中藥臨床使用案例26教材

1、L/O/G/O中藥臨床使用案例分析中藥臨床使用案例分析中藥注射液使用注意中藥注射液使用注意 案例分析案例分析證與病的差別證與病的差別 目錄目錄中藥注射劑與中藥的區(qū)別中藥注射劑與中藥的區(qū)別 復方：雙黃連、清開靈、醒腦靜、復方丹參等提純、精制，大分子活性成分去除 痕量但具極強生物活性的成分損失 性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性略有余存中藥 單體（提取、合成）：穿琥寧、川芎嗪、葛根素等性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性無存 中藥中西醫(yī)學治療方法不同中西醫(yī)學治療方法不同 西醫(yī)辨病 西藥治病 中醫(yī)辨證 中藥治證西藥適應癥西藥適應癥化學結(jié)構化學結(jié)構中藥作用中藥作用藥性（寒、熱、溫、涼）藥性（寒、熱、溫、涼）中成藥使用中

2、存在的問題中成藥使用中存在的問題 熱證熱證 熱者寒之熱者寒之 誤用熱藥誤用熱藥火上澆油火上澆油 寒證 寒者熱之 誤用寒藥雪上加霜臨床使用中藥，用現(xiàn)代醫(yī)學治病的思路，必然會產(chǎn)生不良后果。例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。服藥后胃（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。服藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。原因：患者的胃痛癥有原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按喜溫喜按，吐清水吐清水，形寒肢冷形寒肢冷，舌淡，苔，舌淡，苔白，脈沉遲。白，脈沉遲。寒證寒證分析：三

3、九胃泰的藥味苦寒，對慢性胃炎中分析：三九胃泰的藥味苦寒，對慢性胃炎中“濕熱型濕熱型”胃痛有一胃痛有一定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致?lián)p傷定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致?lián)p傷中陽，加重病情。（雪上加霜）中陽，加重病情。（雪上加霜）（熱證表現(xiàn)：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。）證與病有著極大的差別證與病有著極大的差別證 型ADR發(fā)生率持續(xù)時間實證15.4%5hr緩解快虛實夾雜 10%5hr虛寒證14.2%32hr緩解慢清開靈注射液清開靈注射液ADR與證型關系與證型關系清開靈注射液清開靈注射液實熱證實熱證藥證不符病例藥證不符病例 曾接診10位感冒久治不愈的病人，均

4、為1-3個月前因感冒惡寒發(fā)熱靜滴清開靈注射液，用量為每日20-40ml，連用2-5天，同時并用抗生素，其中有4人還加用了皮質(zhì)激素。 患者輸液后體溫下降，但全身不適數(shù)月不退。 均有低熱、舌淡苔白、脈緊或數(shù)。 3例伴惡寒，雖天暖仍身著厚衣， 3例項背拘急、頭悶頭脹； 4例全身拘急、輕微疼痛。 常規(guī)檢查均未見異常，柴葛解肌湯和小柴胡湯加減3-8劑而愈。感冒發(fā)熱（邪在肌表）解表法表證未解即用清開靈直清里熱風寒之邪閉郁體內(nèi)纏綿不愈A. Description of the contents說明書：有表證惡寒發(fā)熱者慎用說明書：有表證惡寒發(fā)熱者慎用藥不對證與藥不對證與ADR癥狀的關系癥狀的關系關系發(fā)熱反應清

5、熱解毒類注射液腰痛及胃腸反應清熱解毒類注射液、復方丹參注射液心悸、眩暈、血壓升高等補益類注射液分析與臨床上遣藥未能準確進行辨證有關1.對雖有體溫升高但屬中醫(yī)風寒束表或風寒束肺的患者，使用清熱解毒類注射液治療，可使患者衛(wèi)陽閉束、表寒不解，反出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。2.對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液，可致寒凝經(jīng)脈氣血，陽氣受損，脾胃氣機升降失調(diào)而出現(xiàn)腰痛、腹痛、嘔吐等癥。3.對無體虛的患者使用補益類注射液則會出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓升高等不良反應。中藥注射液使用注意中藥注射液使用注意 也要遵循中藥使用原則 在中醫(yī)學理論指導下，嚴格按照病人的寒熱虛實情況辨證使用辨證使用中藥注射液

6、。 嚴格掌握適應癥 既要參考現(xiàn)代藥理研究，更要遵循辨證施治原則 嚴防中藥西用提倡中藥口服途徑給藥提倡中藥口服途徑給藥 中藥給藥途徑的選擇，應該以口服為首選，能夠口服者則不使用注射劑型，能肌內(nèi)注射者則不使用靜脈注射。 由于靜脈注射給藥方法可增加臨床用藥不安全因素，因此當今國際上倡導口服給藥，控制注射途徑給藥，目前， WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要標準之一。常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液常用中藥注射劑的配伍禁忌及其推薦輸液不與半夏,瓜簍,貝母,白芨同用,勿與他藥同容器混用參附5%GS勿與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用參麥5%,10%GS勿與藜蘆、五靈脂同時應用,勿與其他藥物

7、在同一容器內(nèi)混合應用.生脈0.9%NS與氨基糖苷類及大環(huán)內(nèi)酯類等配伍時產(chǎn)生渾濁或沉淀，偏酸性藥物慎用.雙黃連510%GS,0.9%NS不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應用魚腥草0.9%NS,510%GS不宜與其他藥物在同一容器內(nèi)混合應用血栓通0.9%NS,5%GS不宜與堿性藥物配伍（遇堿變黃）葛根素5%GS不宜與抗癌藥,止血藥, 抗酸藥,阿托品及細胞色素C,VB1,VB2,麻黃堿,洛貝林,士的寧,低分子右旋糖苷,雄性激素等藥物聯(lián)用,勿與藜蘆同用.復方丹參說明書推薦配 伍 禁 忌藥品名稱王麗霞等.中藥注射劑的配伍研究進展,中國藥房,2001,12(1):5556510%GS治治 療療 反應輕者：停

8、藥，自行緩解。 反應嚴重者：立即關閉所輸中藥注射液，改換5%葡萄糖液或0.9%生理鹽水接瓶，以維持靜脈通道，便于搶救用藥。 置患者平臥位，注意保持呼吸道通暢，給予對癥治療。 出現(xiàn)過敏性休克，立即給0.1%腎上腺素0.51mg 皮下或靜脈推注，必要時可重復多次使用，同時給糖皮質(zhì)激素、抗組胺、血管活性藥及擴容劑等，對表現(xiàn)氣陰衰脫或陽氣暴脫的厥脫患者治以益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，給生脈、參附注射液靜脈推注或靜脈滴注，每1530分視病情可重復給藥一次，直至癥狀消除。 呼吸心跳停止者，即刻就地進行人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈給藥等心肺復蘇術，注意整個復蘇過程都應爭分奪秒，堅持不懈，不可中途隨便停止。 病例病例

9、1 患者男，80歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣促16年，加重16天”于2010-1-3入院, 病史：病史：患者于16年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促，于當?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀稍緩解。此后，病情反復發(fā)作。3年前癥狀加重，輕微活動后（爬樓梯約1層樓）感氣促、呼吸困難，休息后緩解，秋冬季節(jié)咳嗽咳痰癥狀明顯，近兩年，癥狀明顯加重，有時夜間需半臥位，嚴重時被迫端坐呼吸，多次于我院呼吸科住院治療，16天前由于天氣變化，氣促癥狀加重，偶伴咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，咳出困難?；顒雍髿獯倜黠@，行走約10米即明顯氣促。2009-12-22就診，胸片示慢阻肺并右下肺感染。 入院診斷：入院診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病并肺部

10、感染；2、慢性肺源性心臟?。?、支氣管哮喘；4、腹主動脈瘤并附壁血栓形成； 查體：查體：體溫36.1、脈搏83次/分、呼吸22次/分、血壓119/82mmHg。無明顯氣促。胸廓形態(tài)異常，桶狀胸，輕度三凹征，兩側(cè)呼吸運動對稱；雙肺叩診呈過清音，雙側(cè)中下肺聞及濕羅音，左中下肺于腋前線及腋中線處可聞及明顯呼氣末哮鳴音。腹壁對稱，左中腹可捫及一710cm包塊，可捫及明顯搏動。雙下肢無水腫。 治療原則： 抗感染：哌拉西林舒巴坦鈉（新特滅） 化痰： 氨溴索（沐舒坦） 解痙平喘：多索茶堿 吸氧：低流量吸氧 益氣生脈：參麥注射液100ml VD qd生脈注射液與參麥注射液區(qū)別生脈注射液與參麥注射液區(qū)別 生脈注

11、射液與參麥注射液為臨床最常用的中藥復方針劑,由于部分藥理作用相同,在臨床應用時常常被混淆。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子組成。人參甘溫,歸脾、肺二經(jīng),能大補元氣長于補脾肺之氣,肺氣旺則四臟之氣皆旺,且有生津之功。麥冬甘苦微寒,入肺心胃經(jīng),甘能養(yǎng)陰,寒能清熱,具養(yǎng)陰清熱,潤肺生津之功。五味子酸溫,入肺腎二經(jīng),既可生津止汗,又能上斂肺氣,下滋腎陰,肺腎同治,金水相生。五味子與麥冬配伍,酸甘合化,以滋耗傷之津液。三藥合用,一補一清一斂,共奏益氣生津、養(yǎng)陰斂汗固脫之功。本品有收斂作用,如外邪未解而生內(nèi)熱,低熱或熱盛者不宜使用。寒凝血瘀胸痹心痛者不宜應用。 生脈注射液與參麥注射液區(qū)別生脈注射液與參麥注射

12、液區(qū)別 參麥注射液由紅參、麥冬組成,人參大補脾肺之氣,加以養(yǎng)陰潤肺之麥冬,扶助正氣,正氣盛而邪有所制,不必逐邪而邪自去。即所謂“扶正祛邪”之法。因本方較生脈注射液少五味子一味,其補氣陰之力稍差。因無五味子的收斂作用,所以氣陰兩虛仍有熱邪未解的患者可選用參脈注射液。 生脈注射液與參麥注射液區(qū)別生脈注射液與參麥注射液區(qū)別 藥理研究表明,參麥注射液在適當濃度下可使心輸出量增加,小劑量下的參麥(1mg/kg)升高血壓,而大劑量則擴張血管,使血壓下降。實驗藥理學的對比,生脈注射液與參麥注射液均能增強動物非特異性免疫功能和增強心肌細胞耐缺氧能力,但是生脈注射液作用強度明顯強于參麥注射液。生脈注射液對非特異

13、性炎癥有顯著的抗炎作用,而參麥注射液在劑量加倍的條件下也未顯示有抑制作用。有專家認為參麥針藥性比生脈針性熱,故在應用時宜根據(jù)病人的體質(zhì)及舌脈證候而有所側(cè)重,即氣虛明顯者選用參麥注射液,陰虛明顯者選用生脈注射液,可避免一些偏熱體質(zhì)者用參麥針后出現(xiàn)牙痛、咽痛之候。病例病例2 患者黃某，男，38歲，因“突發(fā)口角歪斜、右側(cè)肢體無力伴飲水嗆咳3天”，于2009-8-6入神經(jīng)內(nèi)科，2009-8-10轉(zhuǎn)入呼吸科。 病史：病史：緣于2009-8-3日下午劇烈咳嗽后突發(fā)右側(cè)肢體無力，伴口角歪斜、飲水嗆咳，無意識障礙，當晚20：00時感右側(cè)肢體無力加重，尚可行走，到醫(yī)院住院，行頭顱MRI示左側(cè)顳頂葉、島葉梗塞；M

14、RA示左側(cè)大腦中動脈分支減少。經(jīng)治療后右側(cè)肢體無力癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5，伴咳痰及呼吸困難，胸部CT示左下肺炎癥，查凝血功能示PT 16.3s，PT-INR 1.33，DD 2535ug/L；血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.95G/L，NEU 81%，PLT 77G/L；胸部CT示：1.左下肺葉彌漫性病灶，性質(zhì)多考慮為肺泡癌并左肺門、右肺下葉外側(cè)底段及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2.左胸腔少量積液，心包增厚。 7-22日門診行血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓存在。 查體：查體：體溫 36.7，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。伸舌右偏，左下肺聞及少量干濕性啰音，心律齊，心率82

15、次/分，左側(cè)大腿周徑約45cm，右側(cè)約44cm。右上肢肌力4+級，左上肢、雙下肢肌力正常，雙側(cè)巴氏征陽性，雙下肢無凹陷性水腫。 初步診斷初步診斷：1、肺動脈栓塞？；2、腫瘤待排：肺泡癌？淋巴瘤？；3、腦梗塞（左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）；4、肺部感染；5、左下肢深靜脈血栓；6、支氣管哮喘；7、高同型半胱氨酸血癥。主要治療藥物： 1.抗凝血藥：凱時注射液 20mg VD qd（8.88.18） 億新威注射液（銀杏達莫）40ml VD qd（8.88.18） 氯吡格雷片（波立維）75mg 口服 qd（8.88.17） 低分子肝素鈣注射液 0.6ml 皮下注射 q12h（8.88.11） 華法林片 2.5

16、mg 口服 qd （8.148.18） 2.解痙平喘：沙丁胺醇霧化溶液 0.01g 霧化吸入 tid 多索茶堿注射液 0.2g VD qd 3.抗感染：哌拉西林/三唑巴坦鈉注射液（特治星） 4.抗炎： 布比耐德令舒（普米克）1mg 霧化吸入 tid診療過程 給予上述藥物治療第二天，患者自訴胸悶、咳嗽及咳痰較前好轉(zhuǎn)，右上肢仍有疼痛，查體：體溫血壓波動在正常范圍，心率82次/分，伸舌右偏，呼吸音可，左下肺聞及少量濕性啰音，心律齊，雙下肢無凹陷性水腫，左側(cè)大腿周徑約45cm，右側(cè)約44cm。右上肢肌力4級，左上肢正常，雙側(cè)巴氏征陽性。低分子肝素鈣注射液使用3天，快速升高INR值，再用華法林抗凝，目標

17、INR23。8.13日INR1.27;8.14日INR1.42;8.15日INR1.57; 8.16日INR 2.24;8.17日INR 2.75;8.18日INR 4.56; 8.19日INR 3.51; 8.20日INR2.41; 8.22日INR 2.71.華法林抗凝治療第三天INR 波動在2.242.57之間，停用速碧林，單用華法令繼續(xù)抗凝治療，第五天INR忽然到4.56。 討論：討論：什么原因使INR升高？分析分析 肺栓塞患者接受抗凝序貫治療是防止肺栓塞復發(fā)的重要手段。其方案包括早期肝素化治療和長期口服華法林抗凝治療兩個階段?？诜鼓谋O(jiān)測通過測定 I N R來完成 ，國外研究證實當

18、 I NR值達到 2 .0 3 .0時 ，抗凝治療對 P T E有效且出血風險最小?？诜A法林初始劑量為 5 mg與 3 mg時，I N R值達標的時間分別為 3 .1天 0.3天和 8 .5天 1 .5天( P 0 .0 0 1 ) ，但前者的出血風險也明顯高于后者 ( 分別為 3 5 .3 和 1 2 .2 ， P 0.0 5) ， 因此國外文獻推薦的初始劑量 5 mg 可能對中國人并不適用，而 3 mg更為安全 。同時維持劑量與 I N R維持值之間具有相關性 ，華法林維持劑量 3 mg 4 mg即可使 I N R值維持在 2 .0 3 .0( P 0 .0 5) 。 干擾血小板功能 ，促使抗凝作用增強的藥物如：凱時注射液、億新威注射液（銀杏達莫）、氯吡格雷片（波立維）和哌拉西林舒巴坦，都能升高INR的值，在使用時已預測到，所以只給2.5mg華法林，三天及達到目標值，一般這么低的劑量需8天?，F(xiàn)在INR超過目標值2倍，主要是什么藥物引起，需先停用哪個藥物呢？通過研究文獻可知，銀杏葉制劑含有皂苷類、生物堿及黃酮類，具有廣泛的拮抗血小板活化因子 、清除自由基、抗炎、擴張血管、降低膽固醇、增加冠脈血流量 、抗心肌梗死 、抗動脈粥樣硬化作用，研究發(fā)現(xiàn)加用銀杏葉制劑前INR維持在2.50.5,均屬于適度抗凝范圍;加用銀