第一醫(yī)院電子病歷書寫基本規(guī)范

1、管理規(guī)范示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-465編號(hào)：_第一醫(yī)院電子病歷書寫基本規(guī)范審核：_時(shí)間：_單位：_第一醫(yī)院電子病歷書寫基本規(guī)范用戶指南：該管理規(guī)范資料適用于管理中，為使規(guī)則公開化，讓所有人保持集體的協(xié)調(diào)，維護(hù)集體的利益，從而充分發(fā)揮團(tuán)體的力量，實(shí)現(xiàn)管理有法可依，內(nèi)部運(yùn)行有規(guī)則保障?？赏ㄟ^修改使用，也可以直接沿用本模板進(jìn)行快速編輯。第一醫(yī)院電子病歷書寫基本規(guī)范一、病歷首頁：（一）、楣欄：均不得空項(xiàng)。1、年齡：寫明實(shí)際年齡，成人以“周歲”、一歲以內(nèi)以“月”、一月以內(nèi)以“天”計(jì)單位。不能寫“成”或“兒”不能只寫數(shù)字不寫單位。2、民族：寫明患者

2、民族成份，對(duì)電腦默認(rèn)內(nèi)容“漢”，根據(jù)情況看是否需要修改。3、婚姻：應(yīng)寫未婚、已婚、離婚、再婚、已婚喪偶。4、職業(yè)：應(yīng)寫明具體職業(yè)工種，如：醫(yī)生、教師、農(nóng)民、煤礦工人等，不能籠統(tǒng)的填寫成工人或其他職業(yè)，小兒可寫“無”或“學(xué)生”，所以對(duì)電腦默認(rèn)的內(nèi)容“其他職業(yè)”要進(jìn)行修改。5、工作單位及地址：指就診時(shí)患者的工作單位和地址，無工作單位者，應(yīng)填寫“無”，不能畫“/”不能空項(xiàng)，不能填寫“地址不詳”，無法采集的應(yīng)標(biāo)明原因。6、戶口地址：按戶口所在地填寫，應(yīng)確實(shí)可靠，按：“××市（縣）、××鎮(zhèn)（辦事處）、××行政村（居委會(huì)）、××

3、;自然村（××街道××號(hào)）”的格式完整填寫，不能籠統(tǒng)寫成如“火車站”“趙橋”“人民南路”等不確切地址，不能畫“/”，不能寫“不詳”，如無法采集應(yīng)標(biāo)明原因。7、出生地：應(yīng)寫明省、市（縣）別，例如“皖、z”，不能簡寫成“亳”“渦”等。8、各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)規(guī)范填寫，不能用“同上”代替相同內(nèi)容。9、電話號(hào)碼、身份證號(hào)碼，應(yīng)如實(shí)填寫，如無電話號(hào)碼、無身份證號(hào)碼或無法采集，應(yīng)寫“無”或“無法采集”。10、術(shù)前診斷及術(shù)后診斷應(yīng)填寫規(guī)范的中文診斷名稱，不能寫代碼。11、藥物過敏者，應(yīng)用紅筆注明過敏藥物名稱。（二）、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師等各級(jí)醫(yī)師簽名

4、必須是本人親自簽名，別人不能代簽；簽名表示該醫(yī)師對(duì)此病歷已認(rèn)真閱讀和修改，病歷出現(xiàn)質(zhì)量問題將逐級(jí)追究責(zé)任。（三）、死亡病例，其最后一次搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄應(yīng)加蓋相應(yīng)紅色印章并用紅筆簽字，其病歷封面一律用紅筆簽字并加蓋“死亡病歷”印章。（四）、門（急）診診斷、初步診斷、入院診斷、補(bǔ)充診斷要按順序填寫，不能漏填，并均要如實(shí)準(zhǔn)確填寫轉(zhuǎn)歸如”痊愈”或好轉(zhuǎn)”等。（五）、傳染病報(bào)告三種結(jié)果；已報(bào)、未報(bào)、無。二、入院錄1、楣欄部分病人基本信息應(yīng)詳細(xì)填寫，與病歷封面填寫要求相同，HBV不能漏填。2、病史敘述者，如不是患者本人，應(yīng)寫明陳述者與患者的關(guān)系，對(duì)陳述的內(nèi)容不作是否可靠的說明。3、如是代

5、主訴應(yīng)記錄為“代主訴”或“主訴（代）”，不能寫成“代：主訴：”或“主訴：代：”或其他形式。4、在既往史中藥物過敏者，應(yīng)寫明過敏藥物名稱。5、輔助檢查系指患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期、檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6、在體檢中，應(yīng)如實(shí)記錄檢查情況，不能憑主觀臆造，如有四肢外傷時(shí)，在“脊柱四肢欄”中，可記錄為“四肢情況見專科檢查”，凡外傷均應(yīng)檢查并記錄是否損傷血管、神經(jīng)、肌腱，以及功能狀況。7、?？茩z查應(yīng)以本科疾病為中心，緊緊圍繞?？魄闆r進(jìn)行描述，突出?？魄闆r，并記錄必要的陰性鑒別癥狀。8、入院錄必須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，并打印，病歷書寫醫(yī)師簽名后放入病歷夾。為了防止醫(yī)療

6、糾紛，在入院錄首頁的家族史下加入“以上病史記錄與我陳述內(nèi)容一致。陳述者簽名-”等內(nèi)容， 并讓病史陳述者簽字。9、診斷名稱應(yīng)確切規(guī)范，分清主次，按順序排列。10、初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)，由病歷書寫者簽名。11、入院診斷，應(yīng)由主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)首次查房后確定，并簽名及注明日期。12、補(bǔ)充診斷、漏診應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記，并簽名、標(biāo)明補(bǔ)記日期。三、病程記錄。1首次病程記錄：經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄的內(nèi)容，包括五要素：（1）病例特點(diǎn)；（2）初步診斷；（3）診斷依據(jù)；（4）鑒別診斷；（5）治療計(jì)劃和處理措施；不能復(fù)制入院錄的部分內(nèi)容作為首次病程記錄。在首次病程記錄中，

7、要能體現(xiàn)書寫者對(duì)本疾病的認(rèn)知能力和臨床思辨能力，體現(xiàn)書寫者的扎實(shí)基本功 、知識(shí)視野以及學(xué)科發(fā)展的知曉程度，所以能否寫好首次病程錄可以反映出一個(gè)醫(yī)生的綜合水平。2、門急診外傷病人清創(chuàng)縫合后，應(yīng)在門診病歷中詳細(xì)記錄受傷經(jīng)過、檢查情況、清創(chuàng)縫合過程和清創(chuàng)時(shí)所看到的損傷情況?；颊呷朐汉髴?yīng)在病歷入院錄和首次病程錄中摘錄清創(chuàng)縫合記錄。3如患者入院時(shí)是急診搶救患者，一入院即采取搶救治療措施，其搶救記錄應(yīng)放在首次病程錄之后，在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，標(biāo)明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。4入院后前三天、手術(shù)后前三天應(yīng)每天記病程記錄，并寫明是入院后或手術(shù)后第幾天。5病重患者，至少兩天記一次病程記錄，病?；颊邞?yīng)根據(jù)病程變化隨時(shí)書

8、寫病程記錄。6凡屬病危患者均需有搶救記錄，如患者有嚴(yán)重威脅病人生命安全的因素但不需要立即采取搶救措施者要在搶救記錄中寫明該病存在的危險(xiǎn)因素、搶救預(yù)案以及是否向患者親屬告知等內(nèi)容。7對(duì)診斷不明確或搶救治療效果不佳的疑難危重患者，要有疑難危重病歷討論記錄。8在下列情況時(shí)需及時(shí)記錄：患者的自覺癥狀、心理狀態(tài)、情緒變化、睡眠、飲食等，新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生等；病情分析、進(jìn)一步診療意見及患者的病情討論；各種檢查結(jié)果分析及判斷、各種操作的過程、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由；各科會(huì)診、院領(lǐng)導(dǎo)的意見及執(zhí)行情況、與家屬及有關(guān)人員的談話內(nèi)容及反應(yīng) ；新診斷的確定或原診斷的修改，并說明依

9、據(jù)和鑒別診斷；向患者家屬交代重要事項(xiàng)或診療建議，應(yīng)及時(shí)記錄，并讓患者家屬簽字，可以專門用一張紙寫明交代事項(xiàng)或診療建議后， 讓病人家屬簽字，也可以在病程記錄下面直接簽字。9. 新入院病人應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)查房，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅墨水或印章注明哪一級(jí)醫(yī)師查房。10. 科主任每周應(yīng)至少一次總查房，查房記錄應(yīng)著重記錄查房中詢問病史、體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)新的病史、癥狀和體征、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、對(duì)病情的分析，以及下一步處理意見，要能體現(xiàn)本學(xué)科的國內(nèi)外新進(jìn)展。11. 下級(jí)醫(yī)師如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況和處理意見。不允許書寫上級(jí)醫(yī)師“同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師

10、本人審閱簽名。12、上級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查閱、修改、補(bǔ)充下級(jí)醫(yī)師的病程記錄，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整，不準(zhǔn)復(fù)制病歷和病程記錄。13、特殊診療記錄（如胸穿、骨穿等）書寫時(shí)不需要另列一頁，首先注明書寫記錄日期、時(shí)間，同行適中位置用紅墨水筆標(biāo)明特殊診療項(xiàng)目名稱。14、手術(shù)病歷術(shù)前小結(jié)在記錄時(shí)間同行適中位置用紅墨水筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。15.、手術(shù)病歷術(shù)后病程記錄在記錄時(shí)間同行適中位置用紅墨水筆標(biāo)明“術(shù)后病程記錄”。對(duì)局麻手術(shù)無需麻醉記錄單，但應(yīng)在手術(shù)記錄中注明。16、 接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者病情危重應(yīng)立即進(jìn)行，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置；搶救工作由主治醫(yī)師資格或以上人員主持

11、，搶救無效患者死亡的，病人死亡應(yīng)有兩人以上共同認(rèn)定，其最后一次搶救記錄中要用紅墨水筆注明“搶救記錄”并用紅墨水筆簽名。17、輸血病人（包括術(shù)中輸血），值班（手術(shù)）醫(yī)生應(yīng)將輸血指征、輸血類型、用血量、輸血時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、有無輸血反應(yīng)等。若有輸血反應(yīng)者，所采取的處置措施及結(jié)果等，應(yīng)及時(shí)記錄在病程錄中。18、出院當(dāng)天應(yīng)記一次病程記錄，記錄患者出院時(shí)的簡要情況、治療結(jié)果、出院醫(yī)囑等有關(guān)情況 ；19、出院當(dāng)日及時(shí)完成出院小結(jié)。20、注意醫(yī)療文書與護(hù)理文書記錄的一致性，避免出現(xiàn)記錄內(nèi)容不一致或矛盾的現(xiàn)象。四、知情同意：1、要科學(xué)、客觀詳細(xì)列舉各種治療利弊風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)，符合邏輯，重點(diǎn)突出，通俗

12、易懂，并強(qiáng)調(diào)“在醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行工作職責(zé)、周密防范措施及合理的注意義務(wù)的情況下，由于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和技術(shù)水平的限制以及個(gè)體差異仍有可能發(fā)生其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)和難以防范的意外情況”的告知內(nèi)容，做到充分告知和患者知情同意（危及患者生命的特殊情況時(shí)除外），患者家屬簽署“理解并同意，對(duì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥由患者自愿承擔(dān)，如有異議通過法律正常途徑解決，不與院方和醫(yī)生反鬧”意見，注意不能忘記患者家屬簽名及談話醫(yī)師簽字，填寫不能漏項(xiàng)，無內(nèi)容者填“無”，各科根據(jù)本科疾病特點(diǎn)、病人的具體情況書寫針對(duì)不同疾病、不同病人的知情同意書。2、病人自動(dòng)出院或放棄治療時(shí)，應(yīng)告知患方治療措施的必要性、自動(dòng)出院或放棄治療存在的

13、危害和可能發(fā)生的不良后果，如患方堅(jiān)持自動(dòng)出院或放棄治療，后果必須患者及其家屬自己承擔(dān)等書面內(nèi)容，并讓患者家屬簽字。五、醫(yī)囑：1、醫(yī)囑開出后不能涂改，若要取消，應(yīng)用紅筆寫上“取消”兩字覆蓋整個(gè)醫(yī)囑，再簽上全名及時(shí)間。2、床位主管醫(yī)生對(duì)打印出的每頁醫(yī)囑審閱無誤后簽字。3、注射抗生素或其他藥物需作皮內(nèi)試驗(yàn)者，醫(yī)師應(yīng)寫明“皮試”兩字，不能用“AST”代替。4、各種檢查項(xiàng)目均應(yīng)在醫(yī)囑中書寫，病程錄中應(yīng)記錄，做到醫(yī)囑、檢查單、病程記錄三者相一致。5、陪護(hù)問題：凡一級(jí)陪護(hù)患者、兒科患者、意識(shí)障礙者、創(chuàng)傷患者及精神病患者，需有陪護(hù)醫(yī)囑并在病程錄中或知情同意書中寫明陪伴要求以及陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話；二級(jí)護(hù)理也可設(shè)陪護(hù)。六、出院記錄1、要求：（1）出院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院時(shí)完成，主治醫(yī)師或以上人員審簽。（2）出院記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷、入院情況、診療經(jīng)過（包括手術(shù)方式、主要藥物使用情況、特殊檢查治療等）、出院情況、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。（3）寫出院診斷