聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素B治療隱球菌腦膜炎并巨球蛋白血癥1例臨床報(bào)道

1、聯(lián)合鞘內(nèi)注射兩性霉素b治療隱球菌腦膜炎并巨球蛋白血癥1例臨床報(bào)道謝志勇（新余市第二醫(yī)院江西新余338000）【屮圖分類號(hào)】r453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】2095-1752 （2012） 13-0281-011臨床資料患者，女，51歲，因發(fā)熱、頭痛39天于2008年8月13 入院。患 者于2008年7月4 口出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心，無嘔吐，當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診考慮“感 冒”,治療4天，癥狀無改善，7月9 口縣醫(yī)院行頭顱ct、胸片檢查未見異常，7 月10 至市人民醫(yī)院血液科住院，血常規(guī)：wbc5.0×109/l, rbc2.06×1012/l, hb 77g/

2、l, plt78×109/l,淋巴細(xì)胞 0.451,屮性粒 細(xì)胞0.467,中間細(xì)胞0.082o腰穿測(cè)顱壓300mmh20,細(xì)胞數(shù)80,糖2.68mmol/l, 氯128.9mmol/l,真菌及隱球菌（一），骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示增生明顯活躍，淋 巴細(xì)胞增生明顯，腹部b超：肝、脾稍大，膽囊、雙腎未見異常，頭顱mri檢 查無異常，給予“甘露醇、速尿、甘油果糖、阿昔洛韋、地塞米松、頭抱咲辛、 奧克、卡馬西平”治療，效果不佳，于7月21日轉(zhuǎn)至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 瑞金醫(yī)院治療，血常規(guī)：wbc3.8×109/l, rbc1.951012/l, hb52g/l, p

3、lt86×109/l,淋巴細(xì)胞0.481,中性粒細(xì)胞0.478,中間細(xì)胞0.051。肝、 腎功能、血糖、血脂正常；免疫球蛋a： lgg 679mg/dl, lga47mg/dl, igm 8750mg/dl,c3 71mg/dl,腰穿腦脊液檢查示：壓力400mmh20,紅細(xì)胞（鏡檢） + + + + ,有核細(xì)胞數(shù)55.00×106,多核細(xì)胞90.00%,潘氏試驗(yàn)+ + + +, 蛋白定量5480.0mg/l,氯化物116.70mmol/l,墨汁染色鏡檢：隱球菌,細(xì)胞計(jì) 數(shù)：128個(gè)/mm3,骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：“骨髓增生活躍高水平，粒、紅、巨三系 増生低下

4、，nap積分明顯升高，血小板散在少見，骨髓片屮淋巴細(xì)胞比例升高, 占88.5%”，頭顱ct無異常，頭顱mrv未見明顯靜脈栓塞征，頭顱mr平掃+ 增強(qiáng)示：“橋腦、雙側(cè)額頂葉散在缺血灶，左側(cè)上頜竇炎”，腦電圖輕度異常，診 斷為“隱球菌性腦膜炎，巨球蛋白血癥”，予大扶康02bid,兩性霉素b針qd （逐 漸加量至每天25mg）抗真菌治療兩周，仍有間斷頭痛、發(fā)熱，于8月13日轉(zhuǎn)入 我科。查體：體溫36.3°c,脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓100/80 mmhg, 神清，心肺（一），腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，語利，定向力正常。雙側(cè)瞳孔等大

5、等圓，直徑約0.3 cm, 對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，淺感覺兩側(cè) 對(duì)稱存在。四肢肌力、肌張力正常。雙膝腱反射：（+）, babinski征（一）， oppenheimg 征（一），gordo n 征（一）。頸軟，kernig 征（一）。血常規(guī)：wbc4.4×109/l, rbc 1.70×1012/l, hb67g/l, plt68×109/l,淋巴細(xì)胞0.438,中性粒細(xì)胞0.512,中間細(xì)胞0.05。肝功能： alt16.438u/l, tp80g/l, alb38.511g/l, grp41.4

6、89g/l, a/g0.928, ast46u/l, r-gt170u/l, alp155u/l, dbil4.36umol/l, tbil12.66umol/lo 電解質(zhì)：nal33.1mmol/l, 免疫球蛋白m47.4g/l,輕鏈k 4340mg/dl,輕鏈λ74.2mg/dl.繼續(xù)給予兩性 霉素b針，氟康啤針抗真菌，甘露醇、甘油果糖降顱壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥 支持治療，每周12次監(jiān)測(cè)顱壓為280-420 mmh20,腦脊液白細(xì)胞 0.01-0.08×109/l,蛋白 0.45-0.96g/l,糖、氯化物正常,隱球菌:23 個(gè)/hp。9月30日

7、起體溫正常，頭痛緩解，持續(xù)應(yīng)用兩性霉素b,氟康畔抗真菌，監(jiān)測(cè)顱 壓為230-360mmh20,隱球菌：02個(gè)/hp。兩性霉素b總量達(dá)4克吋復(fù)查腦脊 液壓力仍達(dá)220-260mmh20,隱球菌：02個(gè)/hp,加用兩性霉素bo.lmg起漸加 至lmg鞘內(nèi)注射，每周兩次，總量達(dá)25mg,靜脈應(yīng)用兩性霉素b總量達(dá)7.5g 后4次復(fù)查腦脊液壓力正常，未找到隱球菌后停藥，隨訪半年未復(fù)發(fā)。2討論隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌感染引起的腦膜炎，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最 常見的真菌感染，病情重、死亡率高。本病隱襲，早期可有不規(guī)則低熱或間歇 性頭痛，后持續(xù)并進(jìn)行性加重；免疫功能低下者可呈急性發(fā)病，初發(fā)癥狀以顱內(nèi) 壓增高為突岀

8、，表現(xiàn)為頑固、進(jìn)行性頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，伴有精神異常和腦 膜刺激征。j般抗虜、抗病毒、抗炎治療效果差。腰穿腦脊液培養(yǎng)、涂片找到隱 球菌而確診。目前，國內(nèi)外學(xué)者推薦amb并用5氟胞喀卩定作為治療隱球菌腦 膜炎的標(biāo)準(zhǔn)方案，后期采用氟康卩坐治療。病死率可高達(dá)2040,高顱壓合并腦 疝是其致死的主要原因2。有效控制急性期快速升高的顱壓是搶救成功的關(guān)鍵。 本例患者以發(fā)熱，進(jìn)行性加重的頭痛為主要表現(xiàn)，腰穿腦脊液壓力明顯增高，多 次復(fù)查腦脊液后檢岀隱球菌從而確診，合并巨球蛋白血癥可能為易患因素。先期 予聯(lián)合兩性霉素b、氟康卩坐靜滴兩月余，體溫控制正常，但腦脊液壓力仍達(dá) 220-260mmh20,隱球菌：

9、02個(gè)/hp,加用兩性霉素b鞘內(nèi)注射總量達(dá)15mg后 多次復(fù)查腦脊液壓力正常，未找到隱球菌。文獻(xiàn)報(bào)道在ct檢查顯示無禁忌證的 情況下應(yīng)首選反復(fù)腰穿放csf控制顱壓的方法，同吋鞘內(nèi)注射amb可迅速減 少csf中隱球菌數(shù)目，解除高顱壓危象，緩解患者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。但鞘內(nèi)注射amb后易出現(xiàn)不良反應(yīng)，輕者主要出現(xiàn)頭疼伴惡心、嘔吐及下肢麻 痛等腰紙神經(jīng)根受損癥狀，經(jīng)給予地塞米松12h其不良反應(yīng)均消失；重者出現(xiàn) 短暫性雙下肢截癱、尿潴留、意識(shí)障礙。隨鞘內(nèi)注射amb劑量增加患者不良反 應(yīng)程度加重。其不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與amb的神經(jīng)毒性作用所 致的化學(xué)性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜炎有關(guān)。本例鞘內(nèi)

10、注射兩性霉素b從o.lmg起緩 慢加量，同時(shí)加用地塞米松lmg,注射時(shí)予腦脊液反復(fù)稀釋后緩慢注入，僅出現(xiàn) 一次下肢麻痛，未見其他不良反應(yīng)。隨訪半年，患者一般情況可，復(fù)查腦脊液壓 力正常，未見隱球菌。仍有貧血，但無岀血傾向及高粘滯血癥表現(xiàn)，未行烷化劑 治療巨球蛋白血癥。參考文獻(xiàn)賈建平神經(jīng)病學(xué)m(第六版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 242-243. bicanict, harris on ts. cryptococcal meningitisj. br med bull, 2005, 72(18)： 99-118 3macsween kf, bicanict, brouwer af, et al lumbar drainagefor control of raised cere