病例討論分析

1、 病例討論 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 許祖梅病例1病史： 患者，男性，28歲，胸痛1月，偶有咳嗽病例1 病例1病例1 a.結(jié)核球b. 肺癌c.炎性肉芽腫d.肺曲霉菌病e. 肺轉(zhuǎn)移瘤印象： 結(jié)核球病理結(jié)果討論 結(jié)核球: 干酪性病變被纖維組織包裹而形成的球狀病灶 結(jié)核球鄰近肺野有較多的病灶，即所謂的“衛(wèi)星病灶” 引流支氣管的管壁平行地增厚引向肺門，但肺門淋巴結(jié)一般不腫大主要鑒別診斷-周圍型肺癌 結(jié)核球與周圍型肺癌從病變來源鑒別非常重要，但從x線征象上有時(shí)鑒別甚為困難，病變部位大小對(duì)鑒別二者有一定幫助，價(jià)值不大，在隨診中觀察生長情況也只能提供參考價(jià)值，關(guān)于密度特異性鈣化少見也無絕對(duì)意義，腫瘤邊緣明

2、顯的分葉和細(xì)短毛刺是肺癌的特殊征象，雖然結(jié)核球邊緣也可呈波浪狀，但無明顯切跡，而肺癌切跡多在3個(gè)以上，結(jié)核球邊緣也有幾條因纖維化而形成的致密粗長陰影向周圍伸展，與肺癌向周圍組織浸潤形成密度淺而均勻細(xì)短毛刺不同，因此，切跡征和毛刺征能代表球形病灶本質(zhì)及特征，是肺結(jié)核球與肺癌鑒別的可靠依據(jù)病例2病史： 患者，女性，43歲，左膝關(guān)節(jié)腫脹半年余，近感疼痛一月余病例2 a.骨肉瘤b.骨巨細(xì)胞瘤c.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫d.內(nèi)生軟骨瘤e.骨結(jié)核印象：病理結(jié)果 骨巨細(xì)胞瘤 討論 骨巨細(xì)胞瘤是髓內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤，可呈廣泛壞死、出血和囊變，目前認(rèn)為來源于未分化的結(jié)締組織，多發(fā)生于骨骺融合之后，具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變的趨向。

3、x線: 膨脹性多房性偏心性骨破壞, 腫瘤部分骨性包殼即骨性關(guān)節(jié)面, 破壞區(qū)無鈣化和骨化影, 一般無骨膜反應(yīng) ct: 骨性包殼, 大多數(shù)不完整連續(xù), 但無包殼外的軟組織腫塊影. 內(nèi)密度不均, 見壞死骨巨細(xì)胞瘤 mri: 優(yōu)勢在于顯示腫瘤周圍的軟組織情況, 與周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系, 關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的穿破, 關(guān)節(jié)腔受累, 骨髓的侵犯和有無復(fù)發(fā) t1wi呈均勻的低或中等信號(hào), t2wi信號(hào)不均勻, 呈混雜信號(hào), 瘤組織信號(hào)較高 增強(qiáng)掃描: 不同程度強(qiáng)化鑒別診斷-骨囊腫 多在干骺愈合前發(fā)生, 位于干骺端而不在骨端 膨脹不如骨巨細(xì)胞瘤明顯, 沿骨干長軸發(fā)展 多發(fā)生在干骺愈合前的骨骺 骨殼較厚且破壞區(qū)內(nèi)可見

4、鈣化影鑒別診斷成軟骨細(xì)胞瘤鑒別診斷-動(dòng)脈瘤樣骨囊腫鑒別 發(fā)生于長骨者多位于干骺端, 有硬化邊 發(fā)生于扁骨或不規(guī)則骨者與巨細(xì)胞瘤鑒別困難 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫含液囊腔, 液-液平面較多見, ct可顯示囊壁有鈣化或骨化影病例3病史 患者，女性，36歲，頭疼、頭暈半月余，近日行走不穩(wěn)，偶有低熱 既往有顱內(nèi)積水手術(shù)病史 a.膠質(zhì)瘤b.淋巴瘤c.腦轉(zhuǎn)移瘤d.腦膿腫e.血管母細(xì)胞瘤印象：病理結(jié)果 腦膿腫討論 腦膿腫是指化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎、慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以青壯年最常見。腦膿腫的典型ct表現(xiàn) 邊界清楚或不楚的低密度灶（0

5、15hu），靜脈注射造影劑后，膿腫周邊呈均勻環(huán)狀高密度增強(qiáng)（3070hu），膿腫中央密度始終不變，膿腫附近腦組織可有低密度水腫帶，腦室系統(tǒng)可受壓、推移等。如膿腫接近腦室，可引起腦室管膜增強(qiáng)征。少數(shù)腦膿腫的增強(qiáng)環(huán)不均勻，或有結(jié)節(jié)狀。一般腦膿腫有感染史，ct顯示的環(huán)較均勻，伴有室管膜增強(qiáng)。磁共振成像（mri）表現(xiàn) 在腦炎期病灶呈邊緣不清的長t1長t2信號(hào) 腦炎晚期（3-4周后）的病灶中央低信號(hào)區(qū)擴(kuò)大，ir（反向復(fù)原）成像示中央?yún)^(qū)仍為低強(qiáng)度。包膜形成期的中央?yún)^(qū)低信號(hào)，t1延長，但在長tr（重復(fù)時(shí)間）成象時(shí)原低信號(hào)變成較腦脊液高的高信號(hào)。包膜則為邊界清楚的高信號(hào)環(huán)。鄰近腦灰白質(zhì)對(duì)比度恢復(fù)正常，但t1，

6、t2仍輕度延長。因此mri顯示早期腦壞死和水腫比ct敏感，區(qū)分膿液與水腫能力比ct強(qiáng)，但在確定包膜形成，區(qū)分炎癥與水腫不及ct敏感。鑒別診斷膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤：成人多好發(fā)于幕上，t1wi略低、t2wi高信號(hào)影，內(nèi)信號(hào)可均勻或不均（出血、壞死、囊性變、鈣化），增強(qiáng)掃描惡性度低的腫瘤多無強(qiáng)化，惡性度高的腫瘤見不均勻或環(huán)狀強(qiáng)化，惡性度越高瘤周水腫越明顯；鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤 轉(zhuǎn)移瘤，幕上多見，多為多發(fā)，多位于皮髓質(zhì)交界處，t1wi低、t2wi高信號(hào)影，周圍見不規(guī)則片狀水腫影，增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化； 結(jié)合臨床原發(fā)腫瘤病史有助鑒別。病例4病史 患者，男性，63歲，發(fā)現(xiàn)左頜下腫物5年，近1年腫物增大明

7、顯 查體：質(zhì)中，界清a.腮腺混合瘤b.腮腺腺淋巴瘤c.腮腺血管瘤d.腮腺腺癌e.腮腺淋巴瘤印象：病理結(jié)果 左側(cè)腮腺: 腺淋巴瘤討論-腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又稱乳頭狀淋巴囊腺瘤 本病瘤組織內(nèi)的淋巴樣成分來源于腮腺區(qū)正常或反應(yīng)性淋巴結(jié)組織，不參與腫瘤的形成和生長臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者以生長緩慢的無痛性腫塊為主訴。腫塊呈圓形、橢圓形，表面光滑。多數(shù)病例腫瘤質(zhì)地軟，有柔性，少數(shù)為囊性。邊界清楚，可活動(dòng)，與皮膚無粘連，一般瘤體不超過6cm。臨床很難與其他腮腺腫瘤相鑒別。術(shù)中可見本瘤包膜菲薄，質(zhì)脆，雖易剝離，但易穿破而溢出黃色或棕色液體。少數(shù)病例腫塊有波動(dòng)感或壓痛。一般無功能障礙鑒別診斷主要與腮腺混合瘤鑒別腮腺

8、良性腫瘤中以腮腺混合瘤最常見，約占75%，其次為腺淋巴瘤占5%-10%，兩者均表現(xiàn)為無痛性耳前腫塊，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)可診斷為良性腫瘤，但不能區(qū)別腫瘤組織學(xué)來源，以下幾點(diǎn)對(duì)其鑒別有一些價(jià)值：（1）臨床表現(xiàn)：腮腺混合瘤多見于30-50歲女性，常為單發(fā)，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬；腺淋巴瘤以50歲以上男性多見，常多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，表面光滑，質(zhì)地較軟。（2）發(fā)病部位：腺淋巴瘤多位于腮腺淺葉下極，因該部位分布的淋巴結(jié)較多所致；腮腺混合瘤以中心區(qū)常見。（3）影像學(xué)表現(xiàn)：腺淋巴瘤若來源于腮腺旁組織者，腫塊與腺體之間無低密度帶存在。腺淋巴瘤易產(chǎn)生蛋白質(zhì)含量高的囊腔，t1wi、t2wi及質(zhì)子密度加權(quán)均呈高信號(hào)，頗

9、具特征。腮腺混合瘤發(fā)生壞死囊變時(shí)，瘤體內(nèi)出現(xiàn)纖維間隔和條索、鈣化時(shí)，t2wi表現(xiàn)低信號(hào)、極低信號(hào)，此征象常提示混合瘤。病例5病史 患者，男性，21歲，發(fā)現(xiàn)頜下腫大3天印象：a.鼻咽癌b.鼻咽炎c.鼻咽纖維血管瘤d.鼻咽淋巴瘤e.咽旁膿腫病理結(jié)果鼻咽炎 右鼻咽: 粘膜慢性炎癥,間質(zhì)淋巴組織增生,粘液潴留鑒別診斷-鼻咽癌 鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂后壁，其次為側(cè)壁，以鱗癌多見，影像表現(xiàn)為咽隱窩變淺、消失，鼻咽側(cè)壁增厚、軟組織腫塊形成，腫瘤向周圍蔓延，容易侵入周圍組織及間隙，腫瘤可沿神經(jīng)、血管周圍間隙蔓延，致使顱底骨質(zhì)破壞?？稍缙诔霈F(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最早常為咽后組淋巴結(jié)，最多見的轉(zhuǎn)移為頸深上、中組淋巴結(jié)。 鼻咽

10、炎多由鄰近組織炎癥如扁桃體周圍炎和牙槽膿腫、異物損傷、醫(yī)源性感染以及遠(yuǎn)隔部位炎性病變經(jīng)血行感染等原因所致。咽旁間隙感染的ct表現(xiàn)為咽旁間隙軟組織腫脹，脂肪組織密度增高或消失，可見條片狀模糊影，同側(cè)咽隱窩變窄或閉塞，如形成膿腫后增強(qiáng)可見環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)合急性發(fā)作的感染病史，可與鼻咽癌鑒別。鑒別診斷-鼻咽纖維血管瘤 鼻咽纖維血管瘤平掃見來自鼻咽頂部的不規(guī)則軟組織腫塊，充滿鼻咽腔，并經(jīng)后鼻孔長入同側(cè)鼻腔。密度較均勻，與肌肉相仿，邊界不清，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化，并見較多密度更高的點(diǎn)條狀血管樣強(qiáng)化。病例6病史 患者，男性，38歲，反復(fù)臍周悶痛2月余 查體：右下腹捫及一腫物，固定不移動(dòng)，無壓痛a.結(jié)腸癌b.結(jié)

11、腸淋巴瘤c.結(jié)腸轉(zhuǎn)移瘤d.結(jié)腸結(jié)核e.結(jié)腸間質(zhì)瘤印象：病理結(jié)果 升結(jié)腸淋巴瘤, 非何杰金氏淋巴瘤討論-非何杰金氏淋巴瘤 是一組組織學(xué)類型、臨床表現(xiàn)以及生物學(xué)行為有顯著差異的淋巴細(xì)胞腫瘤性疾病 臨床表現(xiàn)以無痛性淋巴結(jié)腫大為主（約發(fā)生于2/3的患者），結(jié)外病變可侵犯韋氏咽環(huán)、胃腸道、骨、骨髓、皮膚、唾液腺、甲狀腺、神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等 表現(xiàn)為局部腫塊、壓迫、浸潤或出血等癥狀, 20%30%患者出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、盜汗等全身癥狀非何杰金氏淋巴瘤 此病的發(fā)病率近年有增高趨勢，幾乎占人類惡性腫瘤的5% 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，此病的形成是有長期抗原刺激下機(jī)體喪失了對(duì)淋巴細(xì)胞正常增殖調(diào)控而發(fā)生的，尤其當(dāng)兩種因素

12、并存時(shí)，更易促使其發(fā)生鑒別診斷-結(jié)腸癌 結(jié)腸癌多為單發(fā)局限性軟組織腫塊， 周圍脂肪消失，分界不清；鄰近壁不 規(guī)則或環(huán)形增厚；管腔狹窄、僵硬 ； 早期就容易出現(xiàn)腸梗阻征象，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。 鑒別診斷-間質(zhì)瘤 間質(zhì)瘤為與腸壁密切相關(guān)的巨大軟組織腫塊，邊界較清，腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外生長腫塊，易壞死液化，增強(qiáng)掃描為不均勻明顯強(qiáng)化。病例7 患者女，62歲。以“右側(cè)肢體進(jìn)行性無力伴頭痛半個(gè)月”為主訴入院。?？魄闆r：神清，雙側(cè)視乳頭水腫。右側(cè)肢體肌力級(jí)，肌張力增高，左側(cè)肢體肌力級(jí)，肌張力正常。病理征未引出。病例7 t2wi病例7 flair病例7 dwi病例7 t1wi c+ ax病例7 t1wi c+

13、 sag病例7 t1wi c+ cor印象 a.腦膿腫 b.顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 c.膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 d.星形細(xì)胞瘤 e.腦囊蟲病病理結(jié)果 腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤討論-膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（gbm）是發(fā)生于成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)上皮性腫瘤，由于腫瘤細(xì)胞多形性，又稱多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，約占神經(jīng)上皮性腫瘤的 2 2 ， 占腦內(nèi)腫瘤的1 2 2 0 。 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病理 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見的彌漫性星形細(xì)胞瘤 ，具有高度惡性的生物學(xué)行為。1993年who分級(jí)為iv級(jí)。可以起病時(shí)即為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 ,也可從良性的星形細(xì)胞瘤惡變而來。病理上膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞多形性，高度異型性，壞死及血管明顯增生是其基本特征。 膠質(zhì)

14、母細(xì)胞瘤的 mr表現(xiàn) ( 1 ) 部位：腫瘤常生長在額葉并侵入鄰近腦葉通過胼胝體等中線結(jié)構(gòu)長到對(duì)側(cè)大腦半球。顳葉腫瘤常累及基底節(jié)及丘腦。沿室管膜生長的腫瘤可侵犯側(cè)腦室并于側(cè)腦室內(nèi)形成瘤灶，通過腦脊液播散。 ( 2 ) 腫瘤大小和形態(tài)：腫瘤生長迅速，就診時(shí)腫瘤常較大，形態(tài)多不規(guī)則，通過胼胝體侵犯對(duì)側(cè)大腦半球形成典型的蝴蝶征或珊瑚征。 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的 mr表現(xiàn) ( 3 ) 周圍水腫及占位效應(yīng)：該腫瘤均有不同程度水腫及占位效應(yīng)，鄰近腦室受壓變形，單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室增大，中線結(jié)構(gòu)移位，腫瘤跨胼胝體等中線生長到對(duì)側(cè)大腦半球時(shí)。中線結(jié)構(gòu)移位不明顯 。 ( 4 ) 腫瘤 mr信號(hào)特點(diǎn)：囊變壞死型，mr平掃示t

15、lwi呈不均勻低信號(hào)， 中心信號(hào)稍低，t2 wi 呈不均勻高信號(hào)，中心高信號(hào)囊變壞死，外圍一稍高或等信號(hào)影和最外圍指狀水腫。t2 wi 的典型表現(xiàn)為中央高信號(hào)核心(相對(duì)于囊變壞死)，圍以一等信號(hào)邊緣(相當(dāng)于活的腫瘤組織)，和周邊的指狀高信號(hào) ( 相對(duì)于有孤立腫瘤細(xì)胞浸潤的水腫腦組織)；出血型，mr平掃示t1wi低信號(hào)內(nèi)見條片狀高信號(hào)。t2wi呈不均勻高信號(hào)；多發(fā)型，多發(fā)病灶大小形態(tài)相仿或大小不一。工 （5）注射標(biāo)準(zhǔn)劑量的造影劑后病灶強(qiáng)化明顯。囊變壞死型gb m呈環(huán)形強(qiáng)化，壁厚薄不均勻。出血型病灶呈團(tuán)狀不均勻強(qiáng)化。多發(fā)型 g b m各個(gè)病灶強(qiáng)化方式可相同或不同 （6 )轉(zhuǎn)移：該腫瘤經(jīng)腦脊液( c

16、 s f ) 轉(zhuǎn)移是常見途徑，隨腦脊液循環(huán)引起播散，腫瘤亦可向腦表面浸潤性生長穿通到腦膜，越過硬腦膜進(jìn)人矢狀竇，引起遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移。 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的 mr表現(xiàn)鑒別診斷 ( 1 )腦膿腫；多呈圓形，增強(qiáng)呈環(huán)行強(qiáng)化，壁薄且較規(guī)則，dwi彌散受限。臨床多有感染病史和體征；而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均勻， 囊變壞死明顯，腫瘤跨胼胝體等中線結(jié)構(gòu)生長到對(duì)側(cè)大腦半球。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯且呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。 ( 2 )腦轉(zhuǎn)移瘤：患者年齡常較大，病灶常多發(fā)，多分布皮層、皮層下區(qū)，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)狀、環(huán)行強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)時(shí)強(qiáng)化方式相似。轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫明顯，瘤灶大小與瘤周水腫不成比例，即“ 小瘤灶大水腫”的征象。

17、再結(jié)合原發(fā)腫瘤病史有助于診斷。 （3）腦實(shí)質(zhì)型腦囊蟲 mri 表現(xiàn)有一定的特征，多呈規(guī)則的環(huán)形增強(qiáng)病灶，內(nèi)外壁較規(guī)整，厚薄均勻一致，邊界清楚，灶周水腫多為輕中度，占位效應(yīng)輕，病灶時(shí)期各不相同，此點(diǎn)可作為重要的鑒別依據(jù)。若見到頭節(jié)， 可以確診。 病例8病史 患者，男性， 17歲，左腿疼痛伴消瘦半年余病例 8印象： a.骨肉瘤 b.皮質(zhì)旁骨肉瘤 c.骨瘤 d.骨樣骨瘤 e.骨母細(xì)胞瘤病理結(jié)果 符合骨樣骨瘤討論-骨樣骨瘤 骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，由成骨細(xì)胞及其產(chǎn)生的骨樣組織構(gòu)成。約占全部骨腫瘤的1%，占良性骨腫瘤的10%。周圍骨組織有反應(yīng)性骨硬化，腫瘤位于骨硬化中心，稱為“瘤巢”，瘤巢中心可發(fā)生鈣

18、化或骨化。 常見于30歲以下的青少年，好發(fā)年齡為8-18歲。好發(fā)于男性，男、女之比為2：1。最常見部位為股骨小粗隆、肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、脛骨遠(yuǎn)端1/3，也可見于脊柱的附件。以脛、股骨最多見，合計(jì)約占50%，很少見于扁平骨、髓腔內(nèi)和松質(zhì)骨，可發(fā)生于骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)典型的x線表現(xiàn)病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過2cm，透光中央有點(diǎn)狀密度增高陰影，在透光區(qū)周圍常有反應(yīng)性骨質(zhì)增生。在長骨可分為以下3型（1）骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時(shí)可見高密度點(diǎn)狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈梭形，但也可呈不對(duì)稱狀，嚴(yán)重時(shí)可將瘤巢掩蓋而不顯示（2）骨松質(zhì)

19、型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周圍有輕度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應(yīng)（3）骨膜下型：少見，瘤巢周圍有輕度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡討論- 骨樣骨瘤 ct檢查ct檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化，瘤巢中心血運(yùn)豐富，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。 mri檢查瘤巢在t1加權(quán)像上呈低到中等信號(hào)，在t2加權(quán)像上呈低、中等或高信號(hào)，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號(hào)。增強(qiáng)后多數(shù)瘤巢強(qiáng)化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強(qiáng)化鑒別診斷骨肉瘤 骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，以股骨下端和脛骨上端多見，其x線基本表現(xiàn)有以下幾方面：軟組織變化，常見軟組織腫脹和軟組織腫塊，腫脹多由于循環(huán)障礙所致，對(duì)診斷

20、無特殊意義，而軟組織腫塊表示骨內(nèi)生長的成骨肉瘤已經(jīng)穿破骨膜進(jìn)入軟組織。且腫塊內(nèi)可見瘤骨或環(huán)狀鈣化；骨膜反應(yīng)；骨質(zhì)破壞；軟骨變化，主要表現(xiàn)為軟骨破壞和軟骨鈣化；瘤骨，瘤骨是成骨肉瘤的組織學(xué)特征，也是最重要的本質(zhì)x線表現(xiàn)。鑒別診斷皮質(zhì)旁骨肉瘤 皮質(zhì)旁骨肉瘤為一種低度惡性或具有潛在惡性的腫瘤，一般預(yù)后佳。其好發(fā)于長骨干骺端，以股骨下端后側(cè)為多見，腫瘤多呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀腫塊，附著于骨皮質(zhì)表面，除基底部與骨皮質(zhì)相連以外，腫瘤與骨皮質(zhì)之間常有一層透明帶相隔，為一層纖維組織，腫瘤未侵犯骨質(zhì)時(shí)一般無骨膜反應(yīng)，如侵犯骨質(zhì)，多表現(xiàn)為溶骨性破壞。鑒別診斷-骨瘤 骨瘤是來源于骨膜組織的良性腫瘤。骨瘤好發(fā)部位與骨樣骨瘤不

21、同，其最好發(fā)于顱骨、上、下頜骨和鼻竇的骨壁上。x線表現(xiàn)為邊緣光滑，呈圓形、橢圓形或分葉狀骨性腫塊，一種為象牙樣高密度，另一種在腫瘤表面為致密骨，其中可見骨紋結(jié)構(gòu)。病例9病史 患者，女性， 17歲 活動(dòng)后右髖部疼痛月余病例 9印象：a.骨巨細(xì)胞瘤b.軟骨黏液樣纖維瘤c.軟骨母細(xì)胞瘤d.骨結(jié)核e.骨囊腫病理結(jié)果 軟骨母細(xì)胞瘤討論-軟骨母細(xì)胞瘤軟骨母細(xì)胞瘤臨床上少見，男性多見于女性，好發(fā)于青少年，大多數(shù)在10-25歲，骺線閉合前發(fā)生在骨骺，骺線閉合后發(fā)生在骨端，好發(fā)于長骨骨骺，其中脛骨近端、股骨兩端和肱骨近端最為常見。x線、ct表現(xiàn):膨脹性骨破壞，此類較多，呈圓形或類圓形，內(nèi)多可見鈣化，可有較細(xì)的骨

22、間隔，皮質(zhì)變薄，邊緣銳利，常有硬化邊。囊樣骨破壞：無膨脹性，病變較局限，邊緣規(guī)則硬化，多有鈣化點(diǎn)；溶骨性骨破壞:此型少見，邊界不清，可有線形或?qū)訝罟悄し磻?yīng)，可形成軟組織腫塊，破壞區(qū)邊緣可有短骨嵴，破壞區(qū)內(nèi)相對(duì)較少鈣化。腫瘤侵及關(guān)節(jié)：骨性關(guān)節(jié)面破壞，形態(tài)不規(guī)則，或腫瘤進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)腫脹、積液；可有關(guān)節(jié)內(nèi)病理骨折。鑒別診斷-骨巨細(xì)胞瘤 骨巨細(xì)胞瘤起源于骨髓結(jié)締組織的間充質(zhì)細(xì)胞，發(fā)病年齡在20-40歲，好發(fā)于四肢長骨的骨端，起病緩慢。典型的x線表現(xiàn)為長骨端的偏心性溶骨性病變，邊緣清晰銳利并有膨脹，皮質(zhì)變薄。病變一般沿到骨端并停止于關(guān)節(jié)面。一般無新骨形成，亦無骨膜或骨內(nèi)膜增生。鑒別診斷-骨囊腫 骨囊

23、腫是骨內(nèi)形成充滿棕黃色液體的囊腔，好發(fā)于四肢長骨，病因未明，有認(rèn)為是骨髓出血液化形成囊腫。多發(fā)生于兒童四肢長骨干骺端松質(zhì)骨，特別常見于肱骨干。多因外傷造成骨折后發(fā)現(xiàn)。x線顯示骨干或干骺端出現(xiàn)囊狀膨脹性骨破壞，骨殼薄而光滑，囊腔沿骨髓腔長軸發(fā)展。鑒別診斷-軟骨黏液樣纖維瘤 軟骨粘液樣纖維瘤是一種少見的以分葉狀生長的粘液樣和軟骨樣分化的良性骨腫瘤，起源于形成軟骨的結(jié)締組織，并具有粘液樣和軟骨樣特征。1030歲最常見，男性多于女性。 位于長骨的腫瘤多累及干骺端，呈偏心生長的卵圓形或圓形溶骨病變，向外生長、膨出、邊緣清晰、硬化，也可出現(xiàn)局灶性邊緣不肖。如繼續(xù)生長，骨殼淺缺，但無新生骨形成。腫瘤大小直徑

24、為1-10cm，平均3cm。病變外緣皮質(zhì)骨變薄膨脹，無骨膜再生，邊緣骨皮質(zhì)消失、破壞，可竇及軟組織內(nèi)。突破邊緣骨皮質(zhì)被掀起呈盤狀，出現(xiàn)小的codman三角。在x線上腫瘤鈣化少見，但組織學(xué)觀察1/4可發(fā)現(xiàn)鈣化灶。病理骨折少見。 病例10 患者女，57歲，以“右側(cè)胸背部疼痛一月余”為主訴入院。患者于一月余前明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，位于右側(cè)胸部，不向他處放射；有陳發(fā)性干咳，痰量較少，均為白色泡沫痰，無畏冷發(fā)熱。病例10病例10病例10病例10病例10病例10印象： a.肺癌 b.惡性胸膜間皮瘤 c.橫紋肌肉瘤 d.胸壁轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)瘤 e.滑膜肉瘤病理結(jié)果： 胸部滑膜肉膜討論-胸部滑膜肉瘤

25、臨床及病理：滑膜肉瘤為一較常見的軟組織惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的710。病變多起源于關(guān)節(jié)滑膜、滑囊或腱鞘，膝、足、踝、腕、肘、髖及骶髂等關(guān)節(jié)及其周圍為其好發(fā)部位。偶爾， 它亦可發(fā)生在其他部位，包括頭頸、縱隔、心臟、食管、外陰等，胸膜和肺的滑膜肉瘤少見。 胸部滑膜肉瘤 胸部滑膜肉瘤的典型體征和癥狀包括胸痛、呼吸困難、咳嗽及咳血其他較少見的癥狀和體征。表現(xiàn)無特異性。肉眼見腫瘤境界清晰，無包膜，或有假性包膜，或有一薄層纖維結(jié)締組織包膜。腫瘤切面呈淡褐色至棕色，質(zhì)感從柔軟至堅(jiān)實(shí)硬橡皮樣。壞死、出血及囊性變常見?？捎腥庋巯骡}化。少數(shù)病例可見腫瘤延伸至葉間隔或息肉樣突入到較大支氣管。腫瘤常與胸膜有粘連。

26、胸部滑膜肉瘤ct表現(xiàn) 胸部滑膜肉瘤典型的c t表現(xiàn)為一境界清晰、不均勻強(qiáng)化的腫塊。平掃時(shí)顯示腫塊密度不均， 內(nèi)含液化區(qū)域，代表壞死或出血。腫瘤可位于肺內(nèi)或主要位于胸膜，但其確切起源常不易判定。常伴同側(cè)胸水。起自胸壁的滑膜肉瘤除顯示境界清楚、不均強(qiáng)化的腫塊外，并可有鄰近的骨皮質(zhì)破壞、腫瘤鈣化及腫瘤浸潤胸壁肌肉等。 鑒別診斷 影像學(xué)上，胸部滑膜肉瘤必須與多種胸膜一肺腫瘤鑒別，包括肺癌、胸膜一肺轉(zhuǎn)移瘤、胸膜局限性纖維性腫瘤、惡性間皮瘤以及其他罕見的原發(fā)性肺肉瘤( 如惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及肉瘤樣癌等)。原發(fā)性肺癌遠(yuǎn)較滑膜肉瘤常見，影像學(xué)上兩者相似，但如

27、果發(fā)現(xiàn)有肺門或(和) 縱隔淋巴結(jié)增大，則利于肺癌的診斷，并可除外滑膜肉瘤。 鑒別診斷 胸膜和肺的轉(zhuǎn)移瘤較常見，但罕有巨大孤立腫塊的表現(xiàn)。局限性纖維性腫瘤的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)可類似滑膜肉瘤，若出現(xiàn)低血糖或肥大性骨關(guān)節(jié)病則提示為局限性纖維性腫瘤。惡性間皮瘤常與石棉肺有關(guān)，若有石棉接觸史，或?qū)?cè)有胸膜斑，則有利于惡性間皮瘤的診斷。其他罕見的原發(fā)性肺肉瘤與滑膜肉瘤之間，無論在臨床或影像學(xué)上均極相似，難以鑒別。 病例11 患者女，35歲，以頸部腫物就診于省人民醫(yī)院，夜間盜汗明顯，無發(fā)熱、皮膚瘙癢。查體，頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。病例11 flair病例11 dwi病例11 t1wi c+ ax病例11 t1wi

28、 c+ ax病例11 t1wi c+ cor印象： a.多發(fā)顱骨及腦腦轉(zhuǎn)移（肺癌） b.nhl多發(fā)顱骨浸潤并累及腦膜 c.黃色肉芽腫 d.腦膜瘤病 e.多發(fā)顱骨及腦膜炎癥病理結(jié)果：nhl多發(fā)顱骨浸潤并累及腦膜討論-腦淋巴瘤臨床及病理特點(diǎn)： 腦淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。既往認(rèn)為腦淋巴瘤是少見病，導(dǎo)致誤解的主要原因是對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足和過去影像學(xué)檢查手段有限。現(xiàn)在推測這類腫瘤可能來自于腦血管周圍間質(zhì)組織中的原始細(xì)胞成分，由于ct和mri等先進(jìn)影像技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，本病的檢出逐年增多。此外，目前器官移植手術(shù)大量使用免疫抑制劑預(yù)防排異反應(yīng)和aids等的發(fā)病率增多，導(dǎo)致人體免疫功能下降，也使惡性淋巴

29、瘤發(fā)病的絕對(duì)數(shù)增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦淋巴瘤多為非霍奇杰金淋巴瘤，霍奇金病極為罕見。 典型mri表現(xiàn)為大腦深部多發(fā)性占位性病變，t1wi呈等或稍低信號(hào)，t2wi呈稍低或等信號(hào)，dwi 為高信號(hào)，有顯著異常對(duì)比強(qiáng)化。腦淋巴瘤的另一特征性表現(xiàn)是病灶周圍水腫輕，占位效應(yīng)小，腫瘤的占位程度與腫瘤大小不成比例，即瘤體較大，而瘤周水腫范周相對(duì)較小和占位效應(yīng)較輕。腦淋巴瘤mr表現(xiàn)腦淋巴瘤的鑒別診斷1 1 與腦膜瘤鑒別與腦膜瘤鑒別 位于腦表面及三角區(qū)的淋巴瘤需與腦膜瘤鑒別，后者有一寬基底貼于顱內(nèi)面，t2wi呈等信號(hào)甚至低信號(hào)，增強(qiáng)顯示有腦膜尾征。雖然有報(bào)道指出淋巴瘤累及腦膜時(shí)增強(qiáng)也可出現(xiàn)腦膜尾征，但其無皮質(zhì)受壓征，不難與腦膜瘤鑒別。mri多方位掃描重組圖像可顯示瘤體與腦膜的關(guān)系密切，病變位于腦外，此有利于對(duì)腦膜瘤的診斷。2 2 與膠質(zhì)瘤鑒別與膠質(zhì)瘤鑒別 發(fā)生在腦深部的淋巴瘤應(yīng)與間變性膠質(zhì)瘤鑒別，淋巴瘤t2wi示腫瘤邊緣清楚，占位效應(yīng)相 對(duì)較輕而且容易侵犯室管膜，囊變壞死較少是淋巴瘤的特點(diǎn)。膠質(zhì)瘤壞死形成囊腔的囊壁厚薄不均勻。此外，原發(fā)性腦淋巴瘤對(duì)放射治療敏感，即使單獨(dú)采用放射性治療也可獲得良好 的治療效果。若定性困難時(shí)可采用試驗(yàn)性放射治療，以幫助定性診斷。 3 3 與轉(zhuǎn)移瘤鑒別與轉(zhuǎn)移瘤鑒別 多發(fā)團(tuán)塊狀病變主要應(yīng)用于