PIH妊娠高血壓綜合征——婦產(chǎn)科學(xué)

1、妊娠高血壓綜合征pregnancy induced hypertension syndrome PIH)定義妊娠特有的疾病,妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫等征候群。（該病名混亂，5年制教科書6版中將該病更名為妊娠高血壓疾病，但很多人認(rèn)為不合理，因?yàn)槿焉锔哐獕杭膊“巳焉锲诟哐獕骸⒆影B前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期)。發(fā)病率 美國發(fā)病率5%左右，中國平均發(fā)病率9.4%. 是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因.病因 不明。 1、免疫學(xué)說：免疫調(diào)節(jié)失衡，證據(jù)：Th1活性增強(qiáng)，Th2活性減弱，細(xì)胞毒作用增強(qiáng)；循環(huán)中免疫復(fù)合物增加，胎盤著床部位、腎小球基底膜見IgM、IgG、C3沉著

2、；發(fā)病與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)的MHC抗原性狀有關(guān)。病因 2、子宮胎盤缺血學(xué)說：證據(jù)：發(fā)病多在初產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊水過多時(shí)，但子宮缺血是因還是果?。 3、血管內(nèi)皮受損：內(nèi)皮素、TXA2NO、PGI2擴(kuò)血管/縮血管失衡.病因 4、凝血與抗凝血平衡失調(diào)：妊高征時(shí)高凝狀態(tài)，纖溶活性降低、抗凝血酶活性降低，慢性DIC，子宮胎盤缺血。 5、缺鈣學(xué)說發(fā)病的高危因素 1、初產(chǎn)婦特別是高齡或低齡初產(chǎn)婦 2、有妊高征家族史 3、有慢性高血壓病、腎炎、糖尿病、嚴(yán)重貧血、SLE 4、子宮張力過大 5、體型矮胖 6、精神緊張、氣候變化Risk FactorsFACTORRISK RATIONulliparity3:1Age

3、 403:1African American1.5:1Chronic hypertension10:1Renal disease20:1Antiphospholipid syndrome10:1Risk FactorsFACTORRISK RATIOFamily history of PIH5:1Diabetes mellitus2:1Twin gestation4:1病理生理變化 全身小動(dòng)脈痙攣是妊高征基本病理變化： 外周阻力增高血壓增高； 血管內(nèi)皮損傷，通透性增高，體液及蛋白滲出水腫、蛋白尿、血濃縮； 重要器官缺氧、缺血功能損害。重要臟器病理組織學(xué)變化 1、腦 血管痙攣，組織缺血缺氧，可發(fā)

4、生點(diǎn)狀、灶性出血或血管破裂大量出血或微血管血栓形成。 2、腎 腎血流量、腎小球?yàn)V過率下降，腎小球基底膜下前纖維蛋白樣物質(zhì)沉積，腎小球葡萄狀脂質(zhì)沉積。重要臟器病理組織學(xué)變化 3、心臟 冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血，內(nèi)膜下點(diǎn)狀出血。 4、肝臟 肝細(xì)胞不同程度變性，點(diǎn)狀壞死，門靜脈周圍出血，嚴(yán)重時(shí)肝包膜下出血。重要臟器病理組織學(xué)變化 5、血液 血液濃縮，血容量不足（生理性擴(kuò)容不足），血黏度增高。 6、子宮胎盤 子宮蛻膜中螺旋小動(dòng)脈急性粥樣硬化，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕不足，造成淺著床，子宮胎盤血流量不足。嚴(yán)重者蛻膜壞死，胎盤后血腫胎盤早剝。臨床表現(xiàn) 妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、浮腫。可有頭痛、眼花、視物不清、惡心

5、嘔吐，甚至抽搐昏迷。診斷 1、病史：有無妊高征高危因素、基礎(chǔ)血壓、自覺癥狀等。 2、血壓增高（1）血壓140/90mmHg，休息1小時(shí)再測，血壓仍在此水平或以上；（2）在基礎(chǔ)血壓之上，血壓增加30/15mmHg。 3、蛋白尿 24小時(shí)尿蛋白超過500mg，或定性在“+”或以上。診斷 4、水腫：隱性水腫，無明顯可凹性水腫，但體重增加0.5kg；顯性水腫，分4級(jí)+，足踝水腫；+水腫波及大腿；+有外陰及腹壁水腫；+全身水腫。 5、子癇發(fā)作 妊高征基礎(chǔ)上抽搐昏迷，又分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。 妊高征分類（1983全國妊高征協(xié)作組會(huì)議） 輕度妊高征 BP140/90mmHg150/100mmHg

6、,或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,可伴輕微蛋白尿和(或)水腫; 中度妊高征 BP150/100mmHg,106umol/L;血小板100X109/L;微血管病性溶血;ALT或AST增高;持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)癥狀或視覺障礙、持續(xù)上腹不適.子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦20周前無尿蛋白,若尿蛋白300mg/24h;高血壓孕婦20周后突然尿蛋白增加,BP進(jìn)一步升高或血小板 160 systolic or 110 diastolicn5grams of protein in 24 hour urinenOligurianCerebral of visual distrubancesnPul

7、monary edema or cyanosisnEpigastric or RUQ painnImpaired liver functionnThrombocytopenianIUGR輔助檢查 1、肝腎功能檢查 2、血細(xì)胞壓積、血粘度 3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重 4、止血功能檢查 血小板計(jì)數(shù)、PT、TT、KPTT、FDP、3P試驗(yàn)等 5、眼底檢查 視網(wǎng)膜動(dòng)/靜脈管徑比，滲出、出血、乳頭水腫、網(wǎng)膜剝離 6、其他 心電圖、心動(dòng)圖、CT、MRI、胎兒監(jiān)護(hù)、肺成熟度等鑒別診斷 原發(fā)性高血壓 慢性腎炎 子癇應(yīng)與癲癇發(fā)作鑒別，應(yīng)與所有可引起昏迷的疾病鑒別。 對母兒的影響對母體的影響Pulmona

8、ry EffectsnCapillary leaknReduced colloid osmotic pressurenPulmonary edemaHematologic EffectsnVolume contractionnElevated hematocritnLow plateletsnAnemia due to hemolysisRenal EffectsnDecreased glomerular filtration ratenIncreased BUN/creatininenProteinurianOligurianAcute tubular necrosisHELLP Syndr

9、omenHe-hemolysisnEL-elevated liver enzymesnLP-low plateletsHELLP SyndromenIs a variant of severe preeclampsianPlatelets 16次/min、尿量25ml/h，治療盤中備葡萄糖酸鈣。處理 （2）鎮(zhèn)靜 解除焦慮、緊張安定 5mg qN；控抽安定10mg 靜脈注射，或冬眠合劑等 （3）降壓 當(dāng)BP160/110mmHg時(shí)應(yīng)降壓（一方面為防止腦血管意外需降壓，另一方面要維持子宮胎盤血流量，降壓需謹(jǐn)慎，避免血壓急劇下降和降得太低!）。 處理（降壓） 肼苯達(dá)嗪 缺！ 拉貝洛爾，、受體阻斷劑，

10、對子宮胎盤血流量影響較小； 硝苯地平，鈣離子拮抗劑，對正常血壓無明顯降低作用； 甲基多巴，興奮血管中樞受體，抑制外周交感神經(jīng)興奮，作用緩和； 硝酸甘油，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張容量血管，作用快，顱高壓者不用。LabetalolnDose: 20mg, then 40, then 80 every 20 minutes, for a total of 220mg nOnset: 1-2 minutesnDuration: 6-16 hoursnSide effects: hypotensionnMechanism: Alpha and Beta blockNifedipinenDose: 10 mg

11、 po, not sublingualnOnset: 5-10 minutesnDuration: 4-8 hoursnSide effects: chest pain, headache, tachycardianMechanism: CA channel block擴(kuò)容 指征：血細(xì)胞壓積0.35，全血黏度比值3.6，血漿黏度比值1.6，或尿比重1.020。 擴(kuò)容前應(yīng)排除心衰。擴(kuò)容中注意心率、尿量、血壓的變化。 擴(kuò)容劑的選擇：針對血濃縮的特點(diǎn)選擇。利尿 指征：急性心力衰竭、急性肺水腫、急性腎衰、腦水腫、全身水腫。 注意水電解質(zhì)平衡。 利尿劑的選擇：夫塞米？甘露醇？終止妊娠 指征： 先兆子癇經(jīng)

12、積極治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者； 先兆子癇已超過36周； 先兆子癇雖不足36周，但胎盤功能嚴(yán)重減退，估計(jì)胎兒已成熟； 先兆子癇不足36周，胎兒不成熟、胎盤功能嚴(yán)重減退，應(yīng)促熟，終止妊娠。 子癇控制6-12小時(shí)后。終止妊娠 方式： 引產(chǎn)？ 剖宮產(chǎn)？子癇的處理 控制抽搐、防止再抽： 硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑至產(chǎn)后72小時(shí)； 安靜、避免一切刺激、防止墜地、防止唇舌咬傷； 密切觀察：BP、P、R、T、尿量、神志 治療腦水腫： 甘露醇、地塞米松； 控制心衰： 擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心； 終止妊娠Seizure ProphylaxisnMagnesium sulfaten4-6 g bolusn1-2 g/hourn

13、Monitor urine output and DTRsnWith renal dysfunction, may require a lower doseMagnesium SulfatenIs not a hypotensive agentnWorks as a centrally acting anticonvulsantnAlso blocks neuromuscular conductionnSerum levels: 6-8 mg/dL預(yù)防、預(yù)測 加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，可以降低重度妊高征的發(fā)生率、但不能預(yù)防妊高征的發(fā)生。 目前還沒有很好的預(yù)測方法。PreventionnLow dose

14、ASA ineffective in patients at low risknCalcium supplementation is ineffective (2.0 g of calcium gluconate per day)nNo compelling evidence that either are harmfulnRecent study done with antioxidant (1,000mg VitC and 400mg VitE). nSmall study that needs to be confirmed.定義妊娠特有的疾病,妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫等征候

15、群。（該病名混亂，5年制教科書6版中將該病更名為妊娠高血壓疾病，但很多人認(rèn)為不合理，因?yàn)槿焉锔哐獕杭膊“巳焉锲诟哐獕骸⒆影B前期、子癇、慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期)。診斷 4、水腫：隱性水腫，無明顯可凹性水腫，但體重增加0.5kg；顯性水腫，分4級(jí)+，足踝水腫；+水腫波及大腿；+有外陰及腹壁水腫；+全身水腫。 5、子癇發(fā)作 妊高征基礎(chǔ)上抽搐昏迷，又分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時(shí)子癇、產(chǎn)后子癇。 Forms of HTN in PregnancynGestational HypertensionnPreeclampsianChronic HypertensionnAs a group these occur in 12 to 22% of pregnant patients and are directly responsible for approximately 18% of maternal mortality nationally. 對母兒的影響Renal EffectsnDecreased glomerular filtration ratenIncreased BUN/creatininenProteinurianOligurianAcute tubular necr