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附件二：2014-2017年年擬擬上上市市企企業(yè)業(yè)基基本本情情況況調(diào)調(diào)查查表表 填報(bào)單位（蓋章）:填報(bào)時(shí)間：2014年 月 日企業(yè)名稱法人代表注冊(cè)地址傳真電話辦公地址聯(lián)系電話公司主營(yíng)業(yè)務(wù)所屬行業(yè)注冊(cè)資本(萬(wàn)元)企業(yè)簡(jiǎn)介股東構(gòu)成(前五名股東)金額(萬(wàn)元)出資比例(%)股本結(jié)構(gòu)金額(萬(wàn)元)比例(%)國(guó)家股法人股外資股自然持股股本總額主要財(cái)務(wù)指標(biāo)總資產(chǎn)凈資產(chǎn)資金負(fù)債率主營(yíng)業(yè)務(wù)收入銷售收入凈利潤(rùn)201120122013是否高科技企業(yè)資金募集投向上市地選擇 主板 中小板 創(chuàng)業(yè)板 新三板 香港主板 其他(請(qǐng)注明)：上市規(guī)劃合作中介信息是否與券商有初步溝通 是 否是否與券商、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、律師事務(wù)所簽訂協(xié)議 是 否機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話證券公司會(huì)計(jì)師事務(wù)所律師事務(wù)所上市進(jìn)展及有關(guān)的主要問(wèn)題聯(lián)系人姓名職 務(wù)電話傳真手機(jī)Email備 注

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