人民醫(yī)院高風(fēng)險技術(shù)操作資質(zhì)準(zhǔn)入及審批授權(quán)管理制度

1、市人民醫(yī)院高風(fēng)險技術(shù)操作資質(zhì)準(zhǔn)入及審批授權(quán)管理制度為了確保手術(shù)、麻醉及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的醫(yī)療安全和質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級準(zhǔn)入管理暫行辦法，按照醫(yī)院分級管理和現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)的要求，加強(qiáng)我院各級醫(yī)師手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)技術(shù)操作管理，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。一、醫(yī)師分級（限指臨床）（一）見習(xí)醫(yī)師醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者。（二）住院醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者。1.低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格一年內(nèi)的應(yīng)屆碩士，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格二年內(nèi)的應(yīng)屆學(xué)士，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格三年內(nèi)的大學(xué)專科畢業(yè)者。2.高年資住院醫(yī)師：應(yīng)屆碩士取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格1年以上

2、，大學(xué)本科取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格2年以上，大學(xué)?？飘厴I(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格3年以上者。（三）主治醫(yī)師取得主治醫(yī)師任職資格者。1.低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者。（四）副主任醫(yī)師取得副主任醫(yī)師任職資格者。1.低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（五）主任醫(yī)師取得主任醫(yī)師任職資格者。二、 手術(shù)分類手術(shù)分級：手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：（一）iv類手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)，新開展的手術(shù)

3、及各級科研項(xiàng)目。（二）iii類手術(shù)技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（三）ii類手術(shù)技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（四）i類手術(shù)技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。三、分級詳見各專業(yè)手術(shù)分類分級。四、參加手術(shù)范圍1.住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持i類手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：可主持i類手術(shù)。在熟練掌握i類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展ii類手術(shù)。3.主治醫(yī)師：可主持ii類手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持iii類手術(shù)。5.副主任醫(yī)師：可主持iii類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展iv類手術(shù)。6.高年資副主

4、任醫(yī)師：可主持iv類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7.主任醫(yī)師：可主持iv類手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。8.資深主任醫(yī)師：主持iv類手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項(xiàng)目手術(shù)。9.新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會考核認(rèn)定。10.進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)執(zhí)行。五、手術(shù)分級審批、授權(quán)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限指決定對病人的手術(shù)治療方式，參加手術(shù)的人員及具體分工。1.類、

5、類手術(shù)由主治醫(yī)師審批及授權(quán)（上級醫(yī)師不在的情況下，由指定的高年資住院醫(yī)師審批）。2.類手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上資格者審批及授權(quán)。3.類及特類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批及授權(quán)。4.、類手術(shù)審批在術(shù)前病程記錄中要有反映，并由相應(yīng)資格醫(yī)師簽名。5.毀損性手術(shù)、特類手術(shù)、新開展的手術(shù)，應(yīng)由科主任簽署意見并報醫(yī)務(wù)處審批。6.對類、重大特類、新開展、毀損性手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論并有相關(guān)記錄（急診手術(shù)除外），術(shù)前討論記錄入術(shù)前討論記錄本年終歸檔，整理一份存于病歷中。7.特殊手術(shù)凡屬下列之一的視為特殊手術(shù)：（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名社會人士以及民主黨派當(dāng)

6、地負(fù)責(zé)人。（2）有潛在的引起醫(yī)療爭議、司法訴訟的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（3）各種診斷不明的探查手術(shù)、手術(shù)失敗后再次手術(shù)、手術(shù)后遺癥再次手術(shù)、病情危重有重大手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等。（4）外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診制度等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（5）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。以上5種手術(shù)，必須向醫(yī)務(wù)處備案。8.急診手術(shù)原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級值班醫(yī)生審批。預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急向報上級醫(yī)師報告、審批,需要時可逐級上報。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級

7、別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)，也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即上報請示。9.一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的重大疑難手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)科備案并審批同意后方可實(shí)施。開展重大、高風(fēng)險的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)，上報醫(yī)務(wù)處并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報上級有關(guān)部門批復(fù)。六、外出會

8、診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。七、資格準(zhǔn)入審核程序（一）醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人工作能力提出申請，填寫手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)操作醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件1），包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質(zhì)等級和病種、擬申請的資質(zhì)等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病種及手術(shù)例次）、科室意見、專家小組意見、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審批意見。（二）科室評審小組意見各專科結(jié)合申請者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情

9、況，初步認(rèn)定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認(rèn)。（三）醫(yī)院專家小組審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)處召集組織專家組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，并報醫(yī)院質(zhì)量安全委員會審批。（四）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表下發(fā)各手術(shù)科室和麻醉科，并交醫(yī)務(wù)處留存。八、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度（一）科主任安排手術(shù)時應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降

10、級處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（二）醫(yī)院每三年調(diào)整一次手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行實(shí)時認(rèn)定。醫(yī)務(wù)處定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時送交麻醉科。九、行政管理辦法1.為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，帶組醫(yī)師或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。2.手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。3.除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病

11、人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。4.新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。5.各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，對經(jīng)認(rèn)定的一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起以上類似手術(shù)相關(guān)失誤者，降一級參加手術(shù)，直至取消手術(shù)資格；重新申請手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院考核并裁定。6.若遇緊急特殊情況，醫(yī)師超范圍開展與其職稱、職級不符的手術(shù)，需邀請上級醫(yī)院協(xié)助手術(shù)者電話報請醫(yī)務(wù)科或行政總值班批準(zhǔn)后方能進(jìn)行，術(shù)后24天內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。7.新開展手術(shù)的審批程序：參照新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及風(fēng)險管理制度執(zhí)行。8.超范圍醫(yī)師手術(shù)的審批程序：開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和

12、水平初定后報醫(yī)院審核。對業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，能開展高難度手術(shù)，因職稱原因手術(shù)權(quán)限受限的醫(yī)師，經(jīng)過本人申請，科室同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)處考核，報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、學(xué)術(shù)委員會審核，經(jīng)院長辦公會議討論、批準(zhǔn)并在醫(yī)務(wù)處備案后準(zhǔn)予超權(quán)限手術(shù)。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行（四）特殊情況下的審批標(biāo)準(zhǔn)1、因各種原因被降級處理的醫(yī)師，可在降級半年后申請?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)。2、外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開展的手術(shù)，建議邀請外院專家指導(dǎo)下進(jìn)行。3、擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫