TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛原因分析和對(duì)策

1、人工關(guān)節(jié)感染的診斷概述 隨著各種預(yù)防措施的應(yīng)用 感染從10%到1%許多最近的研究發(fā)現(xiàn)許多無(wú)菌性松動(dòng)事實(shí)是上是對(duì)細(xì)菌和細(xì)菌產(chǎn)物的炎性反應(yīng)結(jié)果的表現(xiàn) 含抗生素的骨水泥可以防止所謂的無(wú)菌性松動(dòng) 在無(wú)菌性松動(dòng)翻修假體中可以發(fā)現(xiàn)倞人高比例的細(xì)菌證據(jù) 在某些病例假膜顯示急性炎癥反應(yīng)而術(shù)中培養(yǎng)陰性。 顯示的資料表明細(xì)菌內(nèi)毒素和相關(guān)分子在顆粒誘導(dǎo)骨吸收中起作用 感染的界定 根本問(wèn)題是感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 目前通常是通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)假體周圍組織或液體分離出一種或更多細(xì)菌來(lái)診斷作為標(biāo)準(zhǔn)。 但問(wèn)題是 分離不出細(xì)菌可能最后證實(shí)是感染 培養(yǎng)陽(yáng)性有時(shí)沒(méi)有意義（因?yàn)闃?biāo)本可能被污染）診斷方法的評(píng)價(jià) 每種診斷試驗(yàn)都有 局限性 敏感性

2、特異性 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 臨床將這些診斷試驗(yàn)綜合起來(lái)排除和證實(shí)假體周圍感染。假體周圍感染的分類 I術(shù)后早期感染(比例逐漸下降) II晚期慢性感染 III急性血源性感染(比例逐漸上升) IV無(wú)菌人工關(guān)節(jié)翻修培養(yǎng)陽(yáng)性 比例變化的原因 預(yù)防性抗生素 含抗生素骨水泥應(yīng)用 手術(shù)室環(huán)境改變有關(guān) I型 術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生 全身感染表現(xiàn)（寒戰(zhàn)高熱） 疼痛/紅腫壓痛/切口滲液/血腫 表淺/深部II型 可能在手術(shù)時(shí)發(fā)生 因細(xì)菌量少或毒力低而發(fā)病較晚 術(shù)后6-24月發(fā)生 疼痛逐漸加重 X線線早期常見(jiàn)松動(dòng) 診斷較困難III型 功能情況良好的的人工關(guān)節(jié)急性血源性感染 發(fā)熱與菌血癥的關(guān)系 常為免疫抑制患者，伴有其他

3、因素 早期診斷和治療非常重要 診斷方法-病史 最重要 類型、起病、持續(xù)時(shí)間 典型癥狀疼痛，紅熱，竇道，滲液 如合并有其他問(wèn)題（不穩(wěn)定，血腫，無(wú)菌性松動(dòng)）癥狀重疊難于判斷診斷方法-X線 常缺乏特異性的表現(xiàn) 提示感染：骨膜反應(yīng)、局灶性的骨溶解、沒(méi)有植入物磨損情況下的廣泛骨吸收 通常而言，假體周圍感染特別是急性感染沒(méi)有明顯的X線改變，或所看到的變化與無(wú)菌性松動(dòng)無(wú)法區(qū)分 常規(guī)X線的作用主要是排除磨損、骨溶解或骨折 診斷方法-核素顯像 常規(guī)核素掃描 锝99掃描-診斷感染和松動(dòng)，與常規(guī)方法組合使用提高敏感性 銦111掃描-標(biāo)記白細(xì)胞或免疫球蛋白敏感性高 锝99掃描組合銦111掃描-提高特異性 锝99掃描（

4、硫磺膠體骨髓顯像）-顯示代謝活性區(qū)域 銦111掃描（白細(xì)胞標(biāo)記）-區(qū)別真正感染和骨折或改建診斷方法-核素顯像 鎵67連接血清轉(zhuǎn)運(yùn)分子（轉(zhuǎn)鐵蛋白） 單獨(dú)使用敏感性低但與锝99掃描有意義 兩者結(jié)果一致提示無(wú)菌性松動(dòng) 分布不一致提示感染診斷方法 FDG-PET較高的敏感性和特異性 熒光脫氧葡萄糖正電子發(fā)射成像技術(shù)診斷方法-血清學(xué)實(shí)驗(yàn) CRP術(shù)后3周正常 ESR術(shù)后6周可能仍稍高于正常 聯(lián)合使用 術(shù)后3月2者都高提示假體周圍感染，進(jìn)一步檢查 但要排除其他部位有炎癥 CRP特異性和敏感性更高診斷方法-血清學(xué) IL-610ng/L預(yù)測(cè)價(jià)值高 術(shù)后48小時(shí)恢復(fù)正常 無(wú)菌性松動(dòng)不會(huì)升高 診斷方法-關(guān)節(jié)滑液檢查

5、 穿刺在不使用抗生素情況下使用 CRP和ESR升高，臨床懷疑感染的狀況下使用 至少停2周抗生素 陰性不能排除感染，陽(yáng)性證實(shí)診斷。 培養(yǎng)/細(xì)胞記數(shù)/分類/結(jié)晶/GRAM染色 反復(fù)穿刺：培養(yǎng)陰性，強(qiáng)烈懷疑時(shí)使用診斷方法-關(guān)節(jié)滑液檢查 關(guān)節(jié)滑液的白細(xì)胞計(jì)數(shù) 不同作者使用的方法和單位不統(tǒng)一 WBC500/ul提示假體周圍感染診斷方法-冰凍切片的分析 Charosky1973年首次使用 關(guān)節(jié)囊和假膜 多部位采集標(biāo)本 中性白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞/漿細(xì)胞 感染診斷的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（不同作者不同） 關(guān)節(jié)翻修時(shí)常規(guī)做 作為二期翻修假體是否植入的依據(jù)診斷方法-冰凍切片的分析 Lonner 1996 10PMN/HPF，5個(gè)

6、視野=感染 5PMN/HPF，5個(gè)視野=無(wú)感染 510PMN/HPF，5個(gè)視野=不確定 Della Valle 1999 5個(gè)/HPF，3個(gè)視野 中性白細(xì)胞在表層纖維素和上皮細(xì)胞鄰近不算 而在肉芽組織毛細(xì)血管間提示感染診斷方法-組織或滑液培養(yǎng) 金標(biāo)準(zhǔn) 假陽(yáng)性標(biāo)本污染 假陰性臨床感染，冰凍切片急性炎癥反應(yīng)而培養(yǎng)陰性，抗生素的影響 Atkin建議對(duì)1個(gè)病人同時(shí)取56處標(biāo)本，3處或以上陽(yáng)性可診斷感染診斷方法-組織或滑液培養(yǎng) 減少組織污染的方法： 獲取多個(gè)深部組織的標(biāo)本 使用清潔器械采集標(biāo)本 轉(zhuǎn)移組織到容器中不要碰觸手術(shù)野和手套 盡快送到實(shí)驗(yàn)室診斷方法-組織或滑液培養(yǎng) 假陰性可能： 術(shù)前或術(shù)中使用抗生

7、素 該病菌常規(guī)方法無(wú)法分離 組織標(biāo)本電凝過(guò)多 防止假陰性： 銳性切取標(biāo)本 術(shù)前停用抗生素2周 術(shù)中獲得標(biāo)本后再用抗生素再植入假體時(shí)感染的診斷 二期翻修 停用抗生素后要做穿刺+培養(yǎng) 術(shù)中冰凍 內(nèi)毒素 G-菌細(xì)胞壁成分是脂多糖 導(dǎo)致IL，TNF等細(xì)胞因子釋放 黏附于假體，生物材料，磨損顆粒加強(qiáng)炎癥反應(yīng)診斷方法-分子學(xué)技術(shù) PCR（聚合酶鏈反應(yīng)） 目的DNA16S rRNA基因（非常保守） 敏感性高但會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性： 活的和死的細(xì)菌都檢測(cè) Taq聚合酶來(lái)自于使用大腸桿菌的重組技術(shù) 不相關(guān)細(xì)菌污染診斷方法-分子學(xué)技術(shù) 特異性PCR更有用 針對(duì)特異細(xì)菌設(shè)計(jì)的引物和探針，Sakai分析擴(kuò)增后的溶解曲線區(qū)別金

8、黃色和溶血酶陰性葡萄球菌 Kobayashi常規(guī)PCR+測(cè)序 微陣列（基因芯片）/蛋白組學(xué)技術(shù)診斷不明 萬(wàn)一手術(shù)后診斷仍不明確：（懷疑術(shù)中培養(yǎng)假陽(yáng)性或假陰性） 術(shù)中培養(yǎng) 術(shù)中組織形態(tài) 最后的病理標(biāo)本 共同復(fù)習(xí) 如果三者中2者陽(yáng)性則考慮感染診斷流程以髖關(guān)節(jié)為例 翻修術(shù)前先作常規(guī)CRP/ESR初篩，如果正常，臨床不懷疑感染或有其他原因則直接翻修手術(shù)作冰凍切片。 萬(wàn)一冰凍切片結(jié)果模棱兩可，可以作術(shù)中細(xì)胞計(jì)數(shù)排除診斷感染。 髖關(guān)節(jié)穿刺有假陽(yáng)性，一般不常規(guī)做，只有CRP/ESR都升高但沒(méi)有翻修的指正，則做髖關(guān)節(jié)穿刺較合理。 核素掃描只在THA疼痛而診斷不明，但CRP或ESR增高時(shí)使用，如果是陰性則排除感

9、染。 各種檢查要和病史體檢結(jié)合考慮才有較正確的診斷流程圖謝 謝感染的界定 根本問(wèn)題是感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 目前通常是通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)假體周圍組織或液體分離出一種或更多細(xì)菌來(lái)診斷作為標(biāo)準(zhǔn)。 但問(wèn)題是 分離不出細(xì)菌可能最后證實(shí)是感染 培養(yǎng)陽(yáng)性有時(shí)沒(méi)有意義（因?yàn)闃?biāo)本可能被污染）診斷方法的評(píng)價(jià) 每種診斷試驗(yàn)都有 局限性 敏感性 特異性 陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值 臨床將這些診斷試驗(yàn)綜合起來(lái)排除和證實(shí)假體周圍感染。診斷方法-病史 最重要 類型、起病、持續(xù)時(shí)間 典型癥狀疼痛，紅熱，竇道，滲液 如合并有其他問(wèn)題（不穩(wěn)定，血腫，無(wú)菌性松動(dòng)）癥狀重疊難于判斷診斷方法-核素顯像 常規(guī)核素掃描 锝99掃描-診斷感染和松動(dòng)，與常規(guī)方法組合使用提高敏感性 銦111掃描-標(biāo)記白細(xì)胞或免疫球蛋白敏感性高 锝99掃描組合銦111掃描-提高特異性 锝99掃描（硫磺膠體骨髓顯像）-顯示代謝活性區(qū)域 銦111掃描（白細(xì)胞標(biāo)記）-區(qū)別真正感染和骨折或改建診斷方法-血清學(xué)實(shí)驗(yàn) CRP