截肢后的康復(fù)課件

1、2021/3/271 截肢后的康復(fù)2021/3/2722021/3/273定義n將沒有生命、喪失功能或因局部疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體截除的手術(shù)。n包括 截骨（將肢體截除） 關(guān)節(jié)離斷（從關(guān)節(jié)分離）2021/3/274病因n四肢的惡性腫瘤,以肉瘤為主。n外傷及后遺癥復(fù)雜骨折功能預(yù)后不良血管損傷造成肢體壞死燒傷、凍傷預(yù)后功能不良n末梢循環(huán)障礙n炎癥性疾病n先天性畸形n神經(jīng)性疾病2021/3/275常見類型n上肢截肢n下肢截肢2021/3/2762021/3/277流行病學(xué)n發(fā)展中國(guó)家以工傷和交通事故為主,上肢截肢占2/3,下肢截至占1/3。n發(fā)達(dá)國(guó)家以糖尿病或非糖尿病性血管疾病有關(guān)。約85%的截肢發(fā)生

2、在下肢,左側(cè)和右側(cè)的截肢數(shù)量相等。2021/3/278截肢時(shí)肢體截?cái)嗖课坏倪x擇n選擇截肢部位從病因和功能兩方面考慮。n截肢部位主要有手術(shù)需要來決定。一般的原則是在達(dá)到截肢目的的前提下,盡可能保留殘肢長(zhǎng)度,使其功能得到最大限度的發(fā)揮。n上肢截肢前一定要慎之又慎。要盡量想方設(shè)法保留肢體長(zhǎng)度。n下肢截肢以保留較長(zhǎng)殘肢為基本趨勢(shì)。小腿截肢以中下1/3交界處為佳,一般保留15厘米長(zhǎng)的殘肢就能安裝較為理想的假肢。2021/3/279截肢的手術(shù)處理n隨著生物力學(xué)、新材料的應(yīng)用和假肢制造技術(shù)的發(fā)展,截肢手術(shù)的方式也在改進(jìn),殘斷的處理由傳統(tǒng)的圓錐形改為圓柱形。n圓柱形殘肢的特點(diǎn)是:將肌肉在截骨端遠(yuǎn)側(cè)切斷,形成肌

3、肉瓣,并將肌肉與骨斷端縫合固定,使肌肉形成新的附著點(diǎn),防止肌肉在骨端滑移和回縮;并且將對(duì)應(yīng)的肌肉瓣相互縫合使截骨端完全被覆蓋包埋,使肌肉能繼續(xù)行使其生理功能,減少了失用性肌肉萎縮,而避免形成圓錐形殘端,使殘端能充分滿足全面接觸式接受腔的裝配要求;用絲線結(jié)扎神經(jīng)的殘端,使神經(jīng)斷端被神經(jīng)外膜封閉,從而限制了神經(jīng)纖維的生長(zhǎng),避免神經(jīng)瘤的形成。2021/3/2710截肢手術(shù)后的殘肢處理n正確放置殘肢體位n硬繃帶包扎的應(yīng)用n手術(shù)后即刻臨時(shí)假肢的應(yīng)用n彈力繃帶的應(yīng)用n殘肢的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練2021/3/2711截肢術(shù)后并發(fā)癥及其處理早期并發(fā)癥n出血和血腫n感染n皮膚壞死n潰瘍和通道2021/3/2712出血和血腫

4、n原因:術(shù)中未仔細(xì)認(rèn)真止血,血管結(jié)扎不牢或血管斷端的血栓脫落。n處理:術(shù)后常規(guī)在患者的床頭備好止血帶,較少量的出血可以局部加壓包扎止血,出血量大立即用止血帶,到手術(shù)室手術(shù)探查徹底止血。2021/3/2713感染n原因在搶救嚴(yán)重的危及患者生命的多發(fā)復(fù)合傷時(shí),急診截肢手術(shù)比較匆忙。嚴(yán)重感染的開放傷手術(shù)中清創(chuàng)不徹底。已壞死肢體或已感染肢體的截肢手術(shù)伴有糖尿病的周圍血管病截肢截肢后血腫感染截肢殘斷血運(yùn)不良切口裂開不愈合。n處理:應(yīng)用抗生素、徹底引流、理療2021/3/2714皮膚壞死n原因:截肢水平不當(dāng)、截肢皮膚血運(yùn)不良等。n處理:小面積的壞死可以換藥處理,但會(huì)造成傷口愈合延遲。較大面積的皮膚壞死。要

5、根據(jù)情況進(jìn)行游離植皮或皮瓣移植,甚至要進(jìn)行更高水平的再截肢手術(shù)。2021/3/2715潰瘍和通道n原因:感染、皮膚壞死、異物等原因所致。n治療:根據(jù)病因,可以行刮除術(shù)、中西藥物換藥治療,徹底清創(chuàng),縫合皮膚放置引流管進(jìn)行持續(xù)灌洗。2021/3/2716截肢術(shù)后并發(fā)癥及其處理晚期并發(fā)癥n殘肢外型不良n皮膚疤痕和皮膚增生角化n殘肢端皮膚紅腫、皮膚增生角化n殘肢腫脹n皮膚及軟組織臃腫n關(guān)節(jié)攣縮畸形n殘肢合并損傷n殘肢痛n患肢及患肢痛2021/3/2717晚期并發(fā)癥的處理n理療n運(yùn)動(dòng)療法n管狀石膏楔形矯正n應(yīng)用外固定支架在膝關(guān)節(jié)屈曲側(cè)逐漸撐開矯正n藥物、針灸和按摩的應(yīng)用n手術(shù)處理n假肢處理2021/3/

6、2718殘肢并發(fā)癥n殘肢痛 原因神經(jīng)斷端部刺激:斷端的循環(huán)障礙;殘端肌肉緊張;中樞神經(jīng)性疼痛。n幻肢和幻肢痛 原因可能是末梢神經(jīng)的瘢痕、炎癥或神經(jīng)瘤刺激;幻肢是運(yùn)動(dòng)知覺、視覺、觸覺等都牽涉在內(nèi)的一種心理學(xué)、生理學(xué)上的異常現(xiàn)象;幻肢痛可能是末梢神經(jīng)沖動(dòng)反映在大腦皮質(zhì)上的模式,正常人兩邊是平衡的,截肢者由于失去平衡而引發(fā)疼痛。n康復(fù)治療(1)鎮(zhèn)痛:TENS、超聲波、中頻電療、按摩或水療等物理因子治療。(2)針灸等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。(3)心理治療。2021/3/2719截肢的臨床康復(fù)n截肢康復(fù)是指截肢手術(shù)到術(shù)后處理、康復(fù)訓(xùn)練、臨時(shí)與正式假肢的安裝使用,直到重返家庭與社會(huì)的全過程。2021/3/2720截

7、肢后康復(fù)的流程 手術(shù) 手術(shù)后護(hù)理 安裝假肢前的康復(fù)訓(xùn)練 安裝臨時(shí)假肢 穿戴臨時(shí)假肢后的康復(fù)訓(xùn)練 安裝正式假肢 穿戴正式假肢后的康復(fù)訓(xùn)練 職業(yè)前訓(xùn)練 回歸家庭和社會(huì)2021/3/2721截肢術(shù)后的康復(fù)評(píng)定n患者的全身情況n殘肢的評(píng)定n其他肢體的評(píng)定n假肢的評(píng)定2021/3/2722患者的全身情況n患者的年齡、性別、截肢日期及原因、截肢部位、截肢水平、術(shù)后傷口處理,患者的心理素質(zhì)及精神狀態(tài),家庭和工作情況,經(jīng)濟(jì)狀況,住院及假肢費(fèi)用的來源等。2021/3/2723殘肢的評(píng)定n理想殘肢:殘肢有一定的長(zhǎng)度,無畸形,關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常;皮膚及軟組織條件良好,皮膚感覺正常,肌力正常,血運(yùn)良好,無幻肢痛和殘肢痛。

8、這就能使殘肢對(duì)假肢有良好的懸吊、承重和控制能力,并且提供了假肢正確對(duì)線的條件。符合以上條件的殘肢稱為理想殘肢。2021/3/2724殘肢的評(píng)定n非理想殘肢 指不能安裝假肢或穿戴假肢存在一定困難和問題的殘肢。即使可以穿戴,殘肢對(duì)假肢的控制能力和殘肢負(fù)重能力均不理想,假肢的動(dòng)力對(duì)線不良,步態(tài)不正常,產(chǎn)生殘肢痛,皮膚易磨損,不能很好的發(fā)揮假肢的代償功能。2021/3/2725非理想殘肢對(duì)假肢穿戴的主要影響n短殘肢的影響:當(dāng)殘肢長(zhǎng)度與殘肢橫徑接近或小于橫徑時(shí),殘肢從圓柱形變?yōu)榘肭蛐?其杠桿作用明顯縮短,殘肢肌肉減少及肌力也明顯減小,對(duì)假肢的控制能力和帶動(dòng)假肢能力均減弱。n殘肢外形的影響:若殘肢為圓錐形

9、或因軟組織缺損而凹陷,有瘢痕攣縮或殘肢骨突出,腓骨突出比脛骨長(zhǎng)等,均造成殘肢不能與接受腔全面接觸,使殘肢負(fù)重不均衡,個(gè)別部位的負(fù)重過大,產(chǎn)生壓迫現(xiàn)象,皮膚破潰和疼痛。n殘肢畸形的影響:殘肢畸形影響假肢對(duì)線,尤其是動(dòng)態(tài)對(duì)線。n殘肢軟組織條件的影響:松弛的軟組織過多很難與接受腔適合,因此減弱了對(duì)假肢的控制能力:大面積的皮膚瘢痕不但造成殘肢外形不良,同時(shí)容易磨破,尤其是負(fù)重較大的部位。n殘肢痛的影響:殘肢痛是影響假肢穿戴的主要原因之一 2021/3/2726殘肢的評(píng)定n殘肢有無畸形及畸形程度,對(duì)安裝假肢是非常關(guān)鍵的。n皮膚的情況 如殘端是游離植皮,則皮膚血運(yùn)不良,沒有感覺,極不耐磨,很容易破潰。殘端

10、皮膚瘢痕、潰瘍、感染等都需要積極治療。n殘肢長(zhǎng)度 包括骨的長(zhǎng)度和軟組織的長(zhǎng)度。應(yīng)注意測(cè)量方法,通常膝下截肢的測(cè)量是從脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)至殘端,而膝上截肢是從坐骨結(jié)節(jié)至殘端。n殘肢形狀 為適應(yīng)現(xiàn)代全面接觸、全面負(fù)重接受腔的安裝,殘端以圓柱形為佳,而不是圓錐形。2021/3/2727殘肢的評(píng)定n關(guān)節(jié)活動(dòng)度 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限直接影響假肢的代償功能。n肌力 肌肉力量強(qiáng)弱對(duì)假肢佩戴和功能發(fā)揮十分重要。應(yīng)仔細(xì)檢查主要肌群的肌力,如下肢髖關(guān)節(jié)的伸肌、屈肌和外展肌、股四頭肌等都是維持站立時(shí)穩(wěn)定和正常性行走的主要肌群。肱二頭肌的肌力直接影響前臂假肢的功能,前臂殘存肌肉的功能對(duì)安裝機(jī)電假手非常重要。n神經(jīng)瘤 殘肢的神經(jīng)瘤導(dǎo)

11、致疼痛將影響假肢的穿戴和代償功能。2021/3/2728其他肢體的評(píng)定n其他肢體的狀況直接影響截肢后的康復(fù)過程,如其他一側(cè)上肢麻痹,將影響對(duì)側(cè)上肢假肢的佩戴,影響下肢假肢的功能鍛煉。2021/3/2729假肢的評(píng)定n臨時(shí)假肢是在截肢術(shù)后,殘肢尚未定型良好,為穿著訓(xùn)練制作的接受腔,多使用石膏或高分子材料制作而成,在這種訓(xùn)練用臨時(shí)接受腔上安裝骨骼式支撐部件等用于訓(xùn)練的假肢。n正式假肢在殘肢狀態(tài)穩(wěn)定后,使用耐久性強(qiáng)的材料制作接受腔,并且支持部和外裝飾也可選擇長(zhǎng)期使用的材料,由這些假肢部件制作假肢。2021/3/2730假肢的評(píng)定n穿戴臨時(shí)假肢的評(píng)定n穿戴永久假肢的評(píng)定n假肢部件及質(zhì)量的評(píng)定2021/

12、3/2731 截肢的康復(fù)治療n截肢術(shù)前的康復(fù)治療n截肢術(shù)后的康復(fù)治療n穿戴假肢的注意事項(xiàng)2021/3/2732截肢術(shù)前的康復(fù)治療1心理調(diào)整 截肢患者常見的心理障礙是沮喪、后悔與痛苦,甚至產(chǎn)生輕生。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過各種方式幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,安裝假肢,才能最大限度地恢復(fù)功能,重返社會(huì)。2截肢前的訓(xùn)練n(1)下肢截肢者,要進(jìn)行健足站立平衡,持拐訓(xùn)練,如雙上肢持拐所需的肌力訓(xùn)練和持拐步態(tài)練習(xí),以便為術(shù)后早日康復(fù)打好基礎(chǔ)。n(2)上肢截肢者,若截肢為利手,需進(jìn)行利手改變到對(duì)側(cè)的“利手交換訓(xùn)練”;患側(cè)要進(jìn)行對(duì)保留部分關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和肌力訓(xùn)練。2021/3/2733截肢術(shù)前的康

13、復(fù)治療3使患者了解截肢訓(xùn)練的目的和內(nèi)容n(1)保持健壯體質(zhì)的訓(xùn)練,以便能更好地發(fā)揮健肢及殘肢的功能。n(2)增強(qiáng)殘肢肌力和保持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練,以防殘肢肌肉萎縮。n(3)下肢截肢的負(fù)重和站立平衡訓(xùn)練和上肢截肢者的日常生產(chǎn)活動(dòng)（ADL)訓(xùn)練。n(4)下肢截肢者的步行和步態(tài)訓(xùn)練,上肢截肢者手的精細(xì)動(dòng)作和速度訓(xùn)練。2021/3/2734截肢術(shù)后的康復(fù)治療n截肢術(shù)后的處理n截肢術(shù)后的運(yùn)動(dòng)n安裝臨時(shí)假肢后訓(xùn)練n安裝正式假肢后訓(xùn)練2021/3/2735截肢術(shù)后的處理n(1)避免殘肢腫脹。軟繃帶包扎的優(yōu)點(diǎn)是患者舒適,便于觀察傷口,不易導(dǎo)致肢體循環(huán)障礙。硬繃帶包扎能更好地控制截肢術(shù)后殘端的腫脹,殘端成熟定

14、型后相對(duì)軟繃帶包扎約2-3星期,但不便于觀察患肢的血運(yùn)。拆除殘肢傷口縫線后,可采用間歇性氣壓循環(huán)儀治療。n(2)保持合理的殘肢體位。為了預(yù)防殘肢畸形,靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)膝下截肢的膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位;膝上截肢的髖關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位,且不要外展,以防髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形,肘下截肢的肘關(guān)節(jié)應(yīng)保持在45屈曲位。 2021/3/2736截肢術(shù)后的運(yùn)動(dòng)n(1)膝上截肢術(shù)后:呼吸練習(xí);殘肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),以髖內(nèi)收為主;俯臥位練習(xí)和髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng),防止屈曲攣縮:軀干和健肢的肌力訓(xùn)練;殘肢肌肉漸進(jìn)抗阻性練習(xí)。所有運(yùn)動(dòng)不能過分,以免傷口裂開。n(2)膝下截肢術(shù)后:以股四頭肌肌力訓(xùn)練和預(yù)防膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮為主,其它原則同上n(3

15、)雙膝上或膝下截肢術(shù)后:除上述原則外,加強(qiáng)雙上肢的功能訓(xùn)練,為持拐作準(zhǔn)備;注意雙側(cè)臀中小肌訓(xùn)練和跪位行走平衡功能訓(xùn)練（膝下截肢）。2021/3/2737安裝臨時(shí)假肢后訓(xùn)練n盡早使用臨時(shí)假肢的優(yōu)點(diǎn):減輕殘肢腫脹;加速殘肢定型;早期下地訓(xùn)練站立,減少因長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形。早期站立練習(xí)有利于增強(qiáng)患者對(duì)生活的信心:可選擇假肢裝配的最佳方案,以確保正式假肢的裝配質(zhì)量。(1)穿戴方法的訓(xùn)練。(2)站立平衡訓(xùn)練:包括雙下肢站立、健肢單腿站立和假肢單腿站立平衡練習(xí),逐漸增加站立時(shí)間。(3)邁步訓(xùn)練:雙杠內(nèi)進(jìn)行,先練習(xí)假肢邁步,過渡到假肢側(cè)站立健側(cè)邁步:逐漸增大步幅;由雙手扶雙杠,過渡到單手扶杠、持拐支撐和徒手邁步練習(xí)。2021/3/2738安裝臨時(shí)假肢后訓(xùn)練(4)步行訓(xùn)練:在邁步訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,開始用雙拐步行,過渡到單拐、手杖和徒手步行練習(xí)。注意分析和糾正步態(tài)。(5)進(jìn)一步訓(xùn)練:進(jìn)行轉(zhuǎn)彎、上下階梯和越過障礙物練習(xí),以及倒地后站起及搬運(yùn)重物訓(xùn)練。n佩戴臨時(shí)假肢后,每日應(yīng)堅(jiān)持5-6小時(shí)的各種練習(xí)。直到患者全身情況允許,殘肢成熟定型（殘端腫脹己消失、局部萎縮達(dá)到了一定程度,連續(xù)觀察2周的時(shí)間殘端無變化）前述康復(fù)訓(xùn)練基本完成,能自己會(huì)穿脫,不借助拐杖可以較安全行走。2021/3/2739安裝正式假肢后訓(xùn)練n(1)初期