妊娠期心臟停搏的管理：產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)共識(shí)聲明.

1、妊娠期心臟停搏的管理：產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)共識(shí)聲明 2014-7-3 19:45| 發(fā)布者: xyz-cn99| 查看: 3935| 評(píng)論: 1|原作者: xyz-cn99摘要: 產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了妊娠期心臟停搏的管理聲明，旨在通過為保健醫(yī)療施救者提供孕婦心臟停搏的重要信息和操作策略，以改善孕婦復(fù)蘇。該聲明中的建議通過強(qiáng)調(diào)保健醫(yī)療施救者教育，行為/交流策略等，以解決 .產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了妊娠期心臟停搏的管理聲明，旨在通過為保健醫(yī)療施救者提供孕婦心臟停搏的重要信息和操作策略，以改善孕婦復(fù)蘇。該聲明中的建議通過強(qiáng)調(diào)保健醫(yī)療施救者教育，行為/交流策略等，以解決實(shí)際病例中的挑戰(zhàn)。相關(guān)內(nèi)

2、容于2014年5月發(fā)表在麻醉與鎮(zhèn)痛（Anesth Analg）上。該聲明旨在完善2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）指南加強(qiáng)心臟生命支持（ACLS）的12.3部分：妊娠相關(guān)心臟停搏和產(chǎn)婦心臟停搏管理流程（見圖1），進(jìn)一步根據(jù)文獻(xiàn)、其他團(tuán)體、委員會(huì)參與者共識(shí)，制定具有實(shí)現(xiàn)策略的建議。孕婦復(fù)蘇中關(guān)鍵的認(rèn)識(shí)和技術(shù)干預(yù)立刻進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（BLS）并尋求幫助立刻開始高質(zhì)量的胸外按壓以優(yōu)化母親和胎兒的轉(zhuǎn)歸，把除顫器或體外自動(dòng)除顫器（AED）帶到現(xiàn)場(chǎng)，切開患者氣道并開始通氣?！按aOB”（如，經(jīng)認(rèn)可的以產(chǎn)科定向的團(tuán)隊(duì)響應(yīng)代碼）立即被激活，同時(shí)聯(lián)系新生兒團(tuán)隊(duì)。一項(xiàng)模擬孕婦心臟停搏研究中，超過80%的團(tuán)隊(duì)在呼叫新

3、生兒團(tuán)隊(duì)時(shí)是延誤的。胸外按壓按壓應(yīng)該深（近5 cm深）、快（100次按壓/min）、且連續(xù)。胸外按壓中斷最小化是AHA強(qiáng)調(diào)的重要概念，可對(duì)存在可電擊復(fù)律心律信號(hào)患者產(chǎn)生重要后果。“電擊中斷”（為了電擊前立即檢查可電擊復(fù)律心律信號(hào)）應(yīng)限制在5 s，因?yàn)榧词苟虝旱闹袛啵? s）也能降低自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的機(jī)會(huì)。為進(jìn)一步減少胸外按壓中斷，按壓應(yīng)該在心臟除顫后立即重新開始。AHA不再支持心臟除顫后立即檢查脈搏。如果患者氣管被插管，胸外按壓仍應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行。如果患者氣管未被插管，推薦30次胸外按壓后呼吸2次作為一個(gè)連續(xù)的循環(huán)，且目標(biāo)為每分鐘100次按壓。醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé)，因?yàn)榘磯簩?duì)體

4、力要求高，施救者易疲勞。對(duì)妊娠晚期患者，AHA推薦相對(duì)未妊娠患者按壓時(shí)手在胸骨上的位置提高23 cm。使用連續(xù)的二氧化碳描記術(shù)測(cè)量呼吸末氣體中二氧化碳（CO2）分壓，通常顯示呼氣末CO2對(duì)時(shí)間的散點(diǎn)圖。當(dāng)前的AHA-ACLS指南推薦以二氧化碳描記術(shù)為方式，以確定正確的氣管插管位置及評(píng)估胸外按壓的效率。二氧化碳描記術(shù)反映了胸外按壓的質(zhì)量，因?yàn)樗g接的測(cè)量了穩(wěn)定通氣條件下插管患者的心排血量。在復(fù)蘇期間，高于10 mm Hg的呼氣末CO2水平或上升的呼氣末CO2水平提示胸外按壓適當(dāng)，能夠預(yù)測(cè)ROSC。連續(xù)的二氧化碳描記術(shù)尚不能在所有醫(yī)院手術(shù)室外常備。它的使用絕不能分散或中斷高質(zhì)量胸外按壓的進(jìn)行，不能

5、延遲無(wú)ROSC時(shí)圍死亡期分娩的準(zhǔn)備?；颊唧w位和子宮左側(cè)移位如果子宮可見于或高于臍，為了使因妊娠子宮靜脈回流和心排血量造成的腔靜脈壓迫不良效應(yīng)最小化，推薦子宮左側(cè)移位（LUD）。LUD的準(zhǔn)備應(yīng)該基于患者個(gè)體情況，例如多胎妊娠、羊水過多、或其他妊娠期20周腔靜脈阻塞的情況。手動(dòng)LUD時(shí)將停搏產(chǎn)婦以仰臥位放置于堅(jiān)固背板上，此時(shí)胸外按壓的心排血量最佳。手動(dòng)LUD最好在患者左側(cè)用雙手操作。指定的醫(yī)務(wù)人員需向左上側(cè)拉（朝向天花板方向），若向下用力，下腔靜脈壓迫更嚴(yán)重。如果不能從左側(cè)進(jìn)行手動(dòng)LUD，可考慮從患者右側(cè)進(jìn)行，用單手或雙手推向天花板?；颊呦蜃髠?cè)傾斜30°（如，骨盆傾斜）能接受LUD，但這

6、個(gè)姿勢(shì)由于不易用力可能使足夠胸外按壓的提供更具挑戰(zhàn)性。心臟除顫心臟除顫應(yīng)用于可電擊復(fù)律心律信號(hào)患者。對(duì)于因心室顫動(dòng)突發(fā)心臟停搏患者，心臟除顫進(jìn)行越早，心臟除顫成功和持續(xù)胸外按壓而導(dǎo)致ROSC的幾率越大。心臟除顫對(duì)心臟停搏孕婦腹中的胎兒是安全的，心臟除顫所需能量不需要改變。在大多數(shù)產(chǎn)科中，AED（或除顫器設(shè)置為AED模式）的應(yīng)用是快速心臟除顫的最實(shí)用方法。當(dāng)使用AED時(shí)，設(shè)備應(yīng)該有用戶覆蓋功能，允許有經(jīng)驗(yàn)急救人員跳過預(yù)設(shè)內(nèi)置分析算法而直接進(jìn)行電擊。使用電極襯片而不是電擊板的益處包括施救者的安全（電擊時(shí)能夠遠(yuǎn)離患者），減少任務(wù)飽和的可能（一旦放置完成，無(wú)需握住電極襯片），能夠連續(xù)顯示心肌的電活動(dòng)。

7、如果孕婦心肺復(fù)蘇(CPR)正在進(jìn)行，胎兒頭皮電極（FSE）正用于監(jiān)測(cè)胎兒心率，那么電擊前應(yīng)斷開電源。如果正在使用外部胎兒監(jiān)護(hù)儀，電擊和準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)前應(yīng)該先停用。然而，母親/胎兒受電灼傷的理論問題不能延遲心臟除顫。孕婦心臟停搏處理的關(guān)鍵是胎兒監(jiān)測(cè)不是必須的，且可能分散或延遲孕婦CPR的準(zhǔn)備和胎兒分娩。氣道管理和通氣簡(jiǎn)單氣道管理流程見圖2。無(wú)高級(jí)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的施救者必須為患者補(bǔ)充氧氣（例如，下顎上提、口咽通氣道、面罩通氣）。對(duì)妊娠患者口咽通氣道優(yōu)于鼻咽通氣道，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致鼻出血。重復(fù)氣道處理應(yīng)該最小化，以避免氣道創(chuàng)傷和胸外按壓中斷。為避免干擾未插管患者的胸外按壓，AHA指南強(qiáng)調(diào)2次500700 mL

8、潮氣量的呼吸與30次按壓交替進(jìn)行。有高級(jí)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的施救者應(yīng)對(duì)患者實(shí)行喉鏡檢查。必須采取管理避免某種特定氣道管理技術(shù)（例如，“必須插管”）相關(guān)的錯(cuò)誤，備選的氣道管理策略，例如聲門上氣道裝置（如，喉面罩）應(yīng)該被考慮。盡管妊娠患者具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但氧合和通氣是主要目的，必須優(yōu)先于誤吸預(yù)防策略。證據(jù)表明環(huán)狀軟骨加壓可能對(duì)誤吸預(yù)防無(wú)效，但妨礙通氣和喉鏡檢查。靜脈通路靜脈通路（IV）對(duì)血管內(nèi)容量快速充滿和復(fù)蘇藥物使用是至關(guān)重要的。產(chǎn)科大出血期間，重要的干預(yù)措施包括多點(diǎn)大規(guī)格血管通路，大量輸血方案，液體加溫快速輸注，肝下主動(dòng)脈手動(dòng)按壓，及時(shí)通知婦科腫瘤專家、血管外科醫(yī)師和創(chuàng)傷外科醫(yī)師參與。各學(xué)會(huì)應(yīng)該制定一

9、個(gè)流程圖，用于困難外周IV通路的指導(dǎo)，包括肱骨近端骨內(nèi)通路（IO）、超聲輔助外周或中心靜脈通路等供選方案。推薦膈上IV或IO通路，以避免腔靜脈壓迫產(chǎn)生潛在的有害作用。復(fù)蘇和其他藥物復(fù)蘇藥物的使用應(yīng)該依照AHA指南。孕婦心臟停搏期間這些藥物（例如，腎上腺素、胺碘酮等）不是禁忌的。盡管妊娠期生理變化（血管內(nèi)容量增加、蛋白質(zhì)結(jié)合降低、腎小球?yàn)V過率增加）可能改變藥物的分布容量和清除率，但這些改變可能與孕婦低灌注或無(wú)灌注狀態(tài)心臟停搏無(wú)關(guān)。如果懷疑是局部麻醉誘導(dǎo)的心臟停搏，使用脂肪乳劑作為附加療法。除了具有子宮收縮藥作用，催產(chǎn)素還是系統(tǒng)性血管舒張藥和負(fù)性肌力藥，如果使用大推注劑量（510個(gè)國(guó)際單位），可能

10、會(huì)導(dǎo)致心血管性虛脫。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該熟悉常用子宮收縮藥的禁忌和副作用。圍死亡期剖宮產(chǎn)或手術(shù)陰道分娩目前指南和病例回顧支持對(duì)CPR無(wú)反應(yīng)的孕婦心臟停搏患者行快速的胎兒分娩，然而1/3的患者死亡時(shí)未能完成分娩。當(dāng)經(jīng)陰道分娩不可行時(shí)，需進(jìn)行圍死亡期剖宮產(chǎn)（PMCD），以增加ROSC的機(jī)會(huì)和母親及胎兒的存活幾率。PMCD的益處包括直接緩解腔靜脈阻塞改善靜脈回流和心排血量、減少需氧量、改善肺力學(xué)。如果孕婦心臟停搏幾分鐘內(nèi)未發(fā)生ROSC，應(yīng)盡快進(jìn)行分娩。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR，同時(shí)在心臟停搏4 min時(shí)進(jìn)行切口，5 min時(shí)進(jìn)行胎兒分娩。一旦確定心臟停搏，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)就應(yīng)該積極地準(zhǔn)備進(jìn)行分娩。行手術(shù)陰道分娩而非

11、PMCD需要由產(chǎn)科醫(yī)師慎重決定。大多數(shù)情況下，分娩的時(shí)機(jī)比分娩的場(chǎng)所更重要。當(dāng)孕婦心臟停搏發(fā)生于分娩室、急診科或重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）時(shí)，不推薦將心臟停搏患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室。轉(zhuǎn)移患者干擾復(fù)蘇和高質(zhì)量持續(xù)的胸外按壓，延遲分娩。強(qiáng)烈建議在心臟停搏發(fā)生的場(chǎng)所進(jìn)行PMCD或手術(shù)陰道分娩，而不是將患者轉(zhuǎn)移至最近的手術(shù)室。孕婦復(fù)蘇中的關(guān)鍵行為干預(yù)組織醫(yī)療反應(yīng)團(tuán)隊(duì)孕婦心臟停搏發(fā)生時(shí)，直接有效的交流至關(guān)重要，必須快速動(dòng)員及協(xié)調(diào)醫(yī)療反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。推薦緊急呼叫系統(tǒng)，使所有孕婦/胎兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)成員立即并同時(shí)被動(dòng)員（建議“代碼OB”）。包括緊急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)線內(nèi)容應(yīng)該在床旁（POC）檢測(cè)清單上列出。所有醫(yī)療反應(yīng)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)

12、該熟悉重要器械的位置（例如，解剖刀、臍帶夾、孕婦和新生兒復(fù)蘇輔助材料）和最快到達(dá)分娩室、急診科和ICU的路線。復(fù)蘇期間團(tuán)隊(duì)的交流危機(jī)期間“通氣”指令（指令未指向個(gè)人）是常見的交流錯(cuò)誤?！拔茨荜P(guān)閉循環(huán)”（例如，未口頭確認(rèn)、執(zhí)行、口頭確認(rèn)完成指令）可能導(dǎo)致努力冗余、工作飽和、延遲重要干預(yù)措施。定期多學(xué)科演習(xí)允許團(tuán)隊(duì)在安全的環(huán)境下學(xué)習(xí)、練習(xí)、改進(jìn)危機(jī)期間交流技巧。施行CPR期間使用簡(jiǎn)短、周期性的“暫?！庇兄谠诰o急狀況下優(yōu)化協(xié)調(diào)進(jìn)行中的管理。簡(jiǎn)短暫停期間，組長(zhǎng)或計(jì)時(shí)員/資料員應(yīng)該簡(jiǎn)要地回顧工作診斷、完成的干預(yù)、前進(jìn)的目標(biāo)和優(yōu)先事項(xiàng)。胸外按壓不能被中斷。工作委派和角色分配緊急事件出現(xiàn)的前幾分鐘，可能需

13、要完成更多的干預(yù)措施。孕婦心臟停搏模擬研究數(shù)據(jù)顯示工作委派欠佳是經(jīng)常性的錯(cuò)誤（例如，幾個(gè)護(hù)士參與腹部工作準(zhǔn)備而一個(gè)護(hù)士足夠）。關(guān)鍵角色，例如，計(jì)時(shí)員/資料員、氣道助理、輪換施行胸外按壓的第二個(gè)人、執(zhí)行LUD的人，關(guān)鍵干預(yù)，例如，及時(shí)心臟除顫、背板置入、LUD，經(jīng)常被忽視。解決此問題的一個(gè)方法是為緊急事件期間委派人員的角色定義標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)特定的角色負(fù)責(zé)一定的工作和任務(wù)并在多學(xué)科演習(xí)期間練習(xí)。領(lǐng)導(dǎo)孕婦心臟停搏期間，兩例患者（母親和未出生嬰兒）需要多個(gè)管理團(tuán)隊(duì)（護(hù)理、產(chǎn)科、新生兒、麻醉和成人代碼團(tuán)隊(duì)）協(xié)調(diào)的干預(yù)。因此，孕婦心臟停搏需要分享決策制定。不同團(tuán)隊(duì)間的交流和協(xié)作會(huì)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生重要影響。理想的

14、領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該是有妊娠患者管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。領(lǐng)導(dǎo)的工作不能飽和，應(yīng)該能夠有效的指導(dǎo)干預(yù)和交流，周期性地再評(píng)估管理目標(biāo)和轉(zhuǎn)歸。強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵任務(wù)的POC清單應(yīng)該能立即獲得（例如，掛在救護(hù)車上）。領(lǐng)導(dǎo)指定一個(gè)團(tuán)隊(duì)成員在孕婦心臟停搏期間作為“朗讀者”，以便大聲讀出并交叉核對(duì)清單上的干預(yù)措施。鑒別引起孕婦心臟停搏的病因AHA制定了助記的BEAUCHOPS（見圖1），幫助記憶孕婦心臟停搏事件中的可能病因。然而，任何能促進(jìn)可能病因記憶的助記方法都是可接受的。簡(jiǎn)易的病因清單可用于參考（例如，掛在救護(hù)車上）。孕婦心臟停搏相關(guān)的綜述發(fā)現(xiàn)停搏發(fā)生時(shí)有高度監(jiān)控臨床裝置時(shí)，患者轉(zhuǎn)歸較好。因此，任何可能心肺代償失調(diào)的患者都應(yīng)該被鑒定為“高風(fēng)險(xiǎn)”，并接受適當(dāng)?shù)呐R床裝置監(jiān)控。心臟停搏復(fù)蘇后管理AHA指南推薦復(fù)蘇后管理應(yīng)該旨在預(yù)防孕婦二次惡化。對(duì)于分娩后仍未恢復(fù)ROSC的患者，推薦使用機(jī)械循環(huán)支持，例如靜動(dòng)脈體外膜氧合作用或心臟轉(zhuǎn)流。糾正其他方面健康產(chǎn)婦心臟停搏的