WHO髓系腫瘤分類(lèi)原則

1、第 1 章髓系腫瘤分類(lèi)介紹和概述Arber D.A.Orazi A.Hasserjia n R.PBrunning R.D.Le Beau M.M.Tefferi A.Levi ne R.Bloomfield C.D.Cazzola M.Thiele J.Porwit A.2001 年 WHO 腫瘤分類(lèi)：造血和淋巴組織腫瘤的病理學(xué)及遺傳學(xué)（第 3 版）反映了髓系腫瘤分類(lèi)方法的范式轉(zhuǎn)變。 遺傳學(xué)信息首次被納入各種病種的診斷規(guī)則中。在該書(shū)前言中預(yù)言因髓系腫瘤診斷和分類(lèi)有關(guān)的遺傳學(xué)信息迅速出現(xiàn)，未來(lái)修訂版是必需的。第4 版（2008 年出版）和修訂第 4 版反映了自 2001 版出版以來(lái)出現(xiàn)的重要的

2、分子學(xué)新見(jiàn)解。本書(shū)中描述的第一個(gè)病種慢性粒細(xì)胞白血病仍然是髓系腫瘤鑒定和分類(lèi)的原型。這一白血病是通過(guò)其臨床和形態(tài)學(xué)特征而被認(rèn)識(shí)的，其自然過(guò)程的特征為： 表達(dá)髓系、淋系或髓系/淋系混合免疫表型的原始細(xì)胞的增多。它總伴有 BCR-ABL1 融合基因，結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)生具有增強(qiáng)的酶活性的異常蛋白酪氨酸激酶。這種癌蛋白足以引起該病，并且也是蛋白酪氨酸激酶抑制劑治療的靶標(biāo)，這一藥物延長(zhǎng)了成千上萬(wàn)之前曾是致命性疾病患者的生命。這種成功的臨床、形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)信息整合體現(xiàn)了WHO 分類(lèi)方案的目標(biāo)。與第 3、第 4 版分類(lèi)方法相同，在本修訂版中，結(jié)合臨床、形態(tài)學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)特 征的方法繼續(xù)被用于定義疾病病種，如

3、慢性粒細(xì)胞白血病，這些病種在生物學(xué)上是同質(zhì)的， 并且在臨床上是相關(guān)的。之前的分類(lèi)方案打開(kāi)了包括遺傳學(xué)異常作為髓系腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的大 門(mén)，目前的修訂明確承認(rèn)，重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常不僅為識(shí)別特定病種提供客觀標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)于識(shí)別潛在治療靶標(biāo)的異?；虍a(chǎn)物和途徑也至關(guān)重要。幾個(gè)疾病亞組和定義標(biāo)準(zhǔn)已擴(kuò)大到不僅包括與常規(guī)染色體核型可識(shí)別的染色體異常相關(guān)的腫瘤，而且還包括那些有或無(wú)細(xì)胞遺傳學(xué)相關(guān)性的基因突變的腫瘤。不過(guò)仔細(xì)的臨床、形態(tài)學(xué)和免疫表型特征對(duì)每種髓系腫瘤的重 要性，以及與遺傳學(xué)所見(jiàn)的相關(guān)性，怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。JAK2 激活突變以及 CALR 和 MPL突變的發(fā)現(xiàn)徹底改變了對(duì)骨髓增殖性腫瘤（MPN）的診斷方

4、法。但這些突變都非任何單個(gè)臨床或形態(tài)學(xué) MPN 表型所特有，一些報(bào)告中骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN）和急性髓系白血病（AML）也有這些突變。因此，對(duì)于所有髓 系腫瘤，整合的多參數(shù)分類(lèi)方法是必要的。根據(jù)當(dāng)前和不斷變化的科學(xué)證據(jù)，闡明如何用分子學(xué)檢測(cè)來(lái)為髓系腫瘤的診斷和治療提供信息，以及闡明如何將這些檢測(cè)納入臨床實(shí)踐也很關(guān)鍵。由于很多方面還沒(méi)弄清楚，因此傳統(tǒng)的分類(lèi)方法與較多分子學(xué)導(dǎo)向的分類(lèi)方案相融合的做法 可能有些失策。本 WHO 分類(lèi)修訂版的作者、高級(jí)顧問(wèn)和編輯以及作為臨床咨詢委員會(huì)成員的臨床醫(yī)生認(rèn)真地制定了一個(gè)可用于日常實(shí)踐中治療決策的更新的、以循

5、證為基礎(chǔ)的分類(lèi), 也為整合新的數(shù)據(jù)提供了一個(gè)靈活的框架。按 WHO 標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)髓系腫瘤的前提WHO 髓系腫瘤分類(lèi)依賴(lài)于腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)和免疫表型特征來(lái)確定其系列和成熟程度，并確定細(xì)胞外觀在細(xì)胞學(xué)上是正常的、病態(tài)造血的，還是其他的形態(tài)學(xué)異常。 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是基于嚴(yán)格的任何治療前獲得的初始標(biāo)本。外周血、骨髓和其他相關(guān)組織中的原始細(xì)胞百分比對(duì)于分類(lèi)髓系腫瘤以及確定其進(jìn)展仍然是非常重要的。診斷時(shí)需要進(jìn)行的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)檢查，不僅用于識(shí)別特定遺傳學(xué)定義的病種,結(jié)果評(píng)估疾病進(jìn)展。鑒于診斷和分類(lèi)這些腫瘤所需的整合性多模態(tài)方法，建議將各種診斷性 檢查與髓系腫瘤分類(lèi)介紹和概述而且還用于建立基線以解釋

6、隨訪歡迎下載2臨床所見(jiàn)相關(guān)聯(lián)，并在一張整合報(bào)告中相溝通。若無(wú)法確定明確的分類(lèi)，報(bào)告應(yīng)說(shuō)明 原因，并指導(dǎo)可明確診斷的額外檢查。為了達(dá)到一致性，疑為髓系腫瘤時(shí)， 建議按以下原則評(píng)估標(biāo)本。在這種情況下，強(qiáng)調(diào)骨髓檢 查的程序、記錄和報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化方法。 評(píng)估要在充分了解臨床病史和有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的情 況下進(jìn)行。形態(tài)學(xué) 外周血 應(yīng)檢查外周血涂片并與全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果相關(guān)聯(lián)。新鮮制成的涂片應(yīng)該用May-Grun-wald-Giemsa 或 Wright-Giemsa 染色液染色，并檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板異常。 確保涂片染色質(zhì)量很重要。當(dāng)懷疑髓系疾病時(shí)，評(píng)估中性粒細(xì)胞顆粒情況很重要；除非染色控制得很好，否則

7、不應(yīng)僅根據(jù)胞質(zhì)顆粒過(guò)少而考慮中性粒細(xì)胞的異常。在白細(xì)胞數(shù)允許的情況下，推薦手工分類(lèi) 200 個(gè)白細(xì)胞作為髓系腫瘤患者外周血涂片評(píng)估的一部分。還應(yīng)注意是否有異常紅細(xì)胞（如淚滴細(xì)胞）以及血小板的大小和顆粒情況。骨髓抽吸抽吸涂片應(yīng)該用 May-Grunwald-Giemsa 或 Wright-Giemsa 染色液進(jìn)行染色，以獲得胞質(zhì)顆粒 和核染色質(zhì)的最佳視覺(jué)效果。由于 WHO 分類(lèi)依靠原始細(xì)胞和其他特定細(xì)胞的百分比來(lái)分類(lèi)某些病種，推薦盡可能靠近骨髓小粒區(qū)域而不被血液稀釋的500 個(gè)骨髓有核細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)。計(jì)數(shù)多張涂片可減少因細(xì)胞不規(guī)則分布導(dǎo)致的抽樣誤差。要計(jì)數(shù)的細(xì)胞包括原始細(xì)胞和幼單核細(xì)胞（如下所

8、定義）、早幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、桿狀核中性粒細(xì)胞、 分葉核中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、紅系前 體細(xì)胞和肥大細(xì)胞。巨核細(xì)胞（包括病態(tài)造血形態(tài)）不應(yīng)計(jì)入。若存在非髓系腫瘤（例如漿 細(xì)胞骨髓瘤），為了分類(lèi)髓系腫瘤，排除那些腫瘤細(xì)胞是合理的。若因纖維化或細(xì)胞緊密而 不能獲得抽吸物時(shí)，骨髓活檢組織印片可能提供有價(jià)值的細(xì)胞學(xué)信息，但印片分類(lèi)計(jì)數(shù)可能并不具有代表性。在制備印片時(shí)，必須小心避免壓碎活檢物或者損壞活檢針。骨髓吸出物分類(lèi)計(jì)數(shù)結(jié)果應(yīng)與在可用的相應(yīng)活檢切片中觀察到的細(xì)胞比例的估計(jì)值進(jìn)行比較。骨髓環(huán)鉆活檢圖 1.01 骨髓增生異常綜合征。 骨髓活檢應(yīng)固

9、定良好，薄切片（3-4 m）應(yīng)用 H&E 和/或 Giemsa染色液染色，以使組織學(xué)細(xì)節(jié)得到最佳評(píng)估歡迎下載31 cm圖 1.02 疑似骨髓腫瘤的骨髓環(huán)鉆活檢長(zhǎng)度應(yīng) 1.5 cm，并與皮質(zhì)骨成直角獲得。取材充足的骨髓活檢切片對(duì)髓系腫瘤診斷的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。骨髓活檢提供了有關(guān)總的（年齡匹配）的細(xì)胞構(gòu)成、組織形態(tài)學(xué)和造血細(xì)胞比例及成熟性的信息，還能夠評(píng)估骨髓基質(zhì)和松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)?；顧z還為可能具有診斷和預(yù)后意義的免疫組化檢查提供材料。當(dāng)出現(xiàn)骨髓纖維化時(shí)，以及某些病種的分類(lèi)都必需活檢，特別是MPN,在很大程度上依賴(lài)于組織切片。標(biāo)本須充足，與皮質(zhì)骨呈直角采取，長(zhǎng)度應(yīng)1.5 cm （以評(píng)估10

10、 個(gè)部分保存的小梁間區(qū)域。標(biāo)本應(yīng)很好地固定， 切成薄片（3-4 m）,并用 H&E 和/或 Giemsa 染色液進(jìn)行染色， 以便進(jìn)行詳細(xì)的形態(tài)學(xué)評(píng)估。建議采用銀浸漬法（包括網(wǎng)硬蛋白和膠原蛋白評(píng)估）評(píng)估骨髓纖維化，根據(jù)歐洲共識(shí)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。過(guò)碘酸-希夫（PAS 染色可能有助于巨核細(xì)胞的檢測(cè)。活檢免疫組織化學(xué)檢查（下文討論）在評(píng)估髓系瘤方面非常有用。原始細(xì)胞 髓系原始細(xì)胞（myeloid blasts）比例對(duì)于髓系腫瘤的診斷和分類(lèi)非常重要。原始細(xì)胞百分比 應(yīng)該由外周血中的 200 個(gè)細(xì)胞的白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和骨髓中如上所述的使用骨髓抽吸涂片的 500 個(gè)細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)確定。骨髓涂片確定的原始細(xì)

11、胞百分比應(yīng)與環(huán)鉆活檢中估計(jì)的原始細(xì)胞百 分比相對(duì)照。骨髓活檢 CD34+原始細(xì)胞的免疫組織化學(xué)染色通常有助于將抽吸物和環(huán)鉆活檢 結(jié)果（特別是局灶性叢集或整片的原始細(xì)胞）相關(guān)聯(lián)，盡管在一些髓系腫瘤中原始細(xì)胞不表達(dá) CD34。流式細(xì)胞儀測(cè)定的原始細(xì)胞百分比不能替代鏡下原始細(xì)胞計(jì)數(shù)：流式細(xì)胞術(shù)樣本 通常有血液稀釋?zhuān)⑶铱赡苁艿揭恍┓治銮白兞康挠绊懀涣硗?，如上所述，并非所有原始?xì)胞都表達(dá) CD34。原始細(xì)胞計(jì)數(shù)包括原始粒細(xì)胞、 原始單核細(xì)胞和原始巨核細(xì)胞。原始粒細(xì)胞從略大于成熟淋 巴細(xì)胞到單核細(xì)胞大小或更大，有很少到多量的深藍(lán)色到藍(lán)灰色胞質(zhì)。 細(xì)胞核圓形到卵圓形， 染色質(zhì)細(xì)致顆粒狀，通常數(shù)個(gè)核仁；有時(shí)

12、，核不規(guī)則明顯。胞質(zhì)可含一些嗜苯胺藍(lán)顆粒。原始單核細(xì)胞是大細(xì)胞，伴豐富的可呈淺灰色至深藍(lán)色的胞質(zhì)，并可形成偽足。胞核通常圓形，染色質(zhì)細(xì)致、蕾絲狀，并有一個(gè)或多個(gè)大而突出的核仁。通常非特異性酯酶（NSE 呈強(qiáng)陽(yáng)性，但髓過(guò)氧化物酶（MPO）陰性或弱陽(yáng)性。幼單核細(xì)胞有細(xì)致、扭曲、折疊或凹陷的 胞核，并具有細(xì)致、分散的染色質(zhì)；一個(gè)小而模糊核仁，或核仁消失；胞質(zhì)有細(xì)小顆粒。大 多數(shù)幼單核細(xì)胞 NSE 陽(yáng)性并具有 MPO 活性。診斷急性原始單核細(xì)胞、急性單核細(xì)胞和急性 粒-單核細(xì)胞白血病時(shí)，以及慢性粒單核細(xì)胞白血病細(xì)分亞型時(shí)，在原始細(xì)胞百分比計(jì)數(shù)中 幼單核細(xì)胞被認(rèn)為是原始單核細(xì)胞等同意義細(xì)胞。原始單核細(xì)胞

13、和幼單核細(xì)胞通常難以區(qū) 分，但因?yàn)閮煞N細(xì)胞類(lèi)型在AML 診斷時(shí)均被視為原始單核細(xì)胞， 所以原始單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞之間的區(qū)別并不是很重要。幼單核細(xì)胞與更成熟但異常的白血病性單核細(xì)胞雖然也難 以區(qū)分，但這一區(qū)別至關(guān)重要， 因?yàn)榧毙詥魏思?xì)胞或急性粒單核細(xì)胞白血病與慢性粒單核細(xì) 胞白血病的區(qū)分指標(biāo)通常取決于這一區(qū)別。異常單核細(xì)胞比幼單核細(xì)胞的染色質(zhì)更加聚集， 不同程度地凹陷、折疊的核，灰色胞質(zhì)伴更豐富的淡紫色顆粒。核仁通常缺如或不清楚。異 常單核細(xì)胞不被認(rèn)為是原始單核細(xì)胞等同意義細(xì)胞。原始巨核細(xì)胞通常為小到中等大小，伴圓形、凹陷或不規(guī)則的核，伴細(xì)網(wǎng)狀染色質(zhì)和1-3 個(gè)核仁。胞質(zhì)嗜堿性，通常無(wú)顆粒，并

14、可顯示胞質(zhì)小泡（見(jiàn)急性原始巨核細(xì)胞白血病，第162頁(yè)）。小的病態(tài)造血巨核細(xì)胞和微小巨核細(xì)胞不是原始巨核細(xì)胞。在急性早幼粒細(xì)胞白血病中，原始細(xì)胞等同意義細(xì)胞是異常早幼粒細(xì)胞。除了罕見(jiàn)的純紅系細(xì)胞白血病外，早期紅系前體細(xì)胞（原始紅細(xì)胞）不包括在原始細(xì)胞計(jì)數(shù)中。細(xì)胞化學(xué)和其他特殊染色細(xì)胞化學(xué)檢查可用于確定原始細(xì)胞系列，盡管在一些實(shí)驗(yàn)室中，已被使用流式細(xì)胞術(shù)和/或免疫組織化學(xué)的免疫學(xué)檢查所取代。細(xì)胞化學(xué)檢查通常在外周血和骨髓涂片上進(jìn)行，但也有一些可以在骨髓或其他組織的組織切片上進(jìn)行。檢出MPO 表明髓系分化，但其缺乏并不排除髓系，因?yàn)樵缙谠剂＜?xì)胞和原始單核細(xì)胞可缺乏MPO。原始粒細(xì)胞中 MPO 活性

15、通常呈歡迎下載4顆粒狀，且通常集中在高爾基區(qū)域；而原始單核細(xì)胞（盡管 MPO 通常陰性）可表現(xiàn)出細(xì)致， 分散的 MPO陽(yáng)性顆粒，這種模式在幼單核細(xì)胞中更明顯。原始紅細(xì)胞、原始巨核細(xì)胞和原 始淋巴細(xì)胞也是 MPO 陰性。蘇丹黑 B 染色與 MPO 染色平行，但特異性不高。在偶爾出現(xiàn) 蘇丹黑 B 陽(yáng)性的急性原始淋巴細(xì)胞白血病的病例中，可見(jiàn)淺灰色顆粒，而不是原始粒細(xì)胞典型的黑色顆粒。非特異性酯酶（NSE 包括a-丁酸萘酚酯酶和a-醋酸萘酚酯酶）在原始單核細(xì)胞和單核細(xì)胞中表現(xiàn)為彌漫的胞質(zhì)活性。原始淋巴細(xì)胞可有灶性點(diǎn)狀NSE 活性，但中性粒細(xì)胞通常陰性。原始巨核細(xì)胞和紅系原始細(xì)胞可有一些多灶性、點(diǎn)狀a-

16、醋酸萘酚酯酶陽(yáng)性，但反應(yīng)部分抵抗氟化鈉抑制，而單核細(xì)胞反應(yīng)完全被氟化鈉抑制。NSE 和特異性酯酶氯乙酸 AS-D 萘酚酯酶（CAE 的聯(lián)合使用，其中首先染色中性粒細(xì)胞系列和肥大細(xì)胞，能 夠同時(shí)鑒定單核細(xì)胞和未成熟和成熟中性粒細(xì)胞。一些細(xì)胞，特別是在粒單核細(xì)胞白血病中，可同時(shí)表現(xiàn)出 NSE 和 CAE 活性。雖然正常嗜酸性粒細(xì)胞缺乏CAE,但腫瘤性嗜酸性粒細(xì)胞可表達(dá)?？梢栽诮M織切片（假設(shè)切片不是酸脫鈣的）以及外周血或骨髓涂片上進(jìn)行CAE 染色。在純紅系細(xì)胞白血病中，過(guò)碘酸 -希夫（PAS 染色可能有幫助，因?yàn)榘籽⌒栽技t細(xì) 胞的胞質(zhì)可顯示大珠狀 PAS 陽(yáng)性。骨髓吸出物均應(yīng)進(jìn)行控制良好的鐵染色

17、，以檢測(cè)儲(chǔ)存鐵、 正常鐵粒幼細(xì)胞和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞定義為紅系前體細(xì)胞伴5 顆鐵顆粒，圍繞 1/3 及以上的核。圖 1.03 急性髓系白血病。A 為無(wú)顆粒原始粒細(xì)胞。B 為有顆粒原始粒細(xì)胞。歡迎下載5圖 1.04 一急性單核細(xì)胞白血病患者的原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞和異常單核細(xì)胞。上方：原單核細(xì)胞為大，伴可含少量空泡或細(xì)顆粒的豐富胞質(zhì)，伴蕾絲狀染色質(zhì)以及一個(gè)或多個(gè)不明顯核 仁的圓形胞核。中間：幼單核細(xì)胞有較不規(guī)則而細(xì)致的折疊核，伴細(xì)致的染色質(zhì)，不明顯的小核仁，胞質(zhì) 有細(xì)小顆粒。下方：異常單核細(xì)胞表現(xiàn)為未成熟，但核染色質(zhì)較凝聚，胞核旋繞或折疊，胞質(zhì)顆粒較多。圖 1.05 正常髓系分化不同

18、階段的抗原表達(dá)。|D鬲CDri?-C5TT7ZHb /tHbilb+亠ICD367匚畫(huà)CD* CD33*HLADR +MPOCD4 1CD13CD16CD33-CD3GCD6J3 卜HLA-DR +GmibCWd +CMiCD 13+COISiCD33+ +CO361CDI4CKiiCD1G3 +CD&4+CD4 +HLA*DR亠CD13I-CD1W i tCD15 IcwaiD117+；-|CO13iCO33+Wa0-CD34-*HiLA-Dfi+ *GO123-*5IRA +L|n-CD3J-CD3B-CD1.23CDAEiRATPG- R -fcDlSdnCD33dPO +CDS

19、CD16*CD11&；CP13 +CIJ15 +CD33 +CDUb-VPO-CDJGdniCD6&GDKL晚旳種虬Hbi* iim飢刃掃HCDG4卜ODT1I3 I -cot”一歡迎下載6免疫表型通過(guò)多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)或免疫組織化學(xué)法的免疫表型分析是鑒定髓系腫瘤的重要工具。出現(xiàn)在造血系統(tǒng)發(fā)育不同階段的分化抗原和相應(yīng)的髓系腫瘤如圖1.05 所示，在混合表型急性白血病的章節(jié)中對(duì)系列歸類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)有詳細(xì)描述（見(jiàn)急性不明系列白血?。?。使用的技術(shù)和分析的抗原根據(jù)所懷疑的髓系腫瘤及其最具特征性的信息以及可用的組織而有所不同。免疫表型分析在診斷任何血液腫瘤中常常重要：在髓系腫瘤中，通常需要鑒別混合

20、表型急性白血病，區(qū)分伴微分化型 AML 與急性原始淋巴細(xì)胞白血病，檢測(cè)AML 中的單核細(xì)胞分化，以及確定CML、MDS、MDS-MPN 和 MPN 轉(zhuǎn)化時(shí)原始細(xì)胞表型。多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)是 AML 中免疫表型分析的首選方法，這是由于能夠在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi) 分析大量細(xì)胞，每個(gè)細(xì)胞同時(shí)獲得幾種抗原信息。單一標(biāo)記物在識(shí)別白血病細(xì)胞的造血系列的作用方面的實(shí)用性有限，通常應(yīng)用針對(duì)多種白細(xì)胞分化抗原的單克隆抗體的組合。評(píng)估幾種抗原的（包括胞膜和胞質(zhì)）表達(dá)模式對(duì)于確定系列、鑒別混合表型急性白血病、檢測(cè)異常表型是必需的，后者還有助于最小殘留病隨訪標(biāo)本評(píng)估。在 AML 伴微分化型與急性原始淋巴細(xì)胞白血病的區(qū)分，以

21、及慢性粒細(xì)胞白血病急變時(shí)急髓變與急淋變區(qū)分中，免疫表型分析發(fā)揮中心作用。在伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML 中，有幾個(gè)具有特征性表型。這些模式，見(jiàn)各自章節(jié)中的描述， 利于個(gè)別病人的分子細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH和分子遺傳學(xué)檢查的安排。其他AML 類(lèi)別的免疫表型特征極其異質(zhì)性，可能是由于高度遺傳多樣性。有人提出，某些抗原（如CD7、CD9 CD11b、CD14、CD56 和 CD34）的表達(dá)可能與 AML 預(yù)后不良有關(guān)，但其獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值仍有爭(zhēng)議，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)異常通 常是比免疫表型更可靠的預(yù)后標(biāo)記物。用8 或 10 色流式細(xì)胞術(shù)，在多達(dá)90%的 AML 病例中發(fā)現(xiàn)異常或不尋常的免疫表型；這些異常包括

22、跨系列抗原表達(dá)、不同步成熟抗原表達(dá)、抗原過(guò)表達(dá)以及抗原表達(dá)減少或缺失。MDS 中報(bào)道有類(lèi)似異常，其存在可用于支持早期或形態(tài)學(xué)上困難病例的診斷；但沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不應(yīng)使用流式細(xì)胞術(shù)免疫表型異常來(lái)診 斷 MDS。只要應(yīng)用適當(dāng)?shù)墓潭ê兔撯}方法，可在骨髓活檢切片上進(jìn)行免疫組織化學(xué)的免疫表型分析。與石蠟包埋的骨髓活檢組織反應(yīng)的抗體可用作許多系列相關(guān)標(biāo)記（例如MPO、KIT CD117CD33、CD68R CD14 溶菌酶、血型糖蛋白 A 和 C、CD71、CD61、CD42b、CD19、CD3、PAX5 CD79a和類(lèi)胰蛋白酶）。如前所述，若原始細(xì)胞表達(dá)CD34,活檢 CD34 染色利于原始細(xì)胞檢

23、測(cè)以及評(píng)估其分布。較多巨幼樣幼紅細(xì)胞的病例，免疫組織化學(xué)法血型糖蛋白、CD71、E-鈣粘蛋白或血紅蛋白可能有助于與伴原始細(xì)胞過(guò)多MDS 或純紅系細(xì)胞白血病中原始粒細(xì)胞區(qū)分，并且 CD61 或 CD42b 染色通常有助于鑒定異常巨核細(xì)胞和原始巨核細(xì)胞。遺傳學(xué)WHO 分類(lèi)包括一些由特定遺傳學(xué)異常定義的病種，包括由于染色體易位、缺失引起的基因 重排和特定基因突變；因此，確定腫瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)特征對(duì)于全面的臨床病理評(píng)估至關(guān)重要。 應(yīng)在初次評(píng)估時(shí)進(jìn)行常規(guī)核型分析，以確定細(xì)胞遺傳學(xué)特征，并定期檢測(cè)有無(wú)遺傳學(xué)進(jìn)展。應(yīng)以基于臨床、形態(tài)學(xué)和免疫表型檢查得出的疑似診斷來(lái)指導(dǎo)額外的診斷性遺傳學(xué)檢查。在具有典型的細(xì)胞遺

24、傳學(xué)異常的變異型病例，以及隱蔽性異常（例如伴嗜酸性粒細(xì)胞增多髓系腫瘤中的 FIP1L1-PDGFRA 蟲(chóng)合）的病例中，RT-PCR 和/或 FISH 可檢出初始染色體分析中不明 顯的基因重排。根據(jù)異常情況，在診斷時(shí)進(jìn)行的定量PCR 和/或 RT-PCF 還可提供一個(gè)基線，該基線可用于治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。另外，基于陣列和新一代測(cè)序技術(shù)的使用可靈敏和準(zhǔn)確地檢測(cè)許多常見(jiàn)的基因重排，并已成為RT-PCR 和 FISH 的替代方法，用于檢測(cè)血液惡性腫瘤中的致病性融合基因。通過(guò)基因測(cè)序、等位基因特異性PCR 和其他技術(shù)檢測(cè)到的快速增加的體細(xì)胞基因突變已經(jīng)成為各種類(lèi)型髓系腫瘤的重要診斷和預(yù)后標(biāo)記物。MPN 和

25、MDS-MPN 中的 JAK2 MPL、CALRNRAS NF1、PTPN11、ASXL1 和 KIT 突變，MDS 中的 TP53、SF3B1、ASXL1 RUNX1、EZH2歡迎下載7和 ETV6 突變，以及 AML 中的 NPM1、CEBPA FLT3 RUNX1、IDH1、IDH2、ASXL1 和 KIT （等 等）有重要的診斷和預(yù)后意義。尤其是 JAK2 MPL、CALR CSF3R SF3B1 FLT3 NPM1、RUNX1 和 CEBPA 在此版修訂分類(lèi)中占據(jù)重要地位。此外，最近發(fā)現(xiàn)的許多體細(xì)胞的疾病等 位基因（例如TET2, ASXL1 和 DNMT3A 中的重現(xiàn)性突變）可作為

26、克隆性造血的決定性標(biāo)記， 用作髓系惡性腫瘤診斷的輔助手段，盡管事實(shí)上這些等位基因既無(wú)特定疾病的特異性，也不足以診斷一種髓系腫瘤。這些突變以及見(jiàn)于髓系惡性腫瘤的其他突變也見(jiàn)于伴克隆性造血的 健康個(gè)體，這似乎構(gòu)成了伴發(fā)展為明顯臨床疾病的風(fēng)險(xiǎn)不一的惡變前的克隆性狀態(tài)，并且對(duì)臨床、實(shí)驗(yàn)室解釋遺傳學(xué)分析，以及病理學(xué)評(píng)估以作出特定診斷，都具有重要意義。新一代測(cè)序不斷成為突變分析的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)；因此建立識(shí)別具有診斷、預(yù)后和治療相關(guān)性的等位基因的方法，以及使用最佳實(shí)踐（如果可能包括信息注釋以及腫瘤與正常對(duì)照配對(duì)測(cè)序） 以確定哪些等位基因是獲得性突變，哪些是胚系突變，這些都很關(guān)鍵。特別是，鑒于在診斷時(shí)收集的配對(duì)的正

27、常材料受腫瘤來(lái)源污染的可能性，以及在臨床緩解時(shí)經(jīng)常存在先前的惡變前克隆性造血，收集非造血參考 DNA 的選擇和時(shí)間對(duì)于最佳基因組分析實(shí)踐來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。目前的基因組分析方法包括針對(duì)性的基因特異性檢測(cè)（針對(duì)特定疾病和/或臨床情況定制的一小套基因），以及檢查所有涉及髓系腫瘤或血液腫瘤的發(fā)病機(jī)制的基因的基于套組的分析。在當(dāng)前情況下兩種方法均具有臨床價(jià)值，但隨著臨床基因組分析的成本和通量的不斷進(jìn)步， 我們預(yù)計(jì)使用基于套組的分析和全基因組/外顯子組測(cè)序?qū)?huì)增加?；蜻^(guò)表達(dá)和低表達(dá)，以及雜合性丟失（LOH）和基于陣列方法檢測(cè)到的拷貝數(shù)變異現(xiàn)在僅認(rèn)為是重要異常，在不遠(yuǎn)的將來(lái)可能影響診斷和預(yù)后模型。開(kāi)發(fā)基因特異

28、性和基于套組的分析以檢查特定生物標(biāo)志物的差異表達(dá)并評(píng)估具有診斷、預(yù)后和治療相關(guān)性的特定基因座處的拷貝數(shù)和接合性改變將成為關(guān)鍵。修訂的髓系腫瘤 WHO 分類(lèi)骨髓增殖性腫瘤MPN 的主要亞型在本卷開(kāi)頭的WHO 分類(lèi)表中列出（p.10）。請(qǐng)注意，之前稱(chēng)為chronicmyelogenous leukaemia, BCR-ABL1 positive ” 的病種改稱(chēng) “ chronic myeloid leukaemia,BCR-ABL4positive ”。MPN 是以一種或多種髓系系列（即粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞）細(xì)胞 增殖為特征的克隆性造血干細(xì)胞疾病。它們主要發(fā)生在成年人中，發(fā)病高峰在50 至 7

29、0 歲，但一些亞型在兒童中也有報(bào)告。所有亞型相加的年發(fā)病率為6 例/10 萬(wàn)人。大多數(shù) MPN 最初的特征為骨髓細(xì)胞增生程度較年齡匹配預(yù)期有不同程度增加，伴有效的造 血成熟和外周血中粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和/或血小板數(shù)量增加。由于扣押過(guò)量血細(xì)胞和/或異常造血祖細(xì)胞增殖引起的脾腫大和肝腫大常見(jiàn)。盡管起病隱匿，每個(gè)MPN 都有終止于骨髓纖維化、無(wú)效造血導(dǎo)致的骨髓衰竭或者轉(zhuǎn)化為急變期的逐步發(fā)展的潛能。遺傳學(xué)演變的證據(jù)通常預(yù)示著疾病進(jìn)展，器官腫大可漸增，血細(xì)胞計(jì)數(shù)可漸增或漸減，可發(fā)生骨髓纖維化和骨髓增生異常。外周血或骨髓中發(fā)現(xiàn)10%19%的原始細(xì)胞通常表示疾病加速，20%足以診斷急變期。歡迎下載8圖 1.06

30、 通過(guò) JAK2 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中的突變激活JAK2 激酶活性的機(jī)制A.細(xì)胞因子配體通常結(jié)合細(xì)胞因子受體，導(dǎo)致 JAK2 磷酸化，募集 STAT 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白，并磷酸化和激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路成分，如 STAT 轉(zhuǎn)錄因子，MAPK（ ERK 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白和 PI3K-AKT 通路。B. V617F 突變的和外 顯子 12突變的 JAK2 激酶結(jié)合細(xì)胞因子受體，并在無(wú)配體的情況下被磷酸化，導(dǎo)致下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑非配 體依賴(lài)性激活。C.相比之下，MPL W515L/K 突變的血小板生成素受體可在無(wú)血小板生成素的情況下磷酸化 野生型 JAK2 導(dǎo)致 JAK2 下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的活化；JAK2 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的負(fù)

31、調(diào)控通常由細(xì)胞因子信號(hào)蛋白抑制 因子介導(dǎo)，最顯著的是 SOCS1 和 SOCS3 最近的數(shù)據(jù)表明，JAK2 V617F 等位基因可能逃避 S0CS3 的負(fù)反饋。骨髓增殖性腫瘤的診斷和分類(lèi)的基本原理和問(wèn)題對(duì) 2008 年 MPN 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂受到 3 個(gè)主要因素的影響：1。 （.下同）最近發(fā)現(xiàn)的遺傳學(xué)異常為BCR-ABL1 陰性 MPN 提供了診斷和預(yù)后標(biāo)記以及新的 病理生物學(xué)見(jiàn)解。2。改進(jìn)的形態(tài)學(xué)特征的描述和標(biāo)準(zhǔn)化有助于組織學(xué)模式的識(shí)別和疾病組的區(qū)別，提高了診 斷的可靠性和重復(fù)性。3。 一些臨床病理學(xué)研究已經(jīng)驗(yàn)證了WHO 假設(shè)的包括血液學(xué)、 形態(tài)學(xué)和分子遺傳學(xué)所見(jiàn)的 整合的方法。爭(zhēng)議方面的報(bào)

32、道主要集中于主觀性以及關(guān)于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)觀察者之間重復(fù)性差，尤其是在特發(fā)性血小板增多癥（ET）與纖維化前期或早期的原發(fā)性骨髓纖維化（pre-PMF）和真性紅細(xì)胞增多癥（PV）區(qū)分的正確性方面。對(duì)這些研究的一項(xiàng)批判性評(píng)估表明，未能使用標(biāo)準(zhǔn)方法 來(lái)識(shí)別這些疾病特有的骨髓特征，導(dǎo)致不正確的組織學(xué)模式識(shí)別。然而，一些大量患者的研究報(bào)道顯示正確診斷 MPN 的一致率為 76%88%，這顯著依賴(lài)于研究設(shè)計(jì)；例如，包括所有MPN 的亞型而不限于 ET 與 pre-PMF，包括有反應(yīng)性改變的對(duì)照病例，盲法形態(tài)學(xué)評(píng)估與連 同 WHO 診斷指南推薦的臨床數(shù)據(jù)一起評(píng)估。在這種情況下，一個(gè)研討會(huì)練習(xí)的學(xué)習(xí)效果包 括觀察者

33、 6 位血液病理學(xué)家之間的一致性從49 %增加到 72 %，以及盲法組織學(xué)和臨床診斷之間的一致率為 83%。必須考慮到與評(píng)估骨髓纖維基質(zhì)有關(guān)的許多問(wèn)題和缺陷，包括網(wǎng)硬 蛋白和膠原纖維的區(qū)分以及骨硬化的分級(jí)。一項(xiàng)當(dāng)?shù)夭±韺W(xué)家與專(zhuān)家組的纖維化分級(jí)結(jié)果比較的多中心研究結(jié)果顯示總體符合率僅為56%，支持臨床研究的中心病理學(xué)復(fù)核這一概念。大多數(shù)（如果不是全部的話）MPN 與涉及編碼胞質(zhì)或受體蛋白酪氨酸激酶的基因或這些途徑的調(diào)節(jié)物的基因的克隆性異常有關(guān)（分別導(dǎo)致致癌信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的組成型激活以及相似的 生物學(xué)后果）。迄今為止描述的異常包括易位、插入、缺失和基因的點(diǎn)突變，導(dǎo)致激活信號(hào) 轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的異常的、 組成

34、性激活的蛋白酪氨酸激酶，引起異常增殖。在某些病例中，這些遺 傳學(xué)異常（例如慢性粒細(xì)胞白血病中的BCR-ABL1 融合基因）與臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)所見(jiàn)一致，使這些參數(shù)成為分類(lèi)的主要標(biāo)準(zhǔn)；其他遺傳學(xué)異常提供的證據(jù)表明，髓系增殖為腫瘤 性而非反應(yīng)性。歡迎下載9已顯示染色體 9p24 處 JAK2 基因中獲得性體細(xì)胞突變?cè)谠S多BCR-ABL1 陰性 MPN 的發(fā)病機(jī)理中起關(guān)鍵作用。最常見(jiàn)的 JAK2V617F 突變導(dǎo)致組成性激活的胞質(zhì) JAK2,其激活 STAT MAPK 和 PI3K 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，促進(jìn)造血祖細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖。幾乎所有的PV 患者都有 JAK2 V617F突變，PMF 和 ET 患者中

35、有近一半發(fā)生 JAK2V617F 突變。在少數(shù)無(wú) JAK2V617F 突變的 PV 患 者中，可能有激活的 JAK2 外顯子 12 突變；這些突變可能是錯(cuò)義或插入 /缺失，標(biāo)準(zhǔn)的 JAK2 突變分析不一定能檢出。在小部分 PMF 和 ET 病例中可見(jiàn)激活的 MPL W515L 或 W515K 突變， 而大多數(shù)野生型 JAK2 和 MPL的 ET 和 PMF 病例中可見(jiàn) CALR 的體細(xì)胞突變。因此，CALR 和MPL 突變是 JAK2 野生型 ET 和 PMF 的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)。須知 JAK2V617F 對(duì)于任何 MPN 都無(wú)特 異性，沒(méi)有也不能排除 MPN。該突變還見(jiàn)于一些 MDS-MPN 病

36、例以及罕見(jiàn)的新發(fā) AML 和 MDS 病例，并且可同時(shí)有其他明確定義的遺傳學(xué)異常（如 BCR-ABL1。因此，對(duì) PV、ET 和 PMF 的診斷規(guī)則進(jìn)行了更新，以考慮JAK2 MPL 和 CALR 的突變狀態(tài)，并總結(jié)了準(zhǔn)確分類(lèi)病例所需的額外的實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)所見(jiàn)，不管是否有突變。在慢性粒細(xì)胞白血病、PV、ET 和 PMF 發(fā)病機(jī)制中蛋白酪氨酸激酶改變的作用，支持在 MPN 大類(lèi)下包含類(lèi)似的蛋白酪氨酸激酶異常相關(guān)的慢性髓系增殖；不過(guò)，有些ET 和 PMF 病例，一些缺乏 CSF3R 突變的慢性中性粒細(xì)胞白血病病例，以及一些與嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)的髓系腫瘤的分子發(fā)病機(jī)制仍不清楚。對(duì)于這些病例，臨床、

37、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)特征仍然是診斷和分類(lèi)的基礎(chǔ)。肥大細(xì)胞增多癥由于其獨(dú)特的臨床和病理學(xué)特征，肥大細(xì)胞增多癥（從惰性皮膚病到侵襲性全身性疾?。┎辉俦徽J(rèn)為是 MPN 的亞組。在 WHO 分類(lèi)中，現(xiàn)成為一個(gè)單獨(dú)的疾病類(lèi)別。伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和基因重排的髓系/淋系腫瘤除了增加臨時(shí)病種伴 PCM1-JAK2 髓系或淋系腫瘤t（ 8; 9）（ p22; p24.1 ）引起外，這一類(lèi)別 的分類(lèi)大體上保持不變。發(fā)現(xiàn)PDGFRA PDGFRB 或 FGFR1 或 PCM1-JAK2 重排的病例，不論形態(tài)學(xué)分類(lèi)如何，都將歸入這一類(lèi)別中；在一些病例中不存在嗜酸性粒細(xì)胞增多。缺少這些異常，但符合慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特

38、定類(lèi)型（NOS）標(biāo)準(zhǔn)的伴嗜酸性粒細(xì)胞增多髓系腫瘤， 應(yīng)歸入這一 MPN 亞組中。 其他 JAK2 重排腫瘤， 例如 t （ 9; 12） （ p24.1; p13.2） 導(dǎo) 致的 ETV6-JAK2和 t（ 9; 22）（ p24.1; q11.2）導(dǎo)致的 BCR-JAK2 可能具有相似的特征，但少見(jiàn)，且不以正式病種包括在本類(lèi)別之中。許多 BCR-JAK2 病例主要表現(xiàn)為 B 原始淋巴細(xì)胞白血病，這些病例最好分類(lèi)為 B 原始淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1 樣（1 種新的 B 原始淋巴細(xì) 胞白血病/淋巴瘤暫定類(lèi)型）。骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤MDS-MPN 包括在初次發(fā)病時(shí)伴有一些支

39、持MDS 診斷的所見(jiàn)，而另一些所見(jiàn)更符合MPN 的克隆性髓系腫瘤。這些腫瘤的常見(jiàn)特征為一個(gè)或多個(gè)髓系系列增殖引起的骨髓細(xì)胞過(guò)多。通常，在一些系列中增殖是有效的，循環(huán)細(xì)胞的數(shù)量可增多（形態(tài)學(xué)和/或功能上可增生異常）。 同時(shí)，一個(gè)或多個(gè)其他系列可表現(xiàn)為無(wú)效增殖，因此也可存在血細(xì)胞減少。骨髓和血液中的原始細(xì)胞百分比總是20%。雖然肝脾腫大常見(jiàn)，但臨床和實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)通常在MDS 和 MPN之間的范圍內(nèi)變化。明確定義的MPN 病例，其增生異常和無(wú)效造血作為疾病自然史的一部分或化療后發(fā)生，這種病例不應(yīng)屬于這一范疇。很少的情況下，MPN 可首診于加速期其慢性期未被識(shí)別，并且可有表明其屬于MDS-MPN 組的所

40、見(jiàn)。在這些病例中，如果臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查未能揭示潛在過(guò)程的性質(zhì)，那么稱(chēng)作“MDS-MPN 不可分類(lèi)型”可能是適當(dāng)?shù)?。伴BCR-ABL1 病例，伴 PDGFRA PDGFRBFGFR1 或 PCM1-JAK2 重排的病例不應(yīng)歸類(lèi)為 MDS-MPN。 非激酶基因（包括 TET2 和 ASXL1 等表觀遺傳調(diào)節(jié)因子）中的突變?cè)贛DS-MPN 中非常常見(jiàn)； 它們可用來(lái)確定克隆性，但是對(duì)于這一疾病亞型既不是診斷性的，也不是特異性的。 骨髓增生異常-骨髓增殖性歡迎下載10腫瘤診斷和分類(lèi)原理慢性粒單細(xì)胞白血?。–MML ）的診斷要求外周血單核細(xì)胞持續(xù)增多（單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1X109/L）和白細(xì)胞分類(lèi)中單核細(xì)胞 1

41、0%。由于發(fā)現(xiàn)所謂增殖型（白細(xì)胞計(jì)數(shù)13X109/L）與增生異常型（白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13X109/L）之間的分子學(xué)和臨床差異性，在此分類(lèi)更新中這些 病例已被分為骨髓增生異常和骨髓增殖型兩種亞型。伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和 PDGFRB 重排的CMML 病例要排除，但罕見(jiàn)的不顯示這種重排的伴嗜酸性粒細(xì)胞增多CMML 病例包括在這一類(lèi)別中。對(duì)于外周血和骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)低的病例，還增加了“CMML-0 ”類(lèi)別。在幼年型粒單細(xì)胞白血病中，近 80%的病例表現(xiàn)出 PTPN11、NRAS 或 KRAS 或 NF1 基因間互相排斥的突變，所有這些都編碼 RAS 依賴(lài)性途徑的成分； 大約 30-40 %的 CMML 和

42、不典型慢 性粒細(xì)胞白血病，BCR-ABL1 陰性顯示 NRAS 突變。鑒于這些病種無(wú)任何特定的遺傳學(xué)異常表 明應(yīng)該遷移到另一個(gè)髓系腫瘤亞組中，它們?nèi)匀辉谶@一混合類(lèi)別中，承認(rèn) MDS 和 MPN 之間可發(fā)生重疊。WHO 分類(lèi)第 4 版原版中，提出了伴血小板明顯增多和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血作為一 個(gè)暫定病種，以包括具有伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞MDS 的臨床和形態(tài)學(xué)特征，以及類(lèi)似于 BCR-ABL1陰性 MPN 中所見(jiàn)的伴異常巨核細(xì)胞相關(guān)的血小板增多的那些病例。最近，特別是發(fā)現(xiàn)與SF3B1 和 JAK2/617F、MPL 或 CALR 共突變強(qiáng)相關(guān)之后，更名為 MDS-MPN 伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞 和血小板

43、增多，成為特征明確的MDS-MPN 重疊病種。證實(shí)攜帶孤立的 17q 等臂染色體并且在外周血和骨髓中有 5%的髓系腫瘤的診斷方法骨髓有核紅細(xì)胞骨髓（或血液）中原粒細(xì)胞先前治療定義的 WHO遺傳學(xué)異常符合AML-MRC第 4 版的診斷（2008）修訂第 4 版的診斷（2017）5%不適用是不適用不適用治療相關(guān)髓系腫瘤治療相關(guān)髓系腫瘤5% 2%無(wú)有不適用伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的 AML5% 2%否否是伴骨髓增生異常相關(guān)改變的 AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變的 AML5 % 2%無(wú)無(wú)無(wú)AML , NOS ;急性紅白血?。t/髓系亞型）AML , NOS （非紅系亞型）5% 2%血

44、病(紅/髓系亞型) 5%20 %且占非 紅系細(xì)胞80 %伴 原紅細(xì)胞 30 % 5%的情況。在原先第 4 版 WHO 分類(lèi)中，如果原始細(xì)胞占骨髓非紅系細(xì)胞 呈 0%，則診斷為紅/髓系型急性紅系白血病(紅白血病) ；如果原始細(xì) 胞占非紅系細(xì)胞20%則該病例認(rèn)為是 MDS,并根據(jù)原始細(xì)胞數(shù)占骨髓所有有核細(xì)胞比進(jìn)行 細(xì)分。由于紅白血病與 MDS 之間表現(xiàn)出的較近的生物學(xué)關(guān)系，非紅系細(xì)胞原始細(xì)胞計(jì)數(shù)可 重復(fù)性差和潛在的不穩(wěn)定性，為了使所有髓系腫瘤中原始細(xì)胞百分比表達(dá)的一致性，所有髓系腫瘤都取消了非紅系細(xì)胞原始細(xì)胞計(jì)數(shù)這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例的骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)現(xiàn)在均表示為占骨髓所有有核細(xì)胞的百分比(甚至那

45、些骨髓紅系細(xì)胞弟 0 %者)。這將導(dǎo)致大多數(shù)以前被歸類(lèi)為紅白血病的病例(即其中原始細(xì)胞占骨髓所有有核細(xì)胞20%者)現(xiàn)在被歸類(lèi)為伴原始細(xì)胞過(guò)多的 MDS,而不是 AML 的亞型。表 1.01 總結(jié)了紅系細(xì)胞數(shù)量增多的髓系 增殖的診斷方法。MDS 中許多體細(xì)胞突變的預(yù)后相關(guān)性已導(dǎo)致在此臨床背景下基因組分析的使用的增加；突 變信息與現(xiàn)有MDS 風(fēng)險(xiǎn)分層方案的最佳整合及其對(duì)臨床管理的影響正在演變。具體而言，SF3B1 突變現(xiàn)認(rèn)為是伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞 MDS 的診斷指標(biāo)。本卷開(kāi)頭的 WHO 分類(lèi)表中列出了修訂的 MDS 分類(lèi)(p.10);各個(gè) MDS 病種的小節(jié)中都提供 了變化的基本歡迎下載12原理。急性

46、粒細(xì)胞白血病AML 是由外周血、骨髓或其他組織中的髓系原始細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增引起的。這是一種臨床、 形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)上的異質(zhì)性疾病，可能涉及單個(gè)或所有的髓系系列。在世界范圍內(nèi)，年發(fā)病率約為 2.5-3 例/10 萬(wàn)人口，據(jù)報(bào)道澳大利亞、西歐和美國(guó)發(fā)病率最高?；颊咧形荒挲g為65歲，大多數(shù)國(guó)家男性稍占優(yōu)勢(shì)。在15 歲以下的兒童中，AML 占所有急性白血病病例的15-20%，在生命的前 3 - 4 年發(fā)病率最高。診斷 AML 所需的原始細(xì)胞百分比是外周血或骨髓中原始粒細(xì)胞、原始單細(xì)胞/幼單核細(xì)胞和/或原始巨核細(xì)胞 多 0%。不管外周血或骨髓中的原始細(xì)胞數(shù)，髓系肉瘤的診斷與 AML 同義。若有 MPN 或

47、 MDS-MPN 既往史，髓系肉瘤是急性轉(zhuǎn)化(急變期)的證據(jù)。若存在t ( 8; 21)(q22; q22.1), i nv (16) ( p13.1q22 )或 t (16; 16) (p13.1; q22)染色體異?；?PML-RARA 融合基因，即使外周血和/或骨髓原始細(xì)胞百分比 20%,也能診斷為 AML。盡管當(dāng)其他重現(xiàn) 性細(xì)胞遺傳學(xué)異常出現(xiàn)時(shí)，AML 和 MDS 之間的界限越來(lái)越模糊，這種情況繼續(xù)根據(jù)外周血和骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分類(lèi)。修訂版分類(lèi)還繼續(xù)將高比例的病例置于AML, NOS 類(lèi)別，他們的預(yù)后不定。在兒科AML 中尤其如此，但在所有年齡組尋求額外的預(yù)后指標(biāo)的研究可能是被批準(zhǔn)的

48、。盡管根據(jù)上述指南通過(guò)髓系成熟中潛在的缺陷而診斷AML 在操作上是有用的，但診斷并不一定賦予治療患者AML 的任務(wù)；在選擇治療時(shí)，必須始終考慮臨床因素，包括疾病進(jìn)展的速度。急性髓系白血病診斷和分類(lèi)的基本原理第 3 版 WHO 分類(lèi)迎來(lái)了 AML 診斷算法中正式摻入遺傳學(xué)異常的時(shí)代。包括的異常主要是涉及轉(zhuǎn)錄因子的染色體的易位，并且與定義臨床病理學(xué)和遺傳學(xué)病種的特征性臨床、形態(tài)學(xué)和免疫表型特征相關(guān)聯(lián)。隨著我們關(guān)于白血病發(fā)生的知識(shí)的增加，發(fā)現(xiàn)白血病的遺傳學(xué)異常不僅呈異質(zhì)性，而且復(fù)雜；多個(gè)畸變通常在多步過(guò)程中起作用以啟動(dòng)完整的白血病表型。實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，在編碼與髓系分化相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子的基因(例如RUNX

49、1, CBFB 和 RARA 的重排或突變的細(xì)胞中，需要額外的遺傳學(xué)異常來(lái)促進(jìn)腫瘤克隆的增殖或存活。通常，這種額外的異常是一個(gè)編碼激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑以促進(jìn)增殖/存活的蛋白的基因(例如FLT3 或 KIT)的突變。從 MDS 演變或具有骨髓增生異常相關(guān)特征的AML 中也有類(lèi)似的多步驟過(guò)程，通常以遺傳物質(zhì)的丟失和基因單倍型不足為特征。在過(guò)去的幾年中，基本上所有類(lèi)型的AML 都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新的基因突變，而且我們對(duì)AML 中基因突變的檢查方法和理解已經(jīng)有所發(fā)展(見(jiàn)表1.02, p.26)。一些突變，例如 CEBPA 和可能的 NPM1 的突變，涉及轉(zhuǎn)錄因子；另一些突變， 包括 FLT3NRAS 和 KRA

50、S 影響信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。在所有 AML 病例中近半病例有新發(fā)現(xiàn)的表觀遺傳 調(diào)節(jié)因子，包括 TET2,IDH1, IDH2, ASXL1, DNMT3A 和黏連蛋白復(fù)合體家族成員類(lèi)基因的 突變。這些發(fā)現(xiàn)提高了我們對(duì)AML 發(fā)病機(jī)制的理解，并且提示許多病例是由為種不同的生物學(xué)途徑中的突變驅(qū)動(dòng)的，這些生物學(xué)途徑協(xié)同作用以誘導(dǎo)從正常造血干/祖細(xì)胞向克隆性白血病前干/祖細(xì)胞細(xì)胞，再向完全的白血病細(xì)胞轉(zhuǎn)化。這些突變不僅讓我們了解正常細(xì)胞 遺傳學(xué) AML 的白血病發(fā)生，還證明它們是強(qiáng)有力的預(yù)后因子。AML 中的遺傳學(xué)異常闡明了腫瘤的發(fā)病機(jī)制，提供了最可靠的預(yù)后信息，并可能導(dǎo)致開(kāi)發(fā)出更成功的靶向治療。因此， 使用基

51、因組分析是臨床中 AML 評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層的關(guān)鍵方面。如何將重要的和/或最近獲得的遺傳信息納入 AML 分類(lèi)方案，而保持不僅在遺傳檢查或其預(yù) 后價(jià)值上，而且在臨床、形態(tài)學(xué)和/或免疫表型檢查上定義同質(zhì)性、生物相關(guān)病種的WHO原則，是擺在本修訂版和原先第4 版中的一個(gè)難題。這在細(xì)胞遺傳學(xué)正常的AML 中最頻繁的且預(yù)后重要的突變中尤其如此：FLT3 NPM1 , RUNX1 和 CEBPA 中的突變。具有這些突變的病例迄今為止報(bào)道的形態(tài)學(xué)、免疫表型和臨床特征很少或變化一致，并且這些突變不是相互排斥的。第 3 版建立并在第 4 版中應(yīng)用的框架，足以靈活地納入WHO 成員和臨床咨詢委歡迎下載13員會(huì)提出的

52、大部分新病種?！鞍橹噩F(xiàn)性遺傳學(xué)異常急性髓系白血病”亞組中描述的原有病種 仍然保存（只有很小的修改），并增加了兩個(gè)暫定病種。增加了一個(gè)新的臨床類(lèi)別，伴BCR-ABL1AML,用于識(shí)別罕見(jiàn)的可能受益于酪氨酸激酶抑制劑療法的從頭新發(fā)病例，并且必須區(qū)別于慢性粒細(xì)胞白血病的急變。伴NPM1 和 CEBPA 突變的 AML 現(xiàn)在是正式病種，但修訂后類(lèi)別需要雙等位基因突變，改稱(chēng)為AML 伴 CEBPA 雙等位基因突變。另外，僅多系病態(tài)造血的伴 NPM1 突變或伴 CEBPA 雙等位基因突變 AML 以基因突變定義 AML 診斷，因?yàn)樽罱?研究顯示在從頭新發(fā)病例中有無(wú)多系病態(tài)造血沒(méi)有區(qū)別。最后，對(duì)于無(wú)MDS

53、相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常的伴 RUNX1 突變的從頭新發(fā)病例，增加了伴RUNX1 突變 AML 的臨時(shí)類(lèi)別。這一暫定類(lèi)別似乎代表了一種生物學(xué)上獨(dú)特的AML 形式。伴 FLT3 突變的 AML 不作為單獨(dú)病種，因?yàn)?FLT3 突變發(fā)生在多個(gè) AML 亞型之間；不過(guò)，這種突變的重要性不容低估，應(yīng)基本在所有 病例中進(jìn)行檢測(cè)，包括那些NPM1 或 CEBPA 突變或其他重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的病例?？捎玫母鼜V泛的基因套組越來(lái)越多，并可在大多數(shù)（如果不是全部的話）類(lèi)型的AML 中使用。伴骨髓增生異常相關(guān)改變 AML 的亞組也進(jìn)行了修訂。如果是從之前有記錄的 MDS 發(fā)展而來(lái)的， 伴特定的骨髓增生異常相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常的，或者表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)多系病態(tài)造血的病例應(yīng)該仍然歸入此類(lèi)。然而，這些特征并不能取代治療相關(guān)疾病或細(xì)胞遺傳學(xué)定義的AML 類(lèi)型。如上所述，NPM1 或 CEBPA 雙等位基因突變，無(wú) MDS 相關(guān)細(xì)胞遺傳學(xué)異常，有多系病態(tài)造 血的從頭新發(fā)病例現(xiàn)在分類(lèi)為伴NPM1 突變 AML 和伴 CEBPA 雙等位基因突變 AML。定義MDS 相關(guān)疾病的細(xì)胞遺傳學(xué)異常也有修改：del（ 9q）在 NPM1 或雙等位基因 CEBPA 突變的情況下似乎沒(méi)有預(yù)后意義，已從目錄中刪除，單體5 也是；del（ 5q）和涉及 5q 的不平衡易位仍然保留。表 1.02 急性髓系白血病中遺傳學(xué)改變的功能互補(bǔ)群時(shí)期200