人民醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

1、*人民醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和安全、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教育科研、文化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院績(jī)效及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，確保醫(yī)院順利通過二級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)，特制定如下工作實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級(jí)綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評(píng)審活動(dòng)，進(jìn)一步完

2、善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，提升醫(yī)院的綜合實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。二、工作目標(biāo)堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺(tái)階。力爭(zhēng)2013年12月底前通過市衛(wèi)生局對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的評(píng)審。三、組織機(jī)構(gòu)1、成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組 長(zhǎng)： *副組長(zhǎng)：*、*、*成 員：各職能、臨床及醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人職責(zé)：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)及指揮工作；做好評(píng)審過程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；指導(dǎo)院內(nèi)根據(jù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則要求開展自查和整改。定期召開醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工

3、作專題會(huì)，針對(duì)各階段的運(yùn)行情況，經(jīng)過研究討論，及時(shí)調(diào)整工作方案，以便落實(shí)到位。將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作納入考核管理體系之中，將檢查的結(jié)果與綜合目標(biāo)考核掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。2、成立醫(yī)院迎接等級(jí)評(píng)審辦公室（主任：*），在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，組織醫(yī)院等級(jí)評(píng)審日常工作的開展。負(fù)責(zé)制定全院評(píng)審工作實(shí)施方案，組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則的學(xué)習(xí)；將評(píng)審工作任務(wù)進(jìn)行分解，責(zé)任到職能科室（責(zé)任科室）；負(fù)責(zé)迎評(píng)各階段工作安排及工作要求，指導(dǎo)各責(zé)任科室做好迎評(píng)工作；收集匯總、整理分析各類資料信息，作好上下反饋，完成評(píng)審所需的各種相關(guān)資料。成立醫(yī)院迎接等級(jí)評(píng)審質(zhì)控辦公室（主任：*），負(fù)責(zé)迎評(píng)各階段具體工作落實(shí)情況的檢查

4、、考核，做好各種臺(tái)賬資料、技術(shù)達(dá)標(biāo)病歷質(zhì)量的審核工作，對(duì)各階段的自評(píng)開展進(jìn)行把關(guān)。成立醫(yī)院迎接等級(jí)評(píng)審督查辦公室（主任：*），負(fù)責(zé)對(duì)迎評(píng)過程中各科室參加培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的情況進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)全院人員工作狀態(tài)以及“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”掌握情況進(jìn)行督查。3、全院各科室在迎評(píng)辦的統(tǒng)一部署下，成立科室工作小組，確定一名評(píng)審聯(lián)絡(luò)員。在科主任的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。四、實(shí)施步驟（一）宣傳動(dòng)員階段（2013年8月）1、制定評(píng)審實(shí)施方案，組建醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu)，分解、落實(shí)工作責(zé)任范圍。2、召開全院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，布置實(shí)

5、施方案、各階段的工作安排及工作要求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的精神實(shí)質(zhì)及目的要求，同時(shí)積極參加 “醫(yī)院等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)班” 等學(xué)習(xí)，理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。依據(jù)細(xì)則，結(jié)合工作實(shí)際，逐條對(duì)照，找出差距，切實(shí)做好本職工作。4、迎評(píng)辦將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則拆分、細(xì)化，進(jìn)行任務(wù)分解，落實(shí)責(zé)任科室。5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜议_展專題講座，對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)評(píng)審知識(shí)的培訓(xùn)，促進(jìn)全院職工對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作深化理解5、組織迎評(píng)辦成員、責(zé)任科室的負(fù)責(zé)人到外院學(xué)習(xí)先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和做法。（二）組織實(shí)施階段（2013年8月10月）1、對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則和責(zé)任分工要求，責(zé)任人對(duì)所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容

6、逐一對(duì)比，確認(rèn)目前此項(xiàng)工作的“c、 b、 a”級(jí)水平，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并完善相關(guān)資料。迎評(píng)辦、責(zé)任科室及各承辦科室進(jìn)行全面的自查、自我評(píng)價(jià)、自我評(píng)分，找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，有計(jì)劃、限期完成。2、各責(zé)任科室、承辦科室必須按照本科室制定的達(dá)標(biāo)整改方案，結(jié)合實(shí)際，逐項(xiàng)落實(shí)，做到每月有工作重點(diǎn)。3、迎評(píng)辦、責(zé)任科室按照職能職責(zé)，抓好制度、職責(zé)、流程、預(yù)案修訂完善工作并匯編成冊(cè)、人口一冊(cè)，同時(shí)做好迎評(píng)“應(yīng)知應(yīng)會(huì)”培訓(xùn)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)檢查考核，對(duì)檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時(shí)提出整改措施。4、醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組定期（每月一次或每?jī)芍芤淮危┙M織進(jìn)行全面檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反

7、饋給各科室，督促其限期整改。（三）自查自糾階段（ 2013年10月11月 ）1、各責(zé)任科室和承辦科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地進(jìn)行自查，不斷地查漏補(bǔ)缺。責(zé)任科室對(duì)急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血透室等重點(diǎn)科室要進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)和檢查。2、醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組織進(jìn)行一次全院性的達(dá)標(biāo)自查，對(duì)全院的達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的考評(píng)驗(yàn)收。根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。針對(duì)存在的問題，認(rèn)真整改，努力提升各條款等級(jí)。3、邀請(qǐng)部分醫(yī)院評(píng)審專家來(lái)院進(jìn)行模擬檢查，促進(jìn)各項(xiàng)評(píng)審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善。4、迎評(píng)辦收集、整理全套備查資料，上報(bào)醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。（四）迎評(píng)階段 （2013年11月12月）

8、1、召開迎評(píng)工作專題會(huì)，對(duì)迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作做具體安排。2、將經(jīng)審核的評(píng)審資料目錄、醫(yī)院宣傳畫冊(cè)、迎評(píng)手冊(cè)等資料印制成冊(cè)。待添加的隱藏文字內(nèi)容33、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力。是醫(yī)院一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“迎評(píng)”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點(diǎn)抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全

9、院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保二甲醫(yī)院評(píng)審順利通過。（二）精心組織，狠抓落實(shí)。各責(zé)任科室要按照評(píng)審工作實(shí)施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對(duì)自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對(duì)待，及時(shí)整改。（三）廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)。通過培訓(xùn)、考核、簡(jiǎn)報(bào)、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營(yíng)造“迎評(píng)在我心，落實(shí)在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，編印醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作簡(jiǎn)報(bào)，及時(shí)報(bào)道評(píng)審工作的進(jìn)展和取得的階段性成績(jī)，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。（四）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律。“迎評(píng)”工作時(shí)間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改，領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項(xiàng)工作落實(shí)情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作納入年度綜合目標(biāo)管理，落實(shí)考核及獎(jiǎng)懲措施。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)創(chuàng)建工作中成績(jī)突出的個(gè)人及集體給予表彰，評(píng)