《教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫樣表

1、教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表填寫規(guī)范第一 本申請(qǐng)表一式兩份，封面及第一頁由申請(qǐng)人填寫，第二頁由教師資 格認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。第二 在校學(xué)生的工作單位填寫所在學(xué)校的院、系，沒有工作單位的填所 在街道。第三 申請(qǐng)資格種類、申請(qǐng)任教學(xué)科、專業(yè)技術(shù)職務(wù)必須與網(wǎng)上報(bào)名時(shí)填 寫的內(nèi)容一致，不允許簡寫，如把“高級(jí)中學(xué)教師資格”簡寫為“高 中”。第四 本人簡歷從初中開始填起，職務(wù)填“學(xué)生”、“學(xué)習(xí)委員”等，職 務(wù)一欄不能空白，也不能填“無”，證明人應(yīng)為熟悉申請(qǐng)人情況的人員， 讀書期間的證明人填當(dāng)時(shí)的任課教師或班主任、輔導(dǎo)員。以下內(nèi)容為思想品德鑒定表填寫規(guī)范：第五 第3欄中申請(qǐng)資格種類須填寫完整，如：幼兒園，小學(xué)，初級(jí)中學(xué)，

2、高級(jí)中學(xué)，中等職業(yè)學(xué)校，中等職業(yè)學(xué)校實(shí)習(xí)指導(dǎo)。第六 表中第4-11欄，在校學(xué)生由所在學(xué)院、系填寫，單位職工由所在單 位的組織或人事部門填寫，鑒定部門經(jīng)辦人必須熟悉申請(qǐng)人員情況，無工 作單位人員由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫。第七表格的詳細(xì)填寫規(guī)范詳見附件。教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表（樣表）姓名工作單 位 牡丹江師范學(xué)院 2009屆應(yīng)屆畢業(yè)生戶籍所在地 雙鴨山市集賢縣二九一農(nóng)場申請(qǐng)資格種類高級(jí)中學(xué)教師資格填表日期2009 年 月 日中華人民共和國教育部監(jiān)制填表說明一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者 省級(jí)教育行政部

3、門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī) 生、工人、農(nóng)民、軍人等）。六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1 .取得過某種教師資格2 .被撤銷過教師資格3 .其他需要說明的情況七、本表一式二份，封面及表格等一頁由申請(qǐng)人填寫，第二頁由教師資格認(rèn)定評(píng)議委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫姓名趙琨性別女昭八、片民族漢政治面貌共青團(tuán)員出生日期198出生地雙鴨山集賢縣291農(nóng)場畢業(yè)學(xué)校牡丹江師范學(xué)院所學(xué)專業(yè)英語教育最高學(xué)位學(xué)士學(xué)位最高學(xué)歷大學(xué)本科現(xiàn)從事職業(yè)學(xué)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)無通訊地址黑龍江省佳木斯市樺川縣江川農(nóng)場學(xué)校郵編15430

4、2聯(lián)系電話電子郵箱地址申請(qǐng)任教學(xué)科（課程）英語身份證號(hào)碼23 05211 9860 4 25 3 5 2 6本人簡 歷時(shí)間單位職務(wù)證明人二九一初中班長周永華紅興隆管理局高中學(xué)生張紅軍牡丹江師范學(xué)院學(xué)生朱柏學(xué)身體和健康狀況合格思想品德合格鑒定意見修學(xué)教育學(xué)（高等教 育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)） 課程情況修學(xué)教育學(xué)、教育心理學(xué)普通話 水平填寫：一級(jí)甲等或一級(jí)乙等或二級(jí)甲等或 二級(jí)乙等或三級(jí)甲等或三級(jí)乙等或 免測或不合格教育教學(xué)能力 測試結(jié)果面試填合格或不合格組長（簽名）由院領(lǐng)導(dǎo)簽名試 講填合格或不合格組長（簽名）由院領(lǐng)導(dǎo)簽名教師資格認(rèn)定 專家評(píng)議委員會(huì)評(píng) 議意見填冋意或不冋意，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)填

5、寫，申請(qǐng)人不得自 行填寫公章年 月日教師資格 認(rèn)定機(jī)構(gòu) 意見填冋意或不冋意，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫，申請(qǐng)人不得自 行填寫公章年月日教師資格證書 號(hào)碼證書號(hào)碼由教育部認(rèn)定管理系統(tǒng)自動(dòng)生成，手工編寫的號(hào)碼無效備 注有需要說明的情況請(qǐng)?zhí)钆c，沒有請(qǐng)?zhí)?無申請(qǐng)人思想品徳鑒定表編號(hào):本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制1申請(qǐng)人姓名：王濤性別：男工作單位：西南大學(xué)機(jī)械工程學(xué)院2常住地址：西南大學(xué)李園學(xué)生宿 舍*號(hào)郵編：430075電話：6510*3身份證號(hào)碼：*申請(qǐng)資格種類及學(xué)科：高級(jí)中學(xué)數(shù)學(xué)4工作、政治 思想表現(xiàn)填寫良好或一般或較差5熱心社會(huì)公 益事業(yè)情況填寫良好或一般或較差6遵守社會(huì) 公德情況填寫良好或一般或較差7有無行政 處分記錄如有，請(qǐng)如實(shí)寫明，沒有，請(qǐng)?zhí)睢盁o”8有無犯罪 記錄如有，請(qǐng)如實(shí)寫明，沒有，請(qǐng)?zhí)睢盁o”9其他需要 說明的情況如有，請(qǐng)如實(shí)寫明，沒有，請(qǐng)?zhí)睢盁o”10鑒定單位（全稱）西南大學(xué)機(jī)械工程學(xué)院11鑒定單位 地址重慶市北碚區(qū)天生路2 號(hào)電 6510*郵 430075話編（單位）填寫人（簽名）：填鑒定單位經(jīng)辦人 填寫日期：2013年5月15日（加蓋單位組織人事部門公章） 蓋學(xué)院公章 沒有公章為無效鑒定附：認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：說明：1、表中第1-3欄由申請(qǐng)人填寫；第