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文檔簡介

1、姓名: *性別:男年齡:6 歲民族:漢族住址: *婚姻:未婚出生日期: 2012-07證件號(hào)碼: *工作單位:暫無職業(yè):學(xué)生詳細(xì)地址: *聯(lián)系電話: -聯(lián) 系 人: *關(guān)系:子女入院日期: 2017-8-27病歷完成日期: 2017-8-27病史申訴者:患兒家長代訴可靠程度:可靠過敏史()入院記錄主述: 咽痛,乏力 2 天。現(xiàn)病史: 患者于 2 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛,吞咽時(shí)疼痛加劇,全身乏力,頭昏,無鼻塞流涕,無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰,無心悸氣促,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后,無明顯緩解,遂來我院,查扁桃體III度腫大,擬“急性扁桃體炎”收住我科?;颊咂鸩砩裰厩澹窨?,飲食佳,睡眠安,大便小便正

2、常。即往史: 平素體質(zhì)一般,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史,否認(rèn)有食物、藥物過敏史。無手術(shù)、外傷史,無輸血、獻(xiàn)血史,預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史:母孕期健康,足月順產(chǎn),第一胎,出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史,無病理性黃疸,混合喂養(yǎng),按時(shí)添加輔食,生長發(fā)育正常,智力正常,按時(shí)家族史: 父母均體健,否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性 疾 病 史。體格檢查T 38 W 23Kg神志清,精神欠佳。營養(yǎng)偏差,發(fā)育正常,查體合作。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形,眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙測瞳孔等大等圓約3.0mm,對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無

3、膿性分泌物,乳突無壓痛。鼻腔通氣良好,無膿涕,各副鼻竇區(qū)無壓痛。視嗅聽覺正常,唇發(fā)紺,牙列整齊,口腔粘膜紅潤,無潰瘍,咽部充血,扁桃體III度腫大,無糜爛面。頸部對稱無畸形,頸靜脈無怒張,甲狀腺不大,氣管居中。胸廓對稱無畸形,雙乳對稱,未觸及腫物,雙測呼吸動(dòng)度一致,語顫均等,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)在第5 肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm 處,觸無震顫,叩診心界不大,心率80 次/ 分,律齊,未聞及雜音,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦,未見腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無壓痛、反跳痛,未觸1及包塊,肝脾肋下未及,叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝區(qū)無叩擊痛,聽診腸鳴音3

4、 次 /分。肛門及外生殖器未檢查。脊柱四肢無畸形,各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,雙下肢無水腫。生理反射存在,病理反射未引出。??茩z查神志清,精神差,口腔粘膜紅潤,無潰瘍,咽部充血,扁桃體 III 度腫大,無糜爛面。胸廓對稱無畸形,無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,聽診右下肺呼吸音粗,可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率 80 次/ 分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音,腸鳴音可輔助檢查血 常 規(guī) : RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT : 198*109/L;CRP:16.63mg/L。初步診斷:急性扁桃體炎醫(yī)師:2017-

5、8-27 11:00首次病程記錄患兒 * ,男, 6 歲,以“咽痛,乏力2 天”為主訴入院?;颊哂? 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛,吞咽時(shí)疼痛加劇,全身乏力,頭昏,無鼻塞流涕,無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰,無心悸氣促,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后,無明顯緩解,遂來我院,查扁桃體III度腫大,擬“急性扁桃體炎”收住我科?;颊咂鸩砩裰厩澹窨?,飲食佳, 睡眠安,大便小便正常。入院查: T 38 W 23Kg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清醒,精神差,表情自然,自動(dòng)體位,2查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形,眼瞼無浮腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無膿

6、血性分泌物,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形,鼻通暢,鼻中隔無偏曲,鼻腔無異常分泌物,無鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無壓痛。口腔粘膜紅潤,無潰瘍,咽部充血,扁桃體 III 度腫大,無糜爛面。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張, 氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對稱無畸形, 無肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,聽診左下肺呼吸音粗,可聞及明顯干性羅音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率 80 次/ 分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部隆起,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查:血常規(guī):RBC:4

7、.41*10 12/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT:198*109/L ;CRP:16.63mg/L。初步診斷:急性扁桃體炎。診斷依據(jù): 1. 主訴及現(xiàn)病史; 2. 咽部充血,扁桃體 III 度腫大等癥狀; 3. 129 9診療計(jì)劃:患兒入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;治療上給予抗炎、抗病毒;霧化吸入(日1次)療法;中成藥清熱解毒,化痰止咳;以及對癥支持治療。醫(yī)師:2017-8-288: 00今日查房 : 患兒自訴咽痛,乏力較前緩解,氣促、喘憋癥狀改善,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體: T:37,神志清,精神欠佳,右下肺聽診可聞及濕性羅音,腹軟平坦,腹壁無靜脈曲

8、張,睡眠欠佳,飲食尚可,二便正常。今日治療暫無更改。醫(yī)師:2017-8-29 9:00今日查房,患兒偶有咽痛,乏力癥狀消失,無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體:神志清,精神尚可, T:36.8 ,右下肺聽診可聞及少許干性羅音,腹軟平坦,腹壁無靜脈曲張,睡眠、飲食尚可, 二便正常?;純嚎人?、 咳痰癥狀較昨天明顯改善,余治療暫無更改。醫(yī)師:2017-8-30 08:50今日查房,患兒偶有咽痛,無明顯發(fā)熱,無惡心、嘔吐癥狀。查體:神志清,精神可,T:36.6 ,腹壁無靜脈曲張,睡眠、飲食可,二便正常。余無明顯異?!,F(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀明顯改善,患兒今日出院,準(zhǔn)其出院,告知出院注意事項(xiàng),已給予辦理。

9、醫(yī)師:出院記錄姓名: *入院日期: 2017-8-27性別:男出院日期: 2017-8-30年齡: 6 歲住院天數(shù):3天入院情況:患兒 * ,男, 6 歲,以“咽痛,乏力2 天”為主訴入院?;颊哂? 天前受涼后開始出現(xiàn)咽痛,吞咽時(shí)疼痛加劇,全身乏力,頭昏,無鼻塞流涕,無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰, 無心悸氣促,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后, 無明顯緩解,遂來我院,查扁桃體 III 度腫大,擬“急性扁桃體炎”收住我科。患者起病來神志清,精神可,飲食佳,睡眠安,大便小便正常。輔助檢查:血常規(guī):RBC:4.41*1012/L, WBC:14.9*10 9 /L,Hb:126g/L, PLT:3198*109 /L ;CRP:16.63mg/L。入院診斷:急性扁桃體炎診療情況:患兒

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