陰道鏡檢查的適應(yīng)癥和方法

1、陰道鏡檢查的適應(yīng)癥和方法陰道鏡檢查是利用將子宮頸或生殖器表皮組織放大的顯微鏡，配合光源及濾鏡之 作用，清楚的檢查子宮頸、生殖器，讓醫(yī)生可以觀察子宮頸上皮及 血管的變化， 以診斷是否有不正常產(chǎn) 病變，同時(shí)判定病灶之嚴(yán)重程度。必要時(shí)經(jīng)由陰道鏡做切 片檢查，可以獲得最精確的 診斷，作為治療的依據(jù)。陰道鏡設(shè)備陰道鏡檢查(colposcopy )是利用陰道鏡在強(qiáng) 光源照射下將宮頸陰道部位或生殖 器部位上皮放大10-40倍直接觀察，以觀察肉眼看不到的微小病變，在可疑部位 進(jìn)行定位活檢，以提高宮頸疾病、生殖器病變的確診率。陰道鏡分為光學(xué)陰道鏡 和電子陰道鏡兩種。2適應(yīng)癥1 .宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏+級(jí)或者以

2、上。或者tbs提示ags陽性以上和(或) 高位HPV DNAffi性者。2 .有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無明顯病變者。3 .肉眼觀察可疑癌變，可疑病灶行定位活檢。4 .可疑下生殖器及生殖道尖銳濕疣。5 .可疑陰道腺病、陰道惡性月中瘤。6 .宮頸、陰道及外陰病變治療后復(fù)查和評估。3陰道鏡結(jié)構(gòu)1 .光學(xué)陰道鏡 光學(xué)陰道鏡主要有鏡體、支架、 光源和附件四大部分組成。(1)鏡體：位于支架的頂部，設(shè)有傾斜度調(diào)節(jié)和左右調(diào)節(jié)手柄，保證鏡體可自由 地轉(zhuǎn)動(dòng)。前方有兩個(gè)物鏡，光源出口及濾色鏡片。后端有雙目目鏡，雙目鏡間距 調(diào)節(jié)以檢查者瞳孔間距為準(zhǔn)，使雙側(cè)目鏡的圖像重疊，成一最佳的立體圖像。(2)支架：分陸地式和懸

3、掛式兩種。支架的選擇主要取決于陰道鏡診室的條件。(3)光源：有鏡內(nèi)光源和鏡外冷光源兩種。(4)附件：包括照相系統(tǒng)(普通照相、立體照相和一次成像系統(tǒng))、攝錄像系統(tǒng)、 打印系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)圖文信息管理系統(tǒng)等。2 .電子陰道鏡電子陰道鏡主要包括電子陰道鏡頭主體、支架和附件等。4應(yīng)用范圍陰道鏡在中國逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，已被公認(rèn)對提高下生殖道病變診斷的 質(zhì)量, 是不可缺少的一種手段。婦產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到單憑肉眼觀察， 細(xì)胞學(xué)篩查，有疑問時(shí)作活組織檢查(活檢)已不夠全面，由于活檢時(shí)無病灶定位措施屬盲目性，往 往影響陽性檢出率，若在陰道鏡定位下活檢則可大大提高陽性檢出率。隨著光電技術(shù)、攝影及不配計(jì)算機(jī)應(yīng)用的不斷發(fā)展

4、,使陰道鏡不僅在子宮頸、陰道和外陰 病陰道鏡檢查變的診斷方面有一定的價(jià)值，而且為追蹤隨訪治療效果，以及為進(jìn)一步研究癌瘤 的病因、發(fā)病機(jī)制和月中瘤發(fā)生發(fā)展的病理過程有更大的作用。陰道鏡檢查也有它 的"性，不能看到子宮頸管內(nèi)的病變，它在診斷絕經(jīng)后萎縮的子宮頸管內(nèi)的病 變，或?qū)[柱交界縮入子宮頸管內(nèi)不易暴露時(shí)，則無法作陰道鏡的評價(jià)。陰道鏡檢查主要用于觀察下生殖道的子宮頸、陰道、外陰和生殖器病變。由于陰道鏡可將病灶放大10-40倍，借以觀察肉眼看不到較微小的 病變，又可在陰道 鏡定位下作活組織檢查，從而提高陽性檢出率，協(xié)助臨床及早發(fā)現(xiàn) 癌前病變和癌 變。若采用細(xì)胞學(xué)方法配合陰道鏡檢查和鏡下活

5、檢,以及必要時(shí)做子宮頸管搔刮 術(shù)的綜合措施，可提高 癌前病變和早期浸潤癌的診斷準(zhǔn)確率達(dá)92%及早治療的 話可明顯提高病人的存活率。因此陰道鏡檢查是早期診斷，早期治療下生殖道癌 瘤的重要手段。另外，電子陰道鏡在臨床上還可以用作贅生物的 消融和切除術(shù)等。 隨著光電技術(shù)、攝影技術(shù)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的不斷發(fā)展，使陰道鏡不僅在子宮頸、陰 道和外陰病變的診斷方面有一定的價(jià)值,而且為追蹤隨訪治療效果，以及為進(jìn)一 步研究癌瘤的病因、發(fā)病機(jī)制和月中瘤發(fā)生發(fā)展的病理過程有更大的作用。陰道鏡下還可鑒別一些良性病變，以避免不必要的活檢，如炎癥、息肉、孕婦子宮頸肥大增生等；陰道鏡檢查即可協(xié)助降低隨道脫落細(xì)胞假陰性的漏診機(jī)會(huì)，

6、又可減少部分子宮頸錐形切除術(shù)。陰道鏡檢查不但可 輔助診斷陰道腺病，有其特殊的鑒別 價(jià)值,還可對下生殖道性病中的疣狀增生予以鑒別。5陰道鏡分類1 .按功能分類(1)診斷型陰道鏡又稱標(biāo)準(zhǔn)型陰道鏡：該陰道鏡僅適用于作檢查，而無特殊能源匹配供陰道鏡下手術(shù)。(2)診斷治療型陰道鏡：該型陰道鏡則是將普通型陰道鏡和特殊能源相結(jié)合，如激光聯(lián)合型陰道鏡等，該陰道鏡可以在作陰道鏡檢查 的同時(shí)配以同軸激光作局部的激光手術(shù)。2 .按成像系統(tǒng)分類(1)光學(xué)陰道鏡：即指通過光學(xué)透鏡系統(tǒng)成像的陰道鏡。(2)電子陰道鏡：即指通過CCD等光學(xué)信息轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信息成像的陰道鏡。3 .按資料儲(chǔ)存方式分類(1)普通型陰道鏡：即指陰道鏡

7、附件中不含有計(jì)算機(jī)部分，陰道鏡檢查資料仍以 傳統(tǒng)的手寫方式保存。圖像采集以照相和攝錄像為主。(2)計(jì)算機(jī)化陰道鏡：即指光學(xué)或電子陰道鏡附件中包含有計(jì)算機(jī)圖文信息管理系統(tǒng)部分，陰道鏡資料以標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算機(jī)化語言和實(shí)時(shí)圖像采集并存的方式儲(chǔ)存于 計(jì)算機(jī)中。6檢查方法陰道鏡檢查的步驟：1、檢查前應(yīng)有陰道細(xì)胞涂片檢查結(jié)果，除外陰道毛滴蟲、念珠菌、淋菌等炎癥。 檢查前24小時(shí)避免陰道沖洗、雙合診和性生活。2、患者取膀胱截石位,用陰道窺器充分暴露宮頸陰道部，用棉球輕輕擦凈宮頸 分泌物。為避免出血，不可用力涂擦。3、打開照明開頭，將物鏡調(diào)至與被檢部位同一水平，調(diào)整好焦距（一般物鏡距 被檢物約為20 cm）,調(diào)至物

8、像清晰為止。先在白光下用10倍低倍鏡粗略觀察被 檢部位。以宮頸為例，可粗略觀察宮頸外形、顏色及 血管等。4、用3%昔酸棉球涂擦宮頸陰道部，使上皮凈化并月中脹，對病變的境界及其表面 形態(tài)觀察更清楚，需長時(shí)間觀察時(shí)，每 35分鐘應(yīng)重復(fù)涂擦3%昔酸一次。精密 觀察血管時(shí)應(yīng)加綠色濾光鏡片，并放大 20倍。最后涂以復(fù)方碘液（碘30g,碘 化鉀0.6g ,加蒸鐳水100ml）,在碘試驗(yàn)陰性區(qū)或可疑病變部位，取活檢送 病理 檢查。5.必要時(shí)用綠色濾光鏡片并放大20倍觀察，可使血管圖像更清晰。6.碘化驗(yàn)成熟鱗狀上皮細(xì)胞富含糖原,涂復(fù)方碘液（碘30克、碘化鉀0.6克, 加蒸儲(chǔ)水至100ml）,糖原與碘結(jié)合呈深棕

9、色，稱為碘實(shí)驗(yàn)陽性；柱狀上皮、未 成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原,涂碘后均不著色，稱為碘 實(shí)驗(yàn)陰性。觀察不著色區(qū)域的分布，在異常圖像部位或可疑病變部位取多點(diǎn)活檢 送病理檢查。7作業(yè)步驟檢查時(shí)病人躺在內(nèi)診臺(tái)上，雙腳放松張開，會(huì)陰部及陰道不需特別消毒.醫(yī)師將俗稱鴨嘴的陰道窺視器放入陰道，將陰道撐開，以肉眼及低倍鏡觀察外陰部及陰 道是否有發(fā)炎，潰瘍，HPVS染或異常分泌物。小心將子宮頸顯露出來，以免子 宮頸上皮被磨擦掉。找到鱗狀上皮與腺體柱狀上皮間的轉(zhuǎn)換帶（transf陰道鏡檢查ormation zone）或SCJ,視情況需要重覆一次 抹片。將陰道鏡在體外對準(zhǔn)子宮頸 透過放大作用來診

10、斷子宮頸的病情.子宮頸上若沾有黏液或分泌物，可以用棉枝 沾生理食鹽水將之抹去，以免影響檢查.由低倍鏡開始檢視子宮頸，觀察它的色 涇，注意有無任何肉眼可見的病灶，特別脆弱處或潰瘍.接著，轉(zhuǎn)成高倍鏡檢視血 管形態(tài)。為了顯示病灶，用棉枝沾取3 - 5 %醋酸溶液，涂抹在子宮頸及上段陰 道，并停留至少30秒,醋酸停留的時(shí)間愈長，其所凝結(jié)的蛋白質(zhì)愈多，愈容易看 到病灶.此時(shí)繼續(xù)以低倍鏡檢視子宮頸，若轉(zhuǎn)換帶可完整看到,這個(gè)陰道鏡檢查便 屬滿意的（satisfactory）.涂抹醋酸時(shí)病人會(huì)有一點(diǎn)輕微酸辣的感覺，但十分短暫。 找尋 acetowhite epithelium 及 atypical vesse

11、ls,mosaicism,punctation 等病灶，找尋acetowhite lesion的內(nèi)緣及外緣，其內(nèi)緣應(yīng)僅止於SCJ繼續(xù)以綠 光濾波器（green filter）檢視子宮頸，可以更輕出看出acetowhite lesion 的邊界或異常血管.接著在陰道鏡目視下進(jìn)行子宮頸管擴(kuò)括術(shù)（ECC）,將括匙放在SCJ以內(nèi)，有系統(tǒng)地搔括大約兩公分長的子宮頸管.然后，以銀子夾取此時(shí)聚集於 子宮外頸的黏液,凝固血液及子宮內(nèi)頸上皮 組織，將之送病理檢驗(yàn).這種手術(shù)不需 麻醉，病人只感覺有一點(diǎn)酸痛，時(shí)間很短暫。做完ECC之后再以醋酸清洗 子宮頸，在陰道鏡目視下進(jìn)行 切片，切片的數(shù)量視病 灶數(shù)目及大小而定.

12、陰道鏡下進(jìn)行的切片手術(shù)，夾取的組織很小,病人不需麻醉， 傷口也很小，只有一點(diǎn)酸痛.為了傷口止血，有時(shí)會(huì)在陰道內(nèi)塞一塊紗布，病人晚 王沐浴時(shí)即可取出。將陰道鏡的發(fā)現(xiàn)，包括SCJ的位置及病灶位置清楚標(biāo)示在 報(bào) 先上，切片處并以"X"表示。8結(jié)果判斷1、正常宮頸陰道部鱗狀上皮 上皮光滑呈粉紅色。涂3%昔酸后上皮不變色。碘 試驗(yàn)陽性。2、宮頸陰道部柱狀上皮 宮頸管內(nèi)的柱狀上皮下移，取代宮頸陰道部的鱗狀上皮， 臨床稱宮頸糜爛。肉眼見表面絨毛狀，色紅。涂 3%昔酸后迅速月中脹呈 葡萄狀。 碘試驗(yàn)陰性。3、轉(zhuǎn)化區(qū) 即鱗狀上皮與柱狀上皮交錯(cuò)的區(qū)域， 含新生的鱗狀上皮及尚未被鱗狀 上皮取代的

13、柱狀上皮。陰道鏡下見樹枝狀毛細(xì)血管；由化生上皮環(huán)繞柱狀上皮形 成的葡萄島；開口于化生上皮之中的腺體開口及被化生上皮遮蓋的潴留囊月中(宮頸腺囊月中)。涂3%昔酸后化生上皮與圈內(nèi)的柱狀上皮明顯對比。涂碘后，碘著 色深淺不一。病理學(xué)檢查為鱗狀上皮化生。4、不正常的陰道鏡圖像 碘試驗(yàn)均為陰性，包括：(1)白色上皮：涂醋酸后色白，邊界清楚，無 皿篁。病理學(xué)檢查可能為化生上 皮、不典型增生。(2)包斑：白色斑片，表面粗糙隆起且無血管。不涂 3%昔酸也可見。病理學(xué)檢 查為角化亢進(jìn)或角化不全，有時(shí)為HPVS染。在白斑深層或周圍可能有惡性病變， 應(yīng)常規(guī)取活檢。(3)點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)：舊稱白斑基底。涂3%昔酸后發(fā)白，邊界

14、清楚，表面光滑且有極 細(xì)的紅點(diǎn)(點(diǎn)狀毛細(xì)血管)。病理學(xué)檢查可能有 不典型增生。(4)鑲嵌(mosaic)：不規(guī)則的血管將涂3%昔酸后增生的白色上皮分割成邊界 清楚、形態(tài)不規(guī)則的小塊狀，猶如紅色細(xì)線鑲嵌的花紋。若表面呈不規(guī)則突出， 將血管推向四周，提示細(xì)胞增生過速，應(yīng)注意癌變。病理學(xué)檢查常為不典型增生。(5)異型血管：指血管口徑、大小、形態(tài)、分支、走向及排列極不規(guī)則，如螺 旋形、逗點(diǎn)形、發(fā)夾形、樹葉形、線球形、楊梅形等。病理學(xué)檢查多為程度不等 的癌變。5、早期宮頸癌強(qiáng)光照射下表面結(jié)構(gòu)不清，呈云霧、 腦時(shí)、豬油狀，表面稍高或 稍凹陷。局部血管異常增生，管腔擴(kuò)大，失去正常血管分枝狀，相互距離變寬， 走向紊亂形態(tài)特殊，可呈蝌蚪形、棍棒形、發(fā)夾形、螺旋形或絨球等改變。涂3%昔酸后表面呈玻璃樣水月中或熟肉狀，常并有異形上皮。碘試驗(yàn)陰性或著色極淺。9注意事項(xiàng)陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查巴氏三級(jí)以上。 細(xì)胞學(xué)檢查雖然陽性，但肉眼觀察疑癌。長 期按宮頸炎治療,但效果不好者。肉眼觀察難以確定病變細(xì)胞的外形結(jié)構(gòu)， 需在 陰道鏡下放大倍數(shù)觀察的病變。宮頸癌手術(shù)前,需在陰道鏡下確定病變波及的部 位，指導(dǎo)手術(shù)應(yīng)切除的范圍。下生殖道有嚴(yán)重急性、亞急性感染，應(yīng)查明原因治遼后再查。生殖道有傷口或挫傷,應(yīng)待上皮修復(fù)后再查。有活動(dòng) 出血時(shí),止血后 再查。陰道鏡可反復(fù)檢查，且無創(chuàng)傷和副作用，但需注意