職工醫(yī)療補助優(yōu)化研究論文

1、職工醫(yī)療補助優(yōu)化研究論文 摘要：如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的研究熱點和難點問題。有必要在不降低職工醫(yī)療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費，提高醫(yī)療費用開支的成效,消除職工對于參加社會醫(yī)療保險的抵制傾向,支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。為此，找出一種科學有效的方法，建立相應的模型，具有非常重要的現(xiàn)實意義。 關鍵詞:醫(yī)療補助;優(yōu)化分配;非線性規(guī)劃 Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyear

2、s.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployeesselfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsoci

3、almedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming. Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming 我國1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度,推行個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶相結合的醫(yī)療費用管理與控制辦法。由于受到醫(yī)療保險費籌集的制約,職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,基本體現(xiàn)在個人醫(yī)保賬戶的低額度和社會醫(yī)保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫(yī)療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫(yī)療保險,加劇了醫(yī)療保險費籌集的困難。如何提高醫(yī)

4、療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫(yī)療保險課題組提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體,代表患者向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫(yī)療保險體系運轉的系統(tǒng)動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫(yī)療保險制度以內的醫(yī)療保障展開的。事實上,不少醫(yī)療費資源寬裕的單位,在職工社會醫(yī)療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫(yī)療費用報銷福利,來補償社會醫(yī)療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫(yī)療費用開支的不合理或浪費現(xiàn)象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫(yī)療保障水

5、平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫(yī)療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向,支持醫(yī)療保險制度的建立和逐步完善。 一、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助優(yōu)化問題的現(xiàn)實性 單位參加職工社會醫(yī)療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫(yī)療保險費，依此建立個人醫(yī)保賬戶和社會醫(yī)保賬戶。在職職工的個人醫(yī)保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費進入個人醫(yī)保賬戶，單位繳費也按規(guī)定比例劃入該職工個人醫(yī)保賬戶。退休人員參加醫(yī)保后個人不需要繳納醫(yī)療保險費，本人的個人醫(yī)保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費

6、按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的一定比例劃入該退休人員的個人醫(yī)保賬戶。參加醫(yī)保后的門診醫(yī)療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫(yī)療費在醫(yī)保范圍和一定額度內的，由醫(yī)療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫(yī)療保險不承擔。 由于目前職工社會醫(yī)療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫(yī)保政策時又規(guī)定，單位在參加醫(yī)保后，可以根據(jù)實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫(yī)療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫(yī)療保險后的職工醫(yī)療補助優(yōu)化，是一個備受關注的現(xiàn)實問題。 二、單位參加醫(yī)療保險后醫(yī)療費通常的補助辦法及其缺陷 根據(jù)上述情況，有醫(yī)療費資源剩余的各單

7、位，參加醫(yī)保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫(yī)療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫(yī)療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫(yī)療費超出能夠由社會醫(yī)療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規(guī)定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優(yōu)點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面： 一是報銷工作量大。因為個人醫(yī)保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫(yī)療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫(yī)療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫(yī)療費超支多,個人負擔就多

8、。三是不利于節(jié)約醫(yī)療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫(yī)藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫(yī)療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。 三、單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化原則、模型及求解方法 針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進為按超支不同年齡段職工醫(yī)療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是,把超支的衡量標準從能夠由社會醫(yī)療保險負擔的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫(yī)療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫(yī)療費使用效果。鑒于真實的醫(yī)療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫(yī)療費支出真正多

9、的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫(yī)療費支出，扣除能夠由社會醫(yī)療保險負擔和得到的單位醫(yī)療補助后，實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節(jié)余,也把節(jié)余部分以現(xiàn)金補助給職工本人。 在醫(yī)療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優(yōu)化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫(yī)療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數(shù)列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職

10、工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫(yī)療費既不超過補助的限額，也沒有過多節(jié)余，少數(shù)職工醫(yī)療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫(yī)療費資源按照社會保障的實需原則得以優(yōu)化使用。這樣，單位參加醫(yī)療保險后職工醫(yī)療補助的優(yōu)化問題，就具體轉化為按照上述確立的優(yōu)化原則，在既定的醫(yī)療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。 考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫(yī)療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫(yī)療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫(yī)療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性

11、規(guī)劃模型如下： 為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。 四、職工醫(yī)療補助優(yōu)化模型的一個實例求解結果和實施成效 我們概括某個單位的2005年度個人門診醫(yī)療費數(shù)據(jù)，對2006年的醫(yī)療費優(yōu)化限定額補助進行了模型求解。實際經過67次迭代計算，就得到了一個滿意解。 預算2006年該單位扣除繳納地方醫(yī)療保險機構統(tǒng)籌后剩余能支配的醫(yī)療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫(yī)療費數(shù)據(jù)作為2006年的預算職工醫(yī)療費數(shù)據(jù)，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支

12、職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數(shù)是定額補助基數(shù)b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫(yī)療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。 根據(jù)以上模型計算出的結果，在能支配的醫(yī)療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫(yī)療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數(shù)的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。 以上計算結果，經過該單位職工的

13、廣泛討論獲得贊同，該單位據(jù)此制定的參加醫(yī)保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執(zhí)行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執(zhí)行的情況看，取得了單位、個人、醫(yī)保機構三方共贏的效果。 2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫(yī)療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節(jié)余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現(xiàn)金16.8萬元。從不降低職工原有醫(yī)療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫(yī)藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫(yī)保規(guī)定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90、95，單位報銷支出80.89萬

14、元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫(yī)療費總資源222萬元以內。發(fā)生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數(shù)290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫(yī)?；饛脑搯挝焕U費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫(yī)療統(tǒng)籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫(yī)療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫(yī)療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫(yī)療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節(jié)余16.8萬元相比，全部醫(yī)療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫(yī)療保障水平的前提下,該單位通過參加

15、地方醫(yī)保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫(yī)療費使用效果，減少了浪費，實現(xiàn)了單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬元。 五、研究結論 本文提出的方法和模型適用于那些醫(yī)療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫(yī)療保險后，按政策規(guī)定在單位內實行職工醫(yī)療補助,以彌補社會醫(yī)療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫(yī)療補助,所以能夠在職工社會醫(yī)療保險制度以外實行職工醫(yī)療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫(yī)療補助優(yōu)化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫(yī)療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫(yī)藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫(yī)?；鹑焦糙A的結果,消除對于參加職工社會醫(yī)療保險的抵制傾向。單位進行職工醫(yī)療補助優(yōu)化的參數(shù),需要依據(jù)本單位職工的醫(yī)藥費開支數(shù)據(jù)計算得出。配合實施職工醫(yī)療補助