醫(yī)院壓瘡管理預(yù)案與處理流程

1、壓瘡管理預(yù)案與處理流程【壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范】一、壓瘡分期：1.淤血紅潤(rùn)期又稱I度壓瘡，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、痛。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對(duì)該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。該期損傷僅限于表皮。2. 炎性浸潤(rùn)期又稱II度壓瘡。此期損傷延伸至皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水皰。水皰破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤(rùn)的潰瘍面。3. 潰瘍期又稱III度壓瘡。此期損傷可深及皮下和深層組織。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后,形成潰瘍。后者嚴(yán)重，全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等

2、發(fā)生壞死，潰瘍可深達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細(xì)菌及毒素侵入血液循環(huán)還可并發(fā)敗血癥和膿毒血癥，危及生命。此期患者須住院治療。一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過(guò)程，但在一些特殊的病例中，也會(huì)出現(xiàn)例外。如個(gè)別急性或危重的患者，可在6-12h內(nèi)迅速出現(xiàn)III度壓瘡；而有些肥胖的患者，還可能出現(xiàn)閉合性壓瘡，即內(nèi)部組織己經(jīng)壞死,而表皮看上去還依然完好，所以，對(duì)皮膚情況的觀察應(yīng)是嚴(yán)密和細(xì)致的，否則就會(huì)貽誤病情，造成嚴(yán)重的后果。二、壓瘡的治療和護(hù)理1.1度壓瘡此期護(hù)理的關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素,避免壓瘡進(jìn)展，主要的措施是增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓，避免摩擦力和剪切力等?？刹捎?/p>

3、濕熱敷、紅外線燈或烤燈照射等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)。不提倡局部按摩，防止造成進(jìn)一步損害。2. II度壓瘡此期治療護(hù)理重點(diǎn)在于保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。除繼續(xù)上述措施避免損傷繼續(xù)發(fā)展之外，還須保護(hù)受損皮膚避免破潰，大水皰應(yīng)用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)滲液，然后涂以0.02%吠喃西林溶液，再用無(wú)菌紗布覆蓋。己經(jīng)破潰，則應(yīng)消毒創(chuàng)面后，用無(wú)菌敷料包扎。紅外線或烤燈局部照射可起到配合治療的作用。3. III度壓瘡此期的治療護(hù)理原則為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。主要措施包含局部傷口的護(hù)理以及支持措施，如增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口護(hù)理的措施有：(1) 清潔傷口：

4、可用無(wú)菌生理鹽水清洗傷口，也可用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，能起到去除壞死組織，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用。清潔傷口時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷新生肉芽組織。（2）換藥和包扎：臨床上常用一些特制的薄膜、敷料來(lái)覆蓋創(chuàng)面，如安普貼薄膜與創(chuàng)口滲出物接觸后即形成一層濕潤(rùn)凝膠，適用于局部有滲出的壓瘡。一些潰瘍專用型的抗菌貼還帶有特殊的抗菌顆粒，可起到殺菌消炎、鎮(zhèn)痛和修復(fù)作用。中藥的一些膏劑、散劑，有促進(jìn)局部創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)組織生長(zhǎng)的作用，也能應(yīng)用于壓瘡的治療。壓瘡包扎的主要原則是保持傷口的濕潤(rùn)和傷口周圍皮膚的干燥。（3）其他：高壓氧艙、高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入、気-氧激光照射等都可作為治療壓瘡的手段。大面積壓瘡或久治

5、不愈者可考慮手術(shù)清除壞死組織，行皮瓣移植，以促使傷口愈合。此外，積極的全身支持治療如增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、治療原發(fā)病或給予促進(jìn)傷口愈合的藥物等也對(duì)促進(jìn)壓瘡的愈合有著重要的意義?！緣函彿婪吨贫取?. 做好護(hù)理體檢，對(duì)每位新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病危的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)面交清、確認(rèn)，并做好壓瘡評(píng)估記錄（兒科患者除外）。2. 當(dāng)評(píng)估分值N10分，填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)單，上交科護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理部），實(shí)施全程監(jiān)控；評(píng)估分值10分，也應(yīng)進(jìn)行壓瘡預(yù)防和觀察。3. 護(hù)士做到“七勤”即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤換洗、勤更換、勤整理、勤交班。4. 做好心理護(hù)理，取得家屬配合，對(duì)病情不允許或拒絕翻身者做好記錄。5.

6、護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)對(duì)年老體弱、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長(zhǎng)期臥床等高?；颊呒訌?qiáng)皮膚護(hù)理和觀察；護(hù)士長(zhǎng)每天監(jiān)控，落實(shí)防范措施；科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部定期跟蹤監(jiān)控、指導(dǎo)。【壓瘡的評(píng)估、認(rèn)定、預(yù)報(bào)、監(jiān)控制度】(一)壓瘡的評(píng)估：1. 對(duì)每位新患者、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病危的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，并做好壓瘡評(píng)估記錄（兒科患者除外）。2. 每天應(yīng)重點(diǎn)觀察高危因素患者，根據(jù)病情變化隨時(shí)做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3. 長(zhǎng)期住院壓瘡監(jiān)控患者,每月至少進(jìn)行1次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（二）壓瘡的認(rèn)定：1. 帶入壓瘡：患者入院即有壓瘡存在。2. 發(fā)生壓瘡：患者入院無(wú)壓瘡發(fā)生，但在住院期間因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生的壓瘡。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)匯

7、報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，尋找原因，落實(shí)治療措施。3. 難免壓瘡：患者入院無(wú)壓瘡發(fā)生，當(dāng)評(píng)估得分N15分時(shí)，通過(guò)積極預(yù)防措施后，仍然不能避免發(fā)生的壓瘡，但必須經(jīng)護(hù)理部、壓瘡管理小組認(rèn)定。（三）壓瘡的預(yù)報(bào)：1.總分N10分，護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)士）填寫(xiě)壓瘡預(yù)報(bào)、監(jiān)控跟蹤表，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)，周末或節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部總值班。告知患者及親屬并確認(rèn)簽名。2. 帶入壓瘡和院內(nèi)發(fā)生壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部壓瘡管理人，周末或節(jié)假日?qǐng)?bào)告護(hù)理部總值班。（四）壓瘡的監(jiān)控：1. 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)層面：（1）每天查看預(yù)報(bào)患者的皮膚情況，檢查護(hù)士壓瘡預(yù)防措施落實(shí)和護(hù)理記錄情況，根據(jù)病情隨時(shí)評(píng)估。（2

8、）預(yù)報(bào)壓瘡或帶入壓瘡，床位護(hù)士每周記錄一次壓瘡評(píng)估監(jiān)控記錄單，有皮膚變化隨時(shí)記錄，護(hù)士長(zhǎng)檢查確認(rèn)并雙簽名。（3）院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)每日查看創(chuàng)面和治療落實(shí)情況，疑難病例可提出護(hù)理會(huì)診。（4）記錄患者的轉(zhuǎn)歸情況，轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)與下一科室做好交接。（5）每月護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)登記壓瘡預(yù)報(bào)情況。2. 科護(hù)士長(zhǎng)層面：(1) 科護(hù)士長(zhǎng)(護(hù)理部總值班)接到預(yù)報(bào)后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)至病區(qū)查看皮膚情況并簽名認(rèn)可，并記錄壓瘡預(yù)報(bào)、監(jiān)控跟蹤表。(2) 經(jīng)常深入病區(qū)檢查患者的皮膚情況和預(yù)防壓瘡措施落實(shí)情況。(3) 每二周跟蹤一次并記錄壓瘡預(yù)報(bào)、監(jiān)控跟蹤表，患者轉(zhuǎn)科時(shí)做好交接。(4) 發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)定期查看創(chuàng)面和治療落實(shí)情況,疑難病例可與護(hù)理部專科小組共同討論治療方案。每月登記大科內(nèi)的壓瘡預(yù)報(bào)情況。(5) 每月底匯總壓瘡預(yù)報(bào)、監(jiān)控跟蹤表，上交護(hù)理部統(tǒng)計(jì)備案。3. 護(hù)理部層面：(1) 護(hù)理部壓瘡管理人接到報(bào)告后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)至病區(qū)查看帶入和院內(nèi)發(fā)生壓瘡，記錄壓瘡預(yù)報(bào)、監(jiān)控跟蹤表，掌握各種壓瘡的治療情況。對(duì)疑難的壓瘡可組織會(huì)診，提高壓瘡治愈率。(2) 經(jīng)常深入病區(qū)查看帶入壓瘡的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)情況調(diào)整治療措施。(3) 護(hù)理部每二周跟蹤一次并記錄壓瘡預(yù)報(bào)、監(jiān)控跟蹤表。（4）