面色蒼白、四肢厥冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓 下降(收縮壓90

8、mmHg，脈壓差30mmHg，脈率120 次/分等。三、出血的病因和部位診斷病史與體征1 消化性潰瘍有慢性、節(jié)律性上腹部疼痛史，常提示消化性潰瘍，尤 其是出血前疼痛加劇，而出血后疼痛減輕或緩解者；2 急性胃粘膜病變繼發(fā)于飲酒、過度緊張和勞累、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 后、嚴(yán)重感染和服用消炎止痛藥后的消化道出血，則最可能是急性胃粘膜病 變；3 食管胃底靜脈曲張破裂 患有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、 肝硬化或肝癌，并且有肝、脾腫大者，應(yīng)考慮是食管胃底靜脈曲張破裂所致；4胃腸道腫瘤 慢性隱匿性消化道出血，伴有慢性失血性貧血，食欲減 退和體重減輕者，應(yīng)考慮胃腸道腫瘤；5膽道出血有膽道疾患病史，出現(xiàn)右上腹

9、絞痛伴嘔血，可觸及腫大和 有壓痛膽囊者要考慮膽道出血。(二) 胃鏡檢查為上消化道出血的首選診斷方法，對(duì)上消化道出血的部位確定和病因診斷的精確 性大于 90%，大大超過 X 線鋇餐檢查的精確性?？蓳?jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)區(qū)分活動(dòng)性出血和近期出血， 前者指病灶有噴血或滲血，后者見病 灶呈黑褐色基底、粘附血塊、血痂或見隆起的小血管；此外，還可對(duì)出血病灶進(jìn)行 內(nèi)鏡下止血治療。(三) X 線檢查X 線鋇餐檢查一般主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榉€(wěn)定后進(jìn)行。主要缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)急性微 小或淺表性病變。動(dòng)脈造影對(duì)上消化道出血部位和病因診斷的價(jià)值毋庸置疑，根據(jù)臟器的不同， 血管造影可首選腹腔動(dòng)脈。適應(yīng)征：1急性上消化道出血，急診內(nèi)鏡檢查

10、未發(fā)現(xiàn)病變或出血灶者；2慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血，常系某些少見病如憩室炎、血管異常所 致，此時(shí)采用動(dòng)脈造影檢查對(duì)揭示病變很有意義；3內(nèi)鏡尚不能到達(dá)病變部位者；4內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有出血，但難以作出定性和定位診斷者；5因各種原因不能接受急診內(nèi)鏡檢查，而又需明確診斷者；6準(zhǔn)備使用血管活性藥或進(jìn)行栓塞治療者。動(dòng)脈造影是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法，如血管畸形、動(dòng)脈瘤或一些多血管性腫瘤 所致消化道出血，在動(dòng)脈出血量0.5ml/min 時(shí)約 90%的病人可能顯示造影劑自血管 外溢現(xiàn)象，是出血部位的直接證據(jù)。如果出血已終止或出血量 0.5ml/min 時(shí)，則難 以顯示造影劑外溢，但仍然可發(fā)現(xiàn)出血的基本病變。 主要禁

11、忌癥為心血管功能不穩(wěn)定者難以糾正的凝血機(jī)制障礙可能引起栓塞并 發(fā)癥者。(五)放射性核素檢查經(jīng)內(nèi)鏡檢查和選擇性動(dòng)脈造影后仍難于確定出血病灶，可應(yīng)用 99m 锝膠體-標(biāo)記自身紅細(xì)胞(99mTc-RBC ) 1522mCi 靜脈注射后用腹部Y照相閃爍掃描，檢測出 血部位，起到一個(gè)初步的定向作用。本法為非侵入性，損傷性小，可檢出間歇性胃 腸道出血的部位。此法敏感性高，但它對(duì)出血病因的判斷仍存在困難。知識(shí)點(diǎn) 4 治療一、一般治療 應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救及監(jiān)護(hù)措施。須臥床休息，病人應(yīng)去枕平臥，下肢抬 高，觀察神色和肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息

12、，必要時(shí)可吸氧；保持靜脈通路，必要時(shí)監(jiān) 測中心靜脈壓；大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食。 補(bǔ)充血容量、抗休克消化道大量出血時(shí)輸血、補(bǔ)液療法至關(guān)重要，應(yīng)即刻進(jìn)行。但應(yīng)注意避免因輸 液、輸血過多而引起急性肺水腫。三、止血措施 應(yīng)根據(jù)病因，選擇相應(yīng)的止血措施。口服止血可用去甲腎上腺素 8mg 加入 100ml 水中分次口服，或作鼻胃管滴注，可使出血 的小動(dòng)脈收縮而止血。其他的止血藥如凝血酶、孟氏液等也均有效。一般止血?jiǎng)┝⒅寡?raptilase )凝血激酶和類凝血酶的作用，12ku 靜脈注射或肌肉注射。抑酸藥胃酸在許多上消化道出血的發(fā)病中起重要作用，可選用 H2 受體拮抗劑如西咪替 丁、

13、雷尼替丁、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑。一般先靜脈注 射或滴注，當(dāng)估計(jì)出血已停止后可改為口服。內(nèi)鏡下局部止血1 噴灑止血?jiǎng)?內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥， 常選用凝血酶 5001000u 或 5%孟氏液，或去 甲腎上腺素 8mg/100ml 鹽水，每次 3050ml ，對(duì)準(zhǔn)出血灶進(jìn)行噴灑。2局部注射止血 當(dāng)內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管裸露的活動(dòng)性出血時(shí)， 可用局部注射法， 常用藥物有：無水酒精、0.1 %。腎上腺素、高滲鹽水等，沿出血灶邊緣及中央注射， 使周圍組織產(chǎn)生水腫，壓迫出血血管，或局部血管收縮、血流減少等。適用于潰瘍病、胃粘膜糜爛、癌癥等出血。注射硬化劑如5%魚肝油酸

14、鈉或 1%乙氧硬化醇，主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血。硬化劑可使注射局部組織水腫，壓迫出血灶 周圍血管，并使血管內(nèi)血栓形成、血管閉塞。3高頻電凝止血利用高頻電的熱效應(yīng)可使組織蛋白變性、凝固以達(dá)止血目的。適用于糜爛、潰 瘍出血。4激光止血內(nèi)鏡下激光止血是利用其光能轉(zhuǎn)化為熱能，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。5微波止血微波通過急速變化的電場使組織所含水分子旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，致組織自身產(chǎn)熱而產(chǎn)生 凝固壞死，并使粘膜下小血管產(chǎn)生凝固性血栓而起止血作用。適用于糜爛、潰瘍及 腫瘤出血。6、金屬夾止血 金屬夾主要用于內(nèi)鏡下息肉摘除后的血管性出血，尤其是息肉蒂基部中央小

15、血管出血，以及胃粘膜血管畸形、胃粘膜恒徑小動(dòng)脈出血。7、食管靜脈曲張?zhí)自委?在內(nèi)鏡直視下，對(duì)食管曲張靜脈進(jìn)行橡皮圈套扎，一般選用連續(xù)多環(huán)套扎法。方法創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好、操作方便。（五）食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療1 三腔氣囊管壓迫止血三腔管壓迫止血法是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法，其 有效率約 80%左右，短期再出血率約 60%，且半數(shù)在拔管后 72 小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)注意 窒息、肺部感染及氣囊壓迫過久而造成局部組織壞死及穿孔等并發(fā)癥。2降低門脈壓力的藥物治療 可選用的藥物有：1 ）血管加壓素類：1垂體后葉素：劑量主張 0.250.3u/min 24小時(shí)？0.150.

16、2u/min 24 小時(shí) ?0.1u/min24 小時(shí)的靜脈連續(xù)滴注方法，在減量或停用后如再出血，可再加量重復(fù) 滴注；止血成功率 50%70%，但復(fù)發(fā)出血率高。 不良反應(yīng)為： 門靜脈系統(tǒng)血栓形成、 腹痛、腹瀉、冠狀動(dòng)脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。2加壓素：甘氨酰加壓素（Terl:Pressin）,是一種長效加壓素。常用劑量不斷常用 劑量 2mg,每 6 小時(shí)一次，靜脈注射。止血效果與加壓素用，但副作用較少。2）生長抑素（Somatostatin 及其衍生物：適用于肝硬化食管靜脈曲張和消化性潰瘍 所致的出血。1奧曲肽（octreotide）它是一種人工合成八肽，具有和天然生長抑素相似的作用，并有半衰期較長（12 小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)?？伸o脈緩慢推注 100yg繼而每小時(shí)靜脈滴注 25 持續(xù) 24 小時(shí)。2施他寧（Stilmin）是生長抑素 14 肽制劑，作用機(jī)制及療效與奧曲肽類似，但藥 物半衰期短，首次劑量靜脈推注 250yg然后須 24 小時(shí)持續(xù)靜滴維持，一天用量為30