云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、 申請(qǐng)?zhí)枺?申請(qǐng)日期： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期 年 月 日云南省衛(wèi)生廳制填 寫 說 明1. 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2. 附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3. 附表14-2錄屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè)。4. 表14-2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5. 附表14-2服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。6. 附表14-2法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)

2、人姓名。7. 附表14-3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8. 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員， 財(cái)會(huì)人員除外。9. 附表14-3康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10. 附表14-4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。11. 附表14-5出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12. 附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)聞費(fèi)用包括:掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。13附表14-5平均每一出院者住

3、院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式 （1）國(guó)營(yíng)（2）集 體 經(jīng) 濟(jì) 經(jīng) 營(yíng)（3）私營(yíng) （4）中外合資合作 （5）其他 隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他 (

4、)主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)境外人員（ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵下編碼 電話傳真法定代表人姓名 性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積m2建筑面積m2建 筑 面 積 中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī) 士藥 劑人 員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢 驗(yàn)人 員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士

5、護(hù) 理人 員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技 術(shù)人 員主任技師副主任技師主管技師技師技士工 程技 術(shù)人 員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研 究人 員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教 學(xué)人 員教授副教授講師助教財(cái) 務(wù)人 員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鉆治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化

6、分析儀（10萬元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800 mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000 mA 以上X光機(jī)普 通 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床（張）出診人次收入來 源（萬元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其它支出（萬元）人員開支基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用提交資料和

7、上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)需附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的內(nèi)打“”） （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其副本；（三）各年度工作總結(jié)；（四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；（五）校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（六）校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；（七）特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開展情況；（八）省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。以上材料（申請(qǐng)表除外）每頁均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保 證 書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)向云南省衛(wèi)生廳所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）上級(jí)主管部門簽 署意 見 年 月 日 （公章） 設(shè)置地區(qū)（縣）衛(wèi)生局 意見 年 月 日 （公章）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)初審意見 衛(wèi)生監(jiān)督員意見： 監(jiān)督員： 年 月 日處室負(fù)責(zé)人意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 衛(wèi)生廳主管處室審核意見： 經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日廳領(lǐng)導(dǎo)審批意見：廳領(lǐng)導(dǎo)： (公 章) 年 月 日 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： 批準(zhǔn)日期： 年 月 日有效期： 年 月 日 至 年