春溫溫病學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué)課程

1、1病案舉例病案舉例 沈沈，女，女，5353歲，農(nóng)民。歲，農(nóng)民。19921992年年2 2月月7 7日急診。急診號：日急診。急診號：43644364 病史：據(jù)患者家屬介紹，患者上午自訴病史：據(jù)患者家屬介紹，患者上午自訴身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，但仍能堅持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上但仍能堅持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上9 9點時，點時，患者突然出現(xiàn)昏睡，神志不清，呼之不應(yīng)，患者突然出現(xiàn)昏睡，神志不清，呼之不應(yīng)，急送醫(yī)院。急送醫(yī)院。 癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紅，呼癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳。吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳。

2、 檢查：體溫檢查：體溫39.839.8，脈搏，脈搏98/98/分，白細(xì)胞分，白細(xì)胞計數(shù)：總數(shù)計數(shù)：總數(shù)21000/mm21000/mm3 3, , 中性中性90%90%，淋巴，淋巴10%10%。瞳孔等大，對光反射存在，頸項有抵抗感，瞳孔等大，對光反射存在，頸項有抵抗感，下肢有散在出血點。下肢有散在出血點。2 思考：思考： 1 1、本病的中醫(yī)病名。、本病的中醫(yī)病名。 2 2、本病例的病因病機。、本病例的病因病機。 3 3、確立治則和治法。、確立治則和治法。 4 4、選擇處方。、選擇處方。3概述： 1、定義：感受春季溫?zé)岵⌒岸鸬囊环N急性熱病，以初起即見里熱證為主要特點，發(fā)生于春季。 2、沿革：

3、 內(nèi)經(jīng)提出“冬傷于寒，春必病溫”； 傷寒補亡論指出春溫也有新感者：“冬傷于寒，至春而發(fā)者，謂之溫??；冬不傷寒，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非節(jié)之氣中人為疫者，亦謂之溫”。 醫(yī)經(jīng)溯洄集提出本病的治則是“清里熱”。 葉天士提出：春溫屬伏氣溫病，“藏于少陰，發(fā)于少陽”，也有“外邪先受，引動在里伏熱”。 4 3、類型（1 1）按發(fā)病病機淺深：）按發(fā)病病機淺深：發(fā) 于 氣 分 病 機 較 淺 輕發(fā) 于 營 分 病 機 較 深 重（ 2 2 ） 是 否 兼 表 ：） 是 否 兼 表 ：兼 有 表 證 新 感 引 動 伏 氣不 兼 表 證 伏 邪 自 發(fā)5病因病機：病因：溫?zé)岵⌒埃磦鹘y(tǒng)所說的

4、“伏寒化溫”）素問陰陽應(yīng)象 大論 “冬傷于寒，春必病溫”。發(fā)病條件： 內(nèi)因：陰精素虧（素問金匱真言論： “藏于精者，春不病溫”） 外因：時令之邪引發(fā)（新感引發(fā)）、另 有“伏邪自發(fā)”6病機傳變： 熱郁胸膈 熱灼胸膈 發(fā)于氣分（少陽） 熱盛陽明 兼陰液虧虛 腎 熱結(jié)腸腑 兼氣液兩虛 陰 兼小腸熱盛 耗 損 深入血分 氣營兩燔 陰 熱灼營陰 內(nèi)陷手足厥陰 出血、斑疹、 虛 熱盛動風(fēng) 昏痙、正氣外脫 風(fēng) 動7診斷要點診斷要點1 1、診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)春季（春季（素問素問熱論熱論：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫”） 典型癥狀典型癥狀初起即有里熱

5、見證初起即有里熱見證（有發(fā)于氣分和發(fā)于營分之別有發(fā)于氣分和發(fā)于營分之別），病變過程），病變過程中易發(fā)生昏痙、動血，后期多見肝腎陰中易發(fā)生昏痙、動血，后期多見肝腎陰虛。虛。2 2、鑒別診斷：、鑒別診斷：風(fēng)溫風(fēng)溫、感冒8 風(fēng)溫與春溫的鑒別要點：風(fēng)溫與春溫的鑒別要點： 鑒別要點鑒別要點 風(fēng)風(fēng) 溫溫 春春 溫溫 病因病因 風(fēng)熱病邪風(fēng)熱病邪 溫?zé)岵⌒皽責(zé)岵⌒?發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié) 冬春，其他季節(jié)也見冬春，其他季節(jié)也見 春春 初起癥狀初起癥狀 肺衛(wèi)表熱證：發(fā)熱，肺衛(wèi)表熱證：發(fā)熱， 里熱證：里熱證：高熱，高熱， 惡寒，咳嗽，口微渴，煩渴，小便黃惡寒，咳嗽，口微渴，煩渴，小便黃赤赤 舌邊尖紅，脈浮數(shù)，舌邊尖紅，脈

6、浮數(shù)， 舌紅苔黃，脈舌紅苔黃，脈弦數(shù)弦數(shù) 后期表現(xiàn)后期表現(xiàn) 多傷肺胃之陰多傷肺胃之陰 易傷肝腎之陰易傷肝腎之陰 初起治法初起治法 辛涼解表辛涼解表 苦寒清里苦寒清里9辨證環(huán)節(jié)：辨證環(huán)節(jié)： ）初起在氣在營初起在氣在營 發(fā)于氣發(fā)于氣病情較輕，預(yù)后較好病情較輕，預(yù)后較好 發(fā)于營發(fā)于營病情較重，預(yù)后較差病情較重，預(yù)后較差 ）察表證之有無察表證之有無 不兼表不兼表伏邪自發(fā)伏邪自發(fā) 兼兼 表表新感引動伏氣新感引動伏氣 ）審特異性癥狀審特異性癥狀昏、痙、厥、脫、斑疹或出血昏、痙、厥、脫、斑疹或出血10辨證論治辨證論治治則：治則：清泄里熱為主，注意顧陰、清泄里熱為主，注意顧陰、透邪外出透邪外出治療大法治療大法

7、：解表、清氣、攻下、清營涼血、開竅、息風(fēng)、養(yǎng)陰、固脫等11分型論治分型論治1 1、氣分證治、氣分證治 （1 1）熱郁膽腑熱郁膽腑 癥狀：癥狀：身熱，口苦而渴，干嘔，心煩，小身熱，口苦而渴，干嘔，心煩，小便便 短赤，或胸脅不舒，舌紅苔黃，脈短赤，或胸脅不舒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。弦數(shù)。 辨證要點：見于病初，里熱化火。辨證要點：見于病初，里熱化火。 治法：治法：苦寒清熱，宣透郁熱苦寒清熱，宣透郁熱 兼表者，佐以疏邪透表兼表者，佐以疏邪透表 方藥：方藥：黃芩湯加豆豉、玄參方黃芩湯加豆豉、玄參方 （去白芍、大棗，用生甘草易炙甘草）（去白芍、大棗，用生甘草易炙甘草）12（2）熱郁胸膈熱郁胸膈癥狀：癥狀：身熱

8、，心煩懊身熱，心煩懊憹，坐臥不安，舌 黃，脈數(shù)。 辨證要點：熱勢不甚，心中懊懊憹，見于 初入氣分，或病之后期。治法：治法：清宣郁熱清宣郁熱方藥：方藥：梔子豉湯梔子豉湯（有表者，加薄荷、牛蒡子、蟬衣等以（有表者，加薄荷、牛蒡子、蟬衣等以透表；熱盛加清熱之品；津傷者加天花透表；熱盛加清熱之品；津傷者加天花粉等）粉等） 13（3 3）熱灼胸膈熱灼胸膈 癥狀：癥狀：身熱不已，煩躁不安，胸膈灼熱如身熱不已，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，口渴，或便秘，舌紅苔黃，或黃白欠焚，口渴，或便秘，舌紅苔黃，或黃白欠潤，脈滑數(shù)。潤，脈滑數(shù)。 辨證要點：熱盛，胸膈如焚辨證要點：熱盛，胸膈如焚 治法：治法：清泄膈熱清泄膈熱 方

9、藥：方藥：涼膈散涼膈散 （用芩、梔、甘、薄、竹、翹清熱；方（用芩、梔、甘、薄、竹、翹清熱；方中用硝、黃，主要是為了引熱下行，故大中用硝、黃，主要是為了引熱下行，故大便不秘者亦能用）便不秘者亦能用）14（4）陽明熱盛陽明熱盛（參風(fēng)溫）（參風(fēng)溫） 癥狀：癥狀：高熱，汗多，渴喜涼飲，脈洪大，高熱，汗多，渴喜涼飲，脈洪大，舌紅苔黃燥。舌紅苔黃燥。 辨證要點：辨證要點：“四大癥四大癥”。 治法：治法：清熱保津。清熱保津。 方藥：方藥：白虎湯加味白虎湯加味 （熱盛煩渴，加養(yǎng)陰及清火之品；（熱盛煩渴，加養(yǎng)陰及清火之品；熱擾神明而譫語者，用清心之品；熱盛熱擾神明而譫語者，用清心之品；熱盛動風(fēng)者，加涼肝息風(fēng)之品

10、；氣陰大傷者動風(fēng)者，加涼肝息風(fēng)之品；氣陰大傷者加人參）加人參）15（5 5）陽明熱結(jié)）陽明熱結(jié)陽明熱結(jié)，陰液虧損陽明熱結(jié)，陰液虧損 癥狀：癥狀：陽明腑實證口干唇裂，苔焦陽明腑實證口干唇裂，苔焦 燥，脈沉細(xì)。燥，脈沉細(xì)。 辨證要點：陽明腑實證陰虛辨證要點：陽明腑實證陰虛證證 治法：治法：滋陰攻下滋陰攻下 方藥：方藥：增液承氣湯增液承氣湯 （增液湯硝黃）（增液湯硝黃）16陽明熱結(jié)，氣液兩虛陽明熱結(jié)，氣液兩虛 癥狀：癥狀：陽明腑實證口干咽燥，唇裂舌焦，陽明腑實證口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少氣，撮空理線或循衣摸床，目不了了，倦怠少氣，撮空理線或循衣摸床，目不了了，脈沉弱或沉細(xì)。脈沉弱或沉細(xì)。 辨證要點：

11、陽明腑實證陰虛和氣虛證辨證要點：陽明腑實證陰虛和氣虛證 治法：治法：攻下腑實，補益氣陰攻下腑實，補益氣陰 方藥：方藥：新加黃龍湯新加黃龍湯 攻下腑實：硝、黃；攻下腑實：硝、黃； 補助正氣：人參、甘草；補助正氣：人參、甘草； 滋養(yǎng)陰液：生地、麥冬、玄參、海參；滋養(yǎng)陰液：生地、麥冬、玄參、海參； 當(dāng)歸：和血分之滯；姜汁：宣通氣機當(dāng)歸：和血分之滯；姜汁：宣通氣機17陽明腑實，小腸熱盛陽明腑實，小腸熱盛 癥狀：癥狀：身熱，大便不通，小便涓滴身熱，大便不通，小便涓滴 不暢，溺時疼痛，尿色紅赤，時煩渴不暢，溺時疼痛，尿色紅赤，時煩渴甚。甚。 辨證要點：大便秘小便短赤辨證要點：大便秘小便短赤熱痛熱痛 治法：

12、治法：宣大腸秘，泄小腸熱。宣大腸秘，泄小腸熱。 方藥：方藥：導(dǎo)赤承氣湯（導(dǎo)赤承氣湯（細(xì)生地、赤芍、細(xì)生地、赤芍、生大黃、芒硝、黃連、黃柏）生大黃、芒硝、黃連、黃柏） 182 2、營血分證治、營血分證治 (1)(1)熱灼營陰熱灼營陰 癥狀：癥狀：身熱夜甚，心煩躁擾，或時有譫語，身熱夜甚，心煩躁擾，或時有譫語，斑疹隱隱，口干咽燥而反不甚渴飲，舌紅絳，斑疹隱隱，口干咽燥而反不甚渴飲，舌紅絳，苔薄或無，脈細(xì)數(shù)。（或兼惡寒、無汗、頭身苔薄或無，脈細(xì)數(shù)。（或兼惡寒、無汗、頭身疼痛）疼痛） 辨證要點：（營分證典型表現(xiàn)；可見于病辨證要點：（營分證典型表現(xiàn)；可見于病之初，也可見于氣分證之后；或可兼表表證）。之初

13、，也可見于氣分證之后；或可兼表表證）。 治法：治法：清營泄熱清營泄熱，有表者佐以透表。有表者佐以透表。 方藥：方藥：清營湯清營湯19 (2)(2)氣營氣營( (血血) )兩燔兩燔 癥狀：癥狀：壯熱，壯熱，目赤，頭痛，口渴飲冷，心煩躁擾，甚或譫語，斑疹隱隱，或發(fā)斑吐衄、舌絳，苔黃燥，脈滑數(shù)、弦數(shù)或洪大有力。 辨證要點：氣營兩燔氣分證營分證 氣血兩燔氣分證血分證 治法：治法：氣營（血）兩清氣營（血）兩清 方藥：方藥：加減玉女煎（加減玉女煎（白虎湯增液湯白虎湯增液湯）；）； 化斑湯（化斑湯（白虎湯犀角、玄參）；白虎湯犀角、玄參）； 清瘟敗毒飲（清瘟敗毒飲（白虎湯黃連解毒湯白虎湯黃連解毒湯涼涼 膈散犀

14、角地黃湯膈散犀角地黃湯） 20 (3)(3)熱盛迫血熱盛迫血（熱盛動血）（熱盛動血） 癥狀：癥狀：身體灼熱、躁擾不安，甚或昏狂譫妄，斑疹密布，色深紅甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌質(zhì)深絳，脈數(shù)。 治法：治法：涼血散血、清熱解毒涼血散血、清熱解毒 方藥：方藥：犀角地黃湯（犀角地黃湯（熱毒甚加涼血解毒熱毒甚加涼血解毒之品，神昏加清心開竅劑；出血者用丹參之品，神昏加清心開竅劑；出血者用丹參注射液）注射液）21 (4)(4)熱與血結(jié)熱與血結(jié) 癥狀：癥狀：身熱，少腹堅滿，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或亂，口干而漱水不欲咽，舌絳紫暗或有瘀斑，脈象沉實而澀。 治法：治法：泄熱通結(jié)，活血逐瘀。

15、方藥：方藥：桃仁承氣湯桃仁承氣湯 涼血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁；涼血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁； 攻逐瘀熱：大黃、芒硝；攻逐瘀熱：大黃、芒硝； 養(yǎng)血和血：當(dāng)歸養(yǎng)血和血：當(dāng)歸 22 3 3、熱入心包、熱入心包 (1)(1)熱閉心包熱閉心包清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹至寶丹 (2)(2)內(nèi)閉外脫內(nèi)閉外脫生脈散或參附湯送服安宮牛黃丸生脈散或參附湯送服安宮牛黃丸或至寶丹或至寶丹23 4 4、熱盛動風(fēng)、熱盛動風(fēng) 癥狀：癥狀：高熱不退，頭痛頭脹，煩渴，煩悶躁擾，甚則狂亂、神昏，手足抽搐，或見頸項強直、角弓反張，舌干紅絳，脈弦數(shù)。 治法：治法：涼肝息風(fēng)涼肝息風(fēng) 方藥：方藥：羚

16、角鉤藤湯羚角鉤藤湯 涼肝息風(fēng)：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花；涼肝息風(fēng)：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花； 滋養(yǎng)陰液：生地、白芍、甘草；滋養(yǎng)陰液：生地、白芍、甘草； 寧心安神：茯神；寧心安神：茯神； 清肝化痰：貝母、竹茹。清肝化痰：貝母、竹茹。 24 5 5、熱灼真陰、熱灼真陰 (1)(1) 陰虛火熾陰虛火熾 癥狀：癥狀：身熱不甚，心煩不得臥，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細(xì)數(shù)。 治法：治法：育陰清熱育陰清熱 方藥：方藥：黃連阿膠湯黃連阿膠湯25(2) (2) 腎陰耗損腎陰耗損（真陰虧損）（真陰虧損） 癥狀：癥狀：身熱不甚，日久不退，午后面部潮紅顴赤，手足心甚于手足背，咽干齒黑，或心悸，或神倦耳聾，舌質(zhì)干絳，甚則紫

17、暗痿軟，脈虛軟或結(jié)代。 治法：治法：滋陰養(yǎng)液滋陰養(yǎng)液 方藥：方藥：加減復(fù)脈湯加減復(fù)脈湯26(3) (3) 虛風(fēng)內(nèi)動虛風(fēng)內(nèi)動（陰虛風(fēng)動）陰虛風(fēng)動） 癥狀：癥狀：低熱，手指蠕動，或口角顫動，或瘛疭，心中憺憺大動，甚則時時欲脫，形消神倦，齒黑唇裂，舌干絳或光絳，脈虛弱或細(xì)促。 治法：滋治法：滋陰息風(fēng)陰息風(fēng) 方藥：方藥：三甲復(fù)脈湯或大定風(fēng)珠三甲復(fù)脈湯或大定風(fēng)珠 27 6 6、邪留陰分、邪留陰分 癥狀：癥狀：夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)。 治法：治法：滋陰透熱滋陰透熱 方藥：方藥：青蒿鱉甲湯青蒿鱉甲湯 青蒿青蒿芳香透絡(luò)芳香透絡(luò)領(lǐng)陰分之邪外出；領(lǐng)陰分之邪外出； 鱉甲鱉甲滋陰入絡(luò)搜邪滋

18、陰入絡(luò)搜邪 生地、知母生地、知母養(yǎng)陰清熱養(yǎng)陰清熱28病案舉例病案舉例 沈沈，女，女，5353歲，農(nóng)民。歲，農(nóng)民。19921992年年2 2月月7 7日急診。急診號：日急診。急診號：43644364 病史：據(jù)患者家屬介紹，患者上午自訴病史：據(jù)患者家屬介紹，患者上午自訴身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，但仍能堅持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上但仍能堅持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上9 9點時，點時，患者突然出現(xiàn)昏睡，神志不清，呼之不應(yīng)，患者突然出現(xiàn)昏睡，神志不清，呼之不應(yīng)，急送醫(yī)院。急送醫(yī)院。 癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紅，呼癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紅，呼吸粗大

19、急促，苔薄黃，舌紅絳。吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳。 檢查：體溫檢查：體溫39.839.8，脈搏，脈搏98/98/分，白細(xì)胞分，白細(xì)胞計數(shù)：總數(shù)計數(shù)：總數(shù)21000/mm21000/mm3 3, , 中性中性90%90%，淋巴，淋巴10%10%。瞳孔等大，對光反射存在，頸項有抵抗感，瞳孔等大，對光反射存在，頸項有抵抗感，下肢有散在出血點。下肢有散在出血點。29 思考：思考： 1 1、本病的中醫(yī)病名。、本病的中醫(yī)病名。 2 2、本病例的病因病機。、本病例的病因病機。 3 3、確立治則和治法。、確立治則和治法。 4 4、選擇處方。、選擇處方。30參考答案：參考答案：1 1、春溫、春溫2 2、病因為伏

20、寒化溫（溫?zé)岵⌒埃?。、病因為伏寒化溫（溫?zé)岵⌒埃?。病機是邪自內(nèi)發(fā)，內(nèi)陷心營，神機病機是邪自內(nèi)發(fā)，內(nèi)陷心營，神機失運。失運。3 3、治法為清心涼營開竅。、治法為清心涼營開竅。4 4、處方用清營湯加安宮牛黃丸，、處方用清營湯加安宮牛黃丸，藥用水牛角、生地、銀花、連翹、藥用水牛角、生地、銀花、連翹、竹葉、麥冬、黃連、板藍(lán)根等。竹葉、麥冬、黃連、板藍(lán)根等。31概述： 1、定義：感受春季溫?zé)岵⌒岸鸬囊环N急性熱病，以初起即見里熱證為主要特點，發(fā)生于春季。 2、沿革： 內(nèi)經(jīng)提出“冬傷于寒，春必病溫”； 傷寒補亡論指出春溫也有新感者：“冬傷于寒，至春而發(fā)者，謂之溫病；冬不傷寒，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂

21、之溫；及春有非節(jié)之氣中人為疫者，亦謂之溫”。 醫(yī)經(jīng)溯洄集提出本病的治則是“清里熱”。 葉天士提出：春溫屬伏氣溫病，“藏于少陰，發(fā)于少陽”，也有“外邪先受，引動在里伏熱”。 32病因病機：病因：溫?zé)岵⌒埃磦鹘y(tǒng)所說的 “伏寒化溫”）素問陰陽應(yīng)象 大論 “冬傷于寒，春必病溫”。發(fā)病條件： 內(nèi)因：陰精素虧（素問金匱真言論： “藏于精者，春不病溫”） 外因：時令之邪引發(fā)（新感引發(fā)）、另 有“伏邪自發(fā)”33辨證環(huán)節(jié)：辨證環(huán)節(jié)： ）初起在氣在營初起在氣在營 發(fā)于氣發(fā)于氣病情較輕，預(yù)后較好病情較輕，預(yù)后較好 發(fā)于營發(fā)于營病情較重，預(yù)后較差病情較重，預(yù)后較差 ）察表證之有無察表證之有無 不兼表不兼表伏邪自發(fā)伏邪自發(fā) 兼兼 表表新感引動伏氣新感引動伏氣 ）審特異性癥狀審特異性癥狀昏、痙、厥、脫、斑疹或出血昏