腸外營養(yǎng)治療規(guī)范

1、腸外營養(yǎng)治療規(guī)范腸外營養(yǎng)（ parenteral nutrition ，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營 養(yǎng)要素，包括能量物質(zhì)（碳水化合物、脂肪乳劑） 、必需和非必需氨基酸、維生 素、電解質(zhì)及微量元素。 目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng) 狀況、使體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可維持生長、發(fā)育。腸外營養(yǎng)分為完全腸外 營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（ total parenteral nutrtion ，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。一、腸外營養(yǎng)治療適應(yīng)癥：腸外營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)治療的重要組成部分， 凡是需要營養(yǎng)治療， 但又不能或 不宜接

2、受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者均為腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥。（一） 基本適應(yīng)癥 : 胃腸道功能障礙或衰竭患者 1腸功能衰竭：胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻） 、胃腸道吸收面積不 足（短腸綜合征、腸瘺等） 、小腸疾?。?Crohn s 病、腸結(jié)核、小腸缺血性病變 等）、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐等；2重癥胰腺炎3高代謝狀態(tài)危重病人：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等； 4蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、 嚴(yán)重感染、 某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者 5嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐 7 天； 6大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人； 7大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可 能使感染并發(fā)癥增

3、加， 但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。 嚴(yán)重營養(yǎng)不 良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持 7-10 天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后 5-7 天胃腸功能不能恢復(fù)者， 應(yīng)于術(shù)后 48h 內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有 50%的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量； 8重要臟器功能不全：肝功能不全： 肝硬化病人因進(jìn)食量不足易導(dǎo)致營養(yǎng)不良， 肝硬化或肝腫瘤圍手 術(shù)期、肝性腦病、肝移植后 12 周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者不足 50%者應(yīng)給 予完全或部分腸外營養(yǎng)。 腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性 腎功能不全、 慢性腎功能不全透析病人合并營養(yǎng)不良， 因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營 養(yǎng)不足時需行腸外營養(yǎng)。心、肺功

4、能不全：常合并蛋白質(zhì) - 能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性 阻塞性肺?。?COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)） COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖 總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少 lg/kg d）。（二）特殊的 TPN -根據(jù)患者特殊需求，增添或減除調(diào)整營養(yǎng)制劑 1繼發(fā)于疾病所致的代謝紊亂、或器官功能障礙； 2營養(yǎng)不足和超負(fù)荷共存； 3適應(yīng)癥需要增加某種營養(yǎng)素劑量，以其藥理學(xué)特性來影響臨床結(jié)局，如：谷 氨酰胺、 -3 脂肪酸、抗氧化劑、支鏈氨基酸等。二、腸外營養(yǎng)治療相對禁忌癥： 1胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者

5、2估計(jì)需腸外營養(yǎng)治療少于 5 日者 3需急癥手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，以補(bǔ)液為主，不宜腸 外營養(yǎng)4臨終或不可逆昏迷病人（注：當(dāng)患者家屬有強(qiáng)烈要求者應(yīng)考慮患者家屬的要 求）三、營養(yǎng)風(fēng)險篩查：營養(yǎng)風(fēng)險 ：目前營養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響營養(yǎng) 狀況和臨床結(jié)局的風(fēng)險。住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查 （NRS-2002） 評估表1患者資料姓名：住院號：性別：病區(qū)：年齡：床號：身高（ cm ）：體重（ kg ）：臨床診斷：2疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若“是”請打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢 性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、

6、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（ APACHE10 分）3合計(jì)3營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)若“是”請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內(nèi)體重減輕 5% 或最近 1 個星期進(jìn)食量（與需要量 相比）減少 20%50%12個月內(nèi)體重減輕 5% 或 BMI18.520.5 或最近 1 個星期 進(jìn)食量（與需要量相比）減少 50%75%21個月內(nèi)體重減輕 5% （或 3 個月內(nèi)減輕 15% ）或 BMI 18.5（或血清白蛋白 35g/L ）或最近 1 個星期進(jìn)食量 （與 需要量相比）減少 70%100%3合計(jì)4年齡年齡 70歲加算 1 分15營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估結(jié)果營養(yǎng)風(fēng)險篩查總分總分 3.0：患者

7、有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需營養(yǎng)支持治療總分 3.0 ：若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況執(zhí)行者： 時間：營養(yǎng)風(fēng)險篩查 NRS （2002 ）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（ nutrition risk screening ，NRS2002 ）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng) 學(xué)會（ ESPEN ）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法。NRS（2002 ）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分 +營養(yǎng)狀態(tài) 低減評分 +年齡評分（若 70 歲以上加 1 分）。1NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義 正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（ 1 分）：定義 3 個月內(nèi)體重丟失 5%或食物攝入為正常需要 量

8、的 50%75% 。（3）中度（ 2 分）：定義 2 個月內(nèi)體重丟失 5% 或前一周食物攝入為正 常需要量的 25%50% 。（4）重度（3分）：定義 1 個月內(nèi)體重丟失 5%（3個月內(nèi)體重下降 15%） 或 BMI18.5 或者前一周食物攝入為正常需要量的 0%25% 。（注：3 項(xiàng)問題任一個符合就按其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)） 2NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：（1）評分 = 1 ：慢性患者，因并發(fā)癥入院。患者弱，蛋白質(zhì)需要量增加，但可 增加口服飲食。（2）評分 = 2 ：患者因疾病，如大手術(shù)臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但PN/EN可滿足。（3）評分 = 3：ICU 接受

9、呼吸機(jī)支持的患者，蛋白質(zhì)需要量增加， PN/EN不能滿 足需求，但可明顯減輕蛋白分解和氮丟失。3評分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系：（1）總評分 3 分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白 35g/L 者）表明患 者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)治療。（2）總評分 3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果 3 分，即 進(jìn)入營養(yǎng)治療程序。（3）如患者計(jì)劃接受一大手術(shù)，應(yīng)考慮預(yù)防性營養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免相關(guān) 風(fēng)險狀態(tài)發(fā)生。4營養(yǎng)治療計(jì)劃適應(yīng)癥： 重度營養(yǎng)不足（評分 = 3 ）或 嚴(yán)重疾病狀態(tài)（評分 = 3 ）或 中度營養(yǎng)不足 + 輕病狀態(tài)（評分 2+1）或 輕度營養(yǎng)不足 + 中度疾病狀態(tài)（評分 1+2）5

10、 營養(yǎng)評估（1）病史和體格檢查2) 疾病狀態(tài)3) 功能評估4) 實(shí)驗(yàn)室檢查5) 體液平衡 常用評價工具( 1)主觀全面評定法： ( Subjective Global Assessment ，SGA)側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足2)微型營養(yǎng)評定( Mini Nutrition Assessment ，MNA)適合發(fā)現(xiàn) 65 歲以上嚴(yán)重營養(yǎng)不足的患者3)營養(yǎng)不良通用篩查工具( Malnutrition Universal Screening Tool ，MUS)T主要用于蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險的篩查四、腸外營養(yǎng)原則與指南腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutri

11、tion ，PN) 從靜脈供應(yīng)患者所需要的營 養(yǎng)要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使患者 在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、 體重增加、 創(chuàng)傷愈合、 幼兒可以繼續(xù)生 長和發(fā)育。 (一)腸外營養(yǎng)包括：1完全腸外營養(yǎng)( Total parenteral Nutrition，TPN)：全部營養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注，而無任何腸內(nèi)營養(yǎng)攝入。TPN：包括所有必需營養(yǎng)素(氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質(zhì)、維 生素及微量元素 ) ，必須按需要量提供。2部分添加腸外營養(yǎng)( Supplementary parenteral Nutrition, PN)： 患者接 受部分經(jīng)胃腸道

12、營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供。腸外營養(yǎng)計(jì)劃注意事項(xiàng)： 腸外營養(yǎng)的成分和特殊營養(yǎng)素的攝入必須根據(jù)患者 的需求和代謝能力進(jìn)行周密計(jì)劃：(1) 食物在胃腸道是被部分吸收的， 而且被吸收的某些營養(yǎng)素 (例如：微量元素) 在腸道內(nèi)可以調(diào)控，以提供滿足患者需求。(2) 患者接受靜脈提供的營養(yǎng)素的吸收不能被調(diào)控 - 靜脈提供的全部營養(yǎng)素必 須被代謝、攝取或排泄；(3) 腸外營養(yǎng)容易過量 (overfeeding) ，有害于患者；(4) 需要腸外營養(yǎng)的患者可能是因器官功能衰竭或受到損傷， 營養(yǎng)素的代謝有別 于健康人。(二)腸外營養(yǎng)規(guī)范化1全合一系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)： 全合一腸外營養(yǎng)袋 (All In One) 優(yōu)于多瓶

13、串輸，因此， 提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng)：經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周 - 中心靜脈輸注，普通患 者可選用即用型腸外營養(yǎng)袋，特殊患者可行特殊個體化配液或多瓶輸液。(1) 節(jié)約時間：準(zhǔn)備、接換、注藥的操作時間；(2) 利用更好：營養(yǎng)素協(xié)同利用；(3) 降低費(fèi)用：靜脈管道、注射器、連接器；(4) 方便輸注；(5) 減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率， 如：高血糖、電解質(zhì)紊亂等，降低監(jiān)測費(fèi)用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導(dǎo)致的副作用風(fēng)險；(7) 添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少對靜脈的刺激，滲透壓低時 允許外周靜脈輸注；(8) 因減少連接和換瓶等操作，可降低感染率。2腸外營養(yǎng)制劑的選擇( 1

14、) 能量需求：能量需求測定有助于保證能量攝入適宜， 防止喂養(yǎng)過度或不足， 熱卡測量儀 提供精確的能量消耗測定，但不可能常用，可用Harris Benedict (H B)公式計(jì)算，預(yù)測基礎(chǔ)能量消耗 (BEE) ：男性： REE = 66.5 + (13.8 weight) + (5.0 height) (6.8 age) 女性： REE = 655.1 + (9.6 weight) + (1.8 height) (4.7 age) 總能量消耗 =基礎(chǔ)能量消耗 (BEE) 創(chuàng)傷及活動因素進(jìn)行校正 最簡單能量需求計(jì)算方法是乘以公斤體重 ( 不包括體脂異常狀況 ) 按照無應(yīng)激、休息狀態(tài)男性的基礎(chǔ)能量

15、消耗值 (BEE) 為 1kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h) (女性酌減 5-10%)、活動水平、應(yīng)激程度、體重異常應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整；能量目標(biāo)危重患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)能量目標(biāo)20-25 kcal/ （ kgd）應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加至 25-30 kcal/ （kg d） 體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整： 肥胖患者應(yīng)適當(dāng)降低能量供應(yīng)， 營養(yǎng)不良患者應(yīng)適 當(dāng)增加能量供應(yīng)。BMI= 28肥胖（對于病情較重的需行腸外營養(yǎng)者可短期允許性低攝入，不主張過多應(yīng)用高糖； 長期者可根據(jù)體重、病情計(jì)算能量需求，有條件可應(yīng)用代謝車測定）（2）營養(yǎng)素 葡萄糖：為靜脈營養(yǎng)的主要底物，能量系數(shù)為 4 kcal/

16、g ，最小量為 2-3 g/ （kg d）、 最適宜用量為 4-5 g/ （kg d），輸入速率 5 mg/ （kgmin），每天最大利用 率為 750g，實(shí)際用量每天以 200300g為宜；應(yīng)激時機(jī)體對糖利用率下降，應(yīng)及 時監(jiān)測血糖，血糖維持范圍 8.3-10mmol/L 。 脂肪乳劑：提供能量和必需脂肪酸，能量系數(shù)為 9kcal/g ： A可減輕高血糖和利尿；B減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能；C減輕呼吸負(fù)荷：長鏈脂肪酸 （LCTs）的呼吸商（ RQ）為 0.7 ，但LCTs亞油酸過 量可造成免疫抑制，產(chǎn)生前列腺素類物質(zhì)；D供能比例一般為總能量的 30-50%，輸入速率應(yīng)慢： LCT 0.1 g/k

17、g/hMCT/LCT 0.15 g/kg/h建議最大輸入率 2.5 g/ （kgd）危重患者應(yīng)限制在 1 g/ （kgd） 一般情況下，脂肪供能可占總能量的 20%-40%，當(dāng)患者 存在呼吸功能障礙、且對脂肪耐受良好時，脂肪乳劑供能可達(dá)50%；每日脂肪供能達(dá)總能量的 20%即可滿足肌體對必需脂肪酸的日需要量。中長鏈脂肪乳劑 （MCT/LCT）只能提供長鏈脂肪乳劑 （LCT） 一半的必需脂肪酸。 對于危重患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應(yīng)調(diào)整脂肪乳劑的使用，并 加用胰島素。 氨基酸健康成人蛋白質(zhì)（氨基酸）的基本需要量為 0.8-1g/ （ kgd）。嚴(yán)重分 解代謝狀況下、大量丟失、或嚴(yán)重營養(yǎng)不良

18、時，患者需求量增加；肝、腎功 能衰竭時應(yīng)調(diào)整氨基酸的種類和數(shù)量。平衡型氨基酸溶液的特點(diǎn)： a. 濃度為 3.5-15%；b. 含 13-20 種氨基酸， 包括必需氨基酸和非必需氨基酸； c. 一般氨基酸溶液中均含有電解質(zhì)，應(yīng) 注意電解質(zhì)入量。氨基酸提供蛋白質(zhì)合成底物，在使用時 應(yīng)提供足夠的非蛋白熱卡。氨基酸需要量一般為 1-1.5 g/ （kgd），折合成氮為 0.15-0.25 g/ （kgd） 維生素與微量營養(yǎng)素維生素與微量營養(yǎng)素有基本需要量的復(fù)合制劑，一般無特殊要求者可按 生理需要量供給；但某些患者的多種維生素的組份可能不足，需額外添加劑 量或單一制劑。由于多數(shù)消耗患者硫胺素 （ 維生素

19、 B1） 缺乏，甚至嚴(yán)重缺乏， 每天常規(guī)應(yīng)用 25 mg。微量元素制劑提供基礎(chǔ)需要量，特殊臨床患者須加量（如：燒傷或胃腸 道瘺患者）；劑量排泄改變的情況下（如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭）需做進(jìn)一 步調(diào)整。維生素與微量營養(yǎng)素基礎(chǔ)量： 水溶性維生素（水樂維他） +脂溶性維生素（維他利匹特） （成人）VitB 1：可根據(jù)缺乏或需求增加添加 10-200 mg/d微量元素基礎(chǔ)量：安達(dá)美 1支 （Zn 、Cu、Se：必要時添加或單獨(dú)添加 ） 磷制劑：格利福斯 1 支3外周腸外營養(yǎng)液的特點(diǎn)：（1）適應(yīng)外周靜脈耐受性；（2）滲透壓應(yīng)盡量低 900 mOsm/L，可加入無菌注射用水進(jìn)行稀釋；（3）在無液體負(fù)荷過

20、多的風(fēng)險時每日更換短套管針，減少外周靜脈炎；（ 4）可以連續(xù)應(yīng)用外周腸外營養(yǎng) 2-3 周。4腸外營養(yǎng)液的滲透壓計(jì)算 / L （ 估算法）氨基酸 - 濃度 100；葡萄糖 - 濃度50電解質(zhì) 毫克當(dāng)量數(shù)（ milliequivalent ）/L（1）Na2（ 2） K 2（3）Mg 1（4）Ca1.4例如：氨基酸 7% 7 100=700 mOsm葡萄糖 7.5%7.5 50=375mOsm鈉35 mEq35 2 =70 mOsm鉀20 mEq202 =40 mOsm鎂8 mEq8 1=8 mOsm鈣5 mEq5 1.4 = 7 mOsm總計(jì)1200 mOsm5腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 ：（1）機(jī)械

21、性并發(fā)癥：中心靜脈置管導(dǎo)致血腫、氣胸（2）感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管感染，膿毒癥，腸功能障礙（3）代謝性并發(fā)癥：代謝性骨病、（4）肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：膽汁淤積性肝炎、膽汁膽囊炎，膽囊結(jié)石等 6腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測 ：（1）中心靜脈插管后監(jiān)測： 對導(dǎo)管有關(guān)的感染的監(jiān)測：當(dāng)拔除中心靜脈置管時，常規(guī)行導(dǎo)管周圍皮膚及 導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。 輸液系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：除塵濾器、泵及各個連接點(diǎn)。 體液平衡等監(jiān)測：每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血 脂監(jiān)測。必要時行氮平衡監(jiān)測。 必要時腹部肝膽超聲檢測。 7腸外營養(yǎng)的效果及存在問題：腸外營養(yǎng)是現(xiàn)代外科發(fā)展的重要成就， 廣泛應(yīng)用于臨床各科室。 一般營養(yǎng)不 良

22、患者獲得良好的治療效果， 30 多年挽救無數(shù)危重、應(yīng)激腸功能衰竭患者。但 長期腸外營養(yǎng)仍存在一定問題及并發(fā)癥： （1）腸粘膜免疫抑制；腸道微生態(tài)紊亂，細(xì)菌移位易感染； （ 2）腸粘膜萎縮，不利于腸粘膜屏障保護(hù) / 腸功能恢復(fù)； （3）肝功能損害，代謝性骨?。唬?）費(fèi)用較高。8. 腸外營養(yǎng)注意事項(xiàng)： （1）注意避免鹽和水過高或過低；（ 2）避免高血糖，目標(biāo)血糖控制 8.0-10.0mmol/L；（ 3）一般配方的能量供應(yīng)為 20-25kcal/ （ kgd）；危重患者的能量供應(yīng)可根據(jù) 病情適當(dāng)減少；（ 4）脂肪乳劑應(yīng)占總能量的 30-40%；（5）氮攝入量 0.13-0.2g/ （kg d）；（

23、6）應(yīng)補(bǔ)充維生素和微量元素。9PN制劑基本量建議：根據(jù)密切的監(jiān)測情況調(diào)控 - 反映臨床和代謝的變化（1） 外周靜脈制劑 （PPN） 滲透壓應(yīng)低，以適應(yīng)外周靜脈的耐受性（最高滲透壓不超過 900 mOsm/L），可增加脂肪乳的劑量，并限制電解質(zhì)，以滿足基本需要量。（2）中心靜脈置管的標(biāo)準(zhǔn)制劑（ Central PN ， CPN） 適用于多數(shù)患者，制劑包括：高濃度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素和微為高滲透壓（ 1300-1800 mOsm/L）制劑，需通過中心靜脈輸注，可選用即用 型的雙腔袋或三腔袋。(3) 處于中等應(yīng)激患者，蛋白質(zhì)攝入量輕度增加，其電解質(zhì)的需求也應(yīng)有變化。(4) 嚴(yán)重應(yīng)激患者：添加谷氨酰胺 (0.35g/kg d)(5) 腎病患者：水、電解質(zhì)、 微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度 和腎臟替代治療實(shí)施個體化方案。透析患者的能量及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。(6) 肝性腦?。?應(yīng)限制芳香族氨基酸， 并給予支鏈氨基酸溶液。 由于排泄銅和錳 受限，最好只給予基礎(chǔ)量的鋅和硒，不給微量元素復(fù)合制劑。(7) 心衰：由于水和鈉超負(fù)荷，應(yīng)限制水和鈉入量。(8) 嚴(yán)重營養(yǎng)不良： 細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏， 易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合癥， 應(yīng)注意同時補(bǔ)充 鉀、鎂和維生素制劑，特別是磷，能量補(bǔ)充應(yīng)循序漸進(jìn)。(9) 呼吸功能衰竭：減少葡萄糖攝入，相應(yīng)增加