檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、檢驗(yàn)分析前、中、后的質(zhì)量控制及流程1分析前的質(zhì)量控制該階段是從體檢科開出檢驗(yàn)單、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸直至檢驗(yàn)科驗(yàn)收、檢驗(yàn)等全過程。1.1準(zhǔn)確打印檢驗(yàn)申請(qǐng)單：各科工作人員要根據(jù)受檢者所選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)條形碼，字跡要清晰可讀，內(nèi)容 包括寫明患者姓名、年齡、性別、所檢項(xiàng)目、條形碼號(hào)及條形碼。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯(cuò)填或者填寫不 清，都會(huì)使檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)操作過程不能全面獲取受檢者信息，以至于不能對(duì)結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、 誤診等情況。1.2受檢者準(zhǔn)備：此項(xiàng)工作可以確保送檢的標(biāo)本質(zhì)量，避免一些生理因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。例如當(dāng)受檢者處于興奮、 激動(dòng)、恐懼狀態(tài)時(shí)，

2、可導(dǎo)致白細(xì)胞、血紅蛋白增高。受檢者運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶、肌酸激酶等一時(shí)增高，而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標(biāo)的變化；高蛋白飲食可引起尿素、 三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會(huì)影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)性和可靠性。所以當(dāng)采 集受檢者標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗(yàn)，而又存在上述情況應(yīng)該在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明，從而方便檢 驗(yàn)人員客觀地解釋檢驗(yàn)結(jié)果。1.3標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：正常情況下，對(duì)受檢者進(jìn)行采集標(biāo)本，要注意以下幾個(gè)方面：核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單所填寫與標(biāo) 簽是否一致采血最好以坐位或臥位，從而確保安全。止血帶壓迫時(shí)間不宜過緊、

3、過長，也不要用力拍打穿刺部， 采血人員應(yīng)在穿刺入血管后立即放松止血帶。采集標(biāo)本的器材一定要符合實(shí)驗(yàn)要求。避免血標(biāo)本的溶血和標(biāo)本的 污染。2分析中的質(zhì)量控制該階段是從接受標(biāo)本開始，主要包括維護(hù)儀器、準(zhǔn)備試劑以及分析過程中質(zhì)量控制等，直至檢測(cè)結(jié)果出來。2.1維護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵。所以，必須加強(qiáng)儀器的維護(hù)。檢驗(yàn)儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng)，使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗(yàn)儀器在更換部件時(shí)一定要做好書面保養(yǎng)記，從而有利 用儀器發(fā)生故障時(shí)方便查詢。2.2準(zhǔn)備試齊y：檢測(cè)項(xiàng)目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時(shí)不用的試劑必須迅速放回冰，以防 止試劑

4、揮發(fā)，對(duì)平時(shí)不經(jīng)常使用的試要觀察其穩(wěn)定性，對(duì)不符合檢驗(yàn)要求的試劑要及時(shí)更換。2.3分析過程中質(zhì)量控制：臨床檢驗(yàn)作為一項(xiàng)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體，從而 使檢驗(yàn)分析的全過程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗(yàn)結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)。做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況必須要有失控的調(diào)查記錄及改正措施。 二是規(guī)范保存原始記，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果原始記錄是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，不僅是檢驗(yàn) 結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測(cè)過程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。

5、3分析后的質(zhì)量控制3.1認(rèn)真審核測(cè)定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來越系統(tǒng)，越來越自動(dòng)化。所以檢驗(yàn)人員之間的配合也越來越多。無任是 受檢者信息的錄入、標(biāo)本編號(hào)到分離、審核儀器操作、檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及檢驗(yàn)結(jié)果的信息反饋等各個(gè)環(huán) 節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)。上述各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯(cuò)誤，這就要求檢驗(yàn)人員必須要認(rèn)真分析和核對(duì)檢測(cè)結(jié)果， 以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題和錯(cuò)誤并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，一旦檢驗(yàn)結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水 平，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要與深 入體檢科了解受檢者情況以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢

6、測(cè)結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。3.3結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和主檢醫(yī)師進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)， 摸清情況。隨著醫(yī)療知識(shí)的普及，很多受檢者都希望了解自己體檢結(jié)果，自身情況。所以會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對(duì)自己 的檢驗(yàn)結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)受檢者結(jié)果進(jìn)行客觀全面地分析。這就要求檢驗(yàn) 人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識(shí)。檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分os . AvV Tin一、質(zhì)量管理（20）41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求， 建立科室質(zhì)

7、量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)，有記錄文件（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重 點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5（3）科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)0.5（4）科室存在冋題改進(jìn)力度不夠， 相同質(zhì)量?jī)疹}重復(fù)出現(xiàn)無改 進(jìn)1（5）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)142、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（1）未按規(guī)疋召開科至質(zhì)量與安全工作會(huì)議2（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理123、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)的全過程，員

8、工知曉指控要求、程序與方法(1)缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1(2)員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉1104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更 新，對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)頭施準(zhǔn)入 管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操 作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有 本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較 的檢查項(xiàng)目(1)無專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容1.5(2)無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1(3)無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1(4)無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程2(5)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1(6)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操

9、作規(guī)程1.5(7)缺之代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1(8)缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料0.5(9)無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目0.5二、工作規(guī)范(50)121、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目， 開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工 作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨 床應(yīng)用指南或手冊(cè)，疋期更新，對(duì)本院尚未開展 或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn) 行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或 協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供2h急診服 務(wù)，能夠滿足臨床工作需要(1)缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1(2)不能提供24h急診服務(wù)2(3)不能滿足臨床工作需要2(4)開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)

10、、準(zhǔn)入程序2(5)開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序2(6)缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊(cè)1(7)缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制1(8) 工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求， 有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落 實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí) 驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控 制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確(1)科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2(2)缺醫(yī)院感染控制制度1(3)缺廢棄物處理程序1(4)未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2(5)未落實(shí)廢棄物處理程序2153、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處

11、理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)， 有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序，有 工作記錄，檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行(1)缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.5(2)缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)制度1(3)缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序2.5(4)缺對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序2.5(5)缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄1.5(6)缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄1.5(7)缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1.5(8)缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄1.5(9)檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行 SOP文件規(guī)定1.574、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主 要檢驗(yàn)設(shè)備(1

12、0萬元及以上)相關(guān)資料，及時(shí)淘 汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料，應(yīng) 有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等)(1)缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料1(2)缺設(shè)備操作規(guī)范2(3)缺設(shè)備疋期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄2(4)缺主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬元以上)的相關(guān)資料1(5)缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料185、對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度， 有與臨床科至有疋期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的 制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨床科 至征求意見，有記錄資料，應(yīng)疋期或不疋期向臨 床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明

13、 文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對(duì)應(yīng)措施，平 診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間： 生化、臨檢w 24h,免疫w 48h(1)未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理1.5(2)缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定12(3)缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度1.5(4)缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料2(5)缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1三、醫(yī)療安全(30)121、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌 握，消防設(shè)備配置合理， 標(biāo)志醒目，有緊急通道， 對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專 人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制 度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要 求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措 施

14、”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人 員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室差錯(cuò)及 事故登記本”，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告 醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨 床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件(1)缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)預(yù)案、條例內(nèi)容不了解1(2)缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄，或 安全制度、措施不到位2(3)未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1(4)醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序1(5)未建立差錯(cuò)及事故登記本1(6)差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣0.5分1.5(7)未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故2(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制

15、度:1(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1.542、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、 制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息 要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性(1)員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解1(2)異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1(3)缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序1(4)不能及時(shí)提供檢查結(jié)果143、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分 尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng) 目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容(1)對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分1(2)未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分1(3)科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄1(4)未維護(hù)尊重患者的權(quán)益164、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院