呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染管理記錄本 (2)

1、濟(jì)南市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)院感染管理記錄本 目 錄呼吸科醫(yī)院感染管理成員組成1呼吸科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)2呼吸科醫(yī)院感染管理小組制度3呼吸感染管理相關(guān)法律法規(guī)及上級(jí)文件4醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程圖5手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）6呼吸科感染控制質(zhì)量表 7呼吸科醫(yī)院感染管理小組成員組成組 長(zhǎng)：劉曉云成 員：王仁娥 田濟(jì)遠(yuǎn) 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 由科室主任、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)（兼職）組成，履行下列職 制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。 監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效防治措施。 對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報(bào)告；對(duì)爆發(fā)、流行病例

2、應(yīng)立即向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告；對(duì)法定傳染病要根據(jù)我國(guó)傳染病防治法要求報(bào)告。 按要求對(duì)疑似人或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 監(jiān)督檢查本科室抗生素使用情況。 組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，切實(shí)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。 有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 一、負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、感控流程、應(yīng)急預(yù)案，并監(jiān)督落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑或確診病例，可能存在醫(yī)院感染環(huán)節(jié)、傳播途徑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效防治措施。三、對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病

3、例要按要求登記報(bào)告。出現(xiàn)聚集性發(fā)病或暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。積極隔離治療病人，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)做好消毒工作，保存可疑污染來(lái)源物品和病人臨床標(biāo)本，立即上報(bào)有關(guān)部門(mén)。對(duì)法定傳染病要根據(jù)我國(guó)傳染病防治法要求報(bào)告。四、按要求對(duì)醫(yī)院感染病例及時(shí)采集臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。五、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監(jiān)督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用和經(jīng)濟(jì)上不必要的浪費(fèi)，加強(qiáng)多重耐藥菌及泛耐藥菌的監(jiān)測(cè)及落實(shí)相應(yīng)的防控措施。六、有針對(duì)性開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。七、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。八、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，加強(qiáng)無(wú)菌物品

4、管理，切實(shí)做好對(duì)衛(wèi)生員、陪護(hù)者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。九、結(jié)合本科室臨床實(shí)際，開(kāi)展醫(yī)院感染科研工作。 呼吸科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組制度根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，切實(shí)發(fā)揮臨床監(jiān)控作用。 每月檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并采取有效防治措施。對(duì)檢查及改進(jìn)情況進(jìn)行登記。檢查督促主管醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例后及時(shí)登記報(bào)告；發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。檢查督促主管醫(yī)生對(duì)入院后48小時(shí)內(nèi)的病人進(jìn)行臨床標(biāo)本的留取，行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，鑒別是否為醫(yī)院內(nèi)感染。 每月定期監(jiān)督檢查本科室抗生素使用情況。 每季度組織科室人員進(jìn)

5、行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 檢查督導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，切實(shí)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者衛(wèi)生學(xué)管理。 配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 9、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，同時(shí)指導(dǎo)暴露者填寫(xiě)職業(yè)暴露報(bào)告表。10、隨時(shí)檢查督促醫(yī)務(wù)人員正確分類(lèi)、處置醫(yī)療垃圾。11、定期檢查督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真登記醫(yī)院感染病例登記本、消毒滅菌登記本、紫外線(xiàn)使用登記本、醫(yī)療垃圾交接本等院感有關(guān)記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程圖 乙型肝炎職業(yè)暴露處理流程手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的通稱(chēng)，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普

6、通或者抗菌皂液和流動(dòng)水洗手，清除手部皮膚污垢和暫居菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒是指使用速干手消毒劑揉搓手，減少手部暫居菌的過(guò)程，無(wú)需沖洗或干手設(shè)備。外科手消毒是指術(shù)前醫(yī)務(wù)人員使用外科手消毒劑，清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程，應(yīng)具備持久抗菌活性。本規(guī)程制訂的“手衛(wèi)生”指洗手和衛(wèi)生手消毒，不包括外科手消毒。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，但也是存在問(wèn)題最多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的暴發(fā)，尤其是ICU獲得性感染，與不良的手衛(wèi)生有關(guān)，故嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施對(duì)控制醫(yī)院感染就顯得尤為重要。一、手衛(wèi)生指征1、直接接觸病人前、后；2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；3、進(jìn)行侵襲性操

7、作前，不論是否戴手套；4、接觸體液或排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料之后； 5、護(hù)理患者從污染部位移到清潔部位時(shí)；6、接觸患者周?chē)奈锲罚òㄡt(yī)療設(shè)備）之后；特別注明：如果手部皮膚無(wú)可見(jiàn)污染，建議使用速干手消毒劑做為手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時(shí)，必須洗手。有耐藥菌流行或暴發(fā)時(shí)，洗手時(shí)建議使用抗菌皂液。二、手衛(wèi)生方法 1.洗手：（1）濕手：用水打濕雙手；（2）涂皂：取適量皂液涂抹所有手部皮膚；（3）揉搓：認(rèn)真揉搓雙手,步驟包括：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另

8、一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。（4）沖洗：用流動(dòng)水沖洗、清洗雙手；（5）干手：用紙巾或烘手機(jī)干燥雙手；（6）關(guān)水龍頭：如為接觸式，則干手方式應(yīng)為紙巾或一次性小毛巾，用紙巾或小毛巾關(guān)閉水龍頭。用水打濕雙手取適量產(chǎn)品涂抹雙手所有皮膚掌心對(duì)掌心揉搓手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓手指交叉，掌心對(duì)掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水沖洗用一次性毛巾徹底擦干用毛巾關(guān)水龍頭你的手是安全的圖1 洗手方法與步驟2. 手消毒（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）涂抹手的所有皮膚，揉搓方法參照

9、洗手方法中的揉搓步驟；（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。取適量速干手消毒劑于掌心中，并涂抹雙手至所有皮膚掌心對(duì)掌心揉搓手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓手指交叉，掌心對(duì)掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓一旦干燥，你的手是安全的圖2 使用酒精類(lèi)手消毒劑的手衛(wèi)生方法三、注意事項(xiàng)1、對(duì)于部分酒精不能殺滅的病原體如諾如病毒等，應(yīng)采用流動(dòng)水洗手做為手衛(wèi)生的方法；2、為了提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，盡量選用含有護(hù)膚成分的速干手消毒液；3、不可用消毒盆浸泡做為醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生手消毒方法；4、應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工和保潔工人的手衛(wèi)生培訓(xùn)

10、、教育和監(jiān)督；應(yīng)對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，進(jìn)入病室探視患者前，和結(jié)束探視離開(kāi)患者時(shí)，應(yīng)洗手或用速干手液消毒進(jìn)行手衛(wèi)生。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院呼吸科感染控制質(zhì)量表 時(shí)間：2013-01-28地點(diǎn)：本科辦公室 參加人員：劉曉云 王仁娥 田濟(jì)遠(yuǎn) 付懷平 董衛(wèi)衛(wèi) 銭鑫討論內(nèi)容： 討論本科室本月有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并采取有效防治措施。傳染病的登記報(bào)告情況；入院后48小時(shí)內(nèi)臨床標(biāo)本的留取，行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，鑒別是否為醫(yī)院內(nèi)感染；檢查本科室抗生素使用情況；檢查本科醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作情況；衛(wèi)生員的無(wú)菌技術(shù)操作情況；醫(yī)療廢物的處

11、理情況；檢查督促登記醫(yī)院感染病例登記本、消毒滅菌登記本、紫外線(xiàn)使用登記本、醫(yī)療垃圾交接本等院感有關(guān)記錄。存在問(wèn)題：1月15日有一瓶無(wú)菌液打開(kāi)后未標(biāo)明日期、時(shí)間改進(jìn)及責(zé)任人：對(duì)當(dāng)班護(hù)士給予批評(píng)教育，扣除質(zhì)量管理分1分。今后加強(qiáng)這方面巡查，不管當(dāng)班還是下班護(hù)士均要注意，預(yù)防再發(fā)生這方面錯(cuò)誤。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院呼吸科感染控制質(zhì)量表 時(shí)間：2012-02-28地點(diǎn)：本科辦公室參加人員：劉曉云 王仁娥 田濟(jì)遠(yuǎn) 付懷平 董衛(wèi)衛(wèi) 銭鑫討論內(nèi)容討論本科室本月有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并采取有效防治措施。傳染病的登記報(bào)告情況；入院后48小時(shí)內(nèi)臨床標(biāo)本的

12、留取，行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，鑒別是否為醫(yī)院內(nèi)感染；檢查本科室抗生素使用情況；檢查本科醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作情況；衛(wèi)生員的無(wú)菌技術(shù)操作情況；醫(yī)療廢物的處理情況；檢查督促登記醫(yī)院感染病例登記本、消毒滅菌登記本、紫外線(xiàn)使用登記本、醫(yī)療垃圾交接本等院感有關(guān)記錄。存在問(wèn)題：工人對(duì)物品消毒浸泡濃度不太清楚改進(jìn)及責(zé)任人：醫(yī)院感染管理也包括工人，對(duì)工人組織培訓(xùn)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)，教會(huì)工人必要的感染管理知識(shí)，清楚浸泡濃度。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院呼吸科感染控制質(zhì)量表 時(shí)間：2012-03-29地點(diǎn)：本科辦公室參加人員：劉曉云 王仁娥 田濟(jì)遠(yuǎn) 付懷平 董衛(wèi)衛(wèi) 銭鑫討論內(nèi)容 討論本科室本月有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作

13、執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并采取有效防治措施。傳染病的登記報(bào)告情況；入院后48小時(shí)內(nèi)臨床標(biāo)本的留取，行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，鑒別是否為醫(yī)院內(nèi)感染；檢查本科室抗生素使用情況；檢查本科醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作情況；衛(wèi)生員的無(wú)菌技術(shù)操作情況；醫(yī)療廢物的處理情況；檢查督促登記醫(yī)院感染病例登記本、消毒滅菌登記本、紫外線(xiàn)使用登記本、醫(yī)療垃圾交接本等院感有關(guān)記錄。存在問(wèn)題：有少許幾個(gè)人沒(méi)有嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防來(lái)防護(hù)改進(jìn)及責(zé)任人：由感染管理醫(yī)生再次對(duì)全科醫(yī)護(hù)在早交班會(huì)上進(jìn)行講解，明確其概念，并嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行操作。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院呼吸科感染控制質(zhì)量表時(shí)間：2012-04-28地

14、點(diǎn)：本科辦公室參加人員：劉曉云 王仁娥 田濟(jì)遠(yuǎn) 付懷平 董衛(wèi)衛(wèi) 銭鑫討論內(nèi)容 討論本科室本月有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并采取有效防治措施。傳染病的登記報(bào)告情況；入院后48小時(shí)內(nèi)臨床標(biāo)本的留取，行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，鑒別是否為醫(yī)院內(nèi)感染；檢查本科室抗生素使用情況；檢查本科醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作情況；衛(wèi)生員的無(wú)菌技術(shù)操作情況；醫(yī)療廢物的處理情況；檢查督促登記醫(yī)院感染病例登記本、消毒滅菌登記本、紫外線(xiàn)使用登記本、醫(yī)療垃圾交接本等院感有關(guān)記錄。存在問(wèn)題：檢查手衛(wèi)生，有3人洗手沒(méi)有按七步洗手法洗手，不合格改進(jìn)及責(zé)任人：每天交完班后由感染監(jiān)控護(hù)

15、士、醫(yī)生對(duì)下班人員洗手進(jìn)行監(jiān)督，直到熟悉并嚴(yán)格按七步洗手法完成為止。 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院呼吸科感染控制質(zhì)量表 時(shí)間：2012-05-25地點(diǎn)：本科辦公室參加人員：劉曉云 王仁娥 田濟(jì)遠(yuǎn) 付懷平 銭鑫討論內(nèi)容 討論本科室本月有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作執(zhí)行情況，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，并采取有效防治措施。傳染病的登記報(bào)告情況；入院后48小時(shí)內(nèi)臨床標(biāo)本的留取，行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，鑒別是否為醫(yī)院內(nèi)感染；檢查本科室抗生素使用情況；檢查本科醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作情況；衛(wèi)生員的無(wú)菌技術(shù)操作情況；醫(yī)療廢物的處理情況；檢查督促登記醫(yī)院感染病例登記本、消毒滅菌登記本、紫外線(xiàn)使用登記本、醫(yī)療垃圾交接本等院感有關(guān)記錄。存在問(wèn)題：廢物處理：醫(yī)療廢物垃圾桶蓋未蓋上改進(jìn)及責(zé)任人：嚴(yán)格按醫(yī)療廢物的處理原則執(zhí)行，由護(hù)士長(zhǎng)再次向全科醫(yī)護(hù)宣傳教育，隨時(shí)蓋好垃圾桶蓋。 2012年5月25日 濟(jì)南市第一人民醫(yī)