醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)知識(shí)點(diǎn)整合

1、一、槪論1、醫(yī)療保險(xiǎn)：是通過(guò)國(guó)家立法，強(qiáng)制性由國(guó)家、單位、個(gè)人集資建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因 病接受必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí),由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。2、社會(huì)保險(xiǎn):是根據(jù)國(guó)家法律規(guī)左,由勞動(dòng)者所在單位、社區(qū)或政府多方共同籌資，在勞動(dòng)者 及其親屬或遺屬遭遇工傷、疾病、生育、年老、死亡和失業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，給予物質(zhì)幫助，以保 障其基本生活需要的一種社會(huì)保障制度,是社會(huì)保障體系的核心和最基本的內(nèi)容。3、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本屬性、基本特征、基本原則、社會(huì)作用：基本屬性:公益性、福利性、經(jīng)濟(jì)型、強(qiáng)制性、保障性、共濟(jì)互助性、儲(chǔ)蓄性 基本特征：醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的普遍性;醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面的廣泛性和復(fù)雜性；

2、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的短 期性和經(jīng)常性：醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的特姝性;醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算和控制的復(fù)雜性?；驹瓌t：社會(huì)化原則：強(qiáng)制性原則：全員參保原則：保障性原則；費(fèi)用分擔(dān)原則：公平與 效率原則;屬地管理原則社會(huì)作用：有助于保障居民健康：有助于提髙勞動(dòng)生產(chǎn)率;有助于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定：有助于促 進(jìn)社會(huì)文明與進(jìn)步；有助于體現(xiàn)社會(huì)公平性;有助于增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)和規(guī)范供需雙方行為二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)4、現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是如何構(gòu)成的？政府、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者5、醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的地位如何，發(fā)揮著怎樣的職能？（1）處于主導(dǎo)地位，主要體現(xiàn)在：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)

3、活動(dòng)的監(jiān)督和管理者（2）職能:參與制泄有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)、政策和汁劃 籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金保證醫(yī)療服務(wù)的提供支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供 者和被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)督和控制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理6、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的概念及其消費(fèi)特點(diǎn)。（1）概念：在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，被保險(xiǎn)人就是參保人，也可以稱(chēng)為投保人，他們同時(shí)是醫(yī)療 保險(xiǎn)制度的受益人。（2）消費(fèi)特點(diǎn):服務(wù)地點(diǎn)受到限制服務(wù)范國(guó)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)泄 第三方付費(fèi)需要醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引導(dǎo)7、醫(yī)療服務(wù)提供方的性質(zhì)與特點(diǎn)。（1）性質(zhì)：既具有公益性，又具有商品性（2）特點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的費(fèi)用結(jié)算 方式對(duì)醫(yī)院有較大影響醫(yī)院受到衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的雙重

4、監(jiān)管，經(jīng)營(yíng)難度 加大醫(yī)院需要及時(shí)把握醫(yī)療服務(wù)的需求泄點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象較寬8、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)和作用是什么？（1）加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法（2）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任:醫(yī)療保險(xiǎn)改革之初需要財(cái)政投 入啟動(dòng)資金即使醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革完成,政府仍對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)有經(jīng)濟(jì)責(zé)任 國(guó)家仍然要對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展承擔(dān)責(zé)任（3）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宏觀管理：設(shè)計(jì)、規(guī)范醫(yī)療 保險(xiǎn)市場(chǎng) 促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)轉(zhuǎn)參與和彌補(bǔ) 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的不足（4 ）做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)配套改革：實(shí)施醫(yī)藥分離經(jīng)營(yíng) 對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理補(bǔ)償改革醫(yī)院現(xiàn)行的經(jīng)營(yíng)模式推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事制度和分 配制度改革推動(dòng)區(qū)

5、域衛(wèi)生規(guī)劃，介理配宜衛(wèi)生資源，提髙衛(wèi)生資源的利用率（5）提高醫(yī)療保 險(xiǎn)的公平性三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理與管理體制9、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍及基本醫(yī)療的含義。廣義醫(yī)療保險(xiǎn)范國(guó)包括醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。 狹義醫(yī)療保險(xiǎn)范用主要指醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及這些項(xiàng)目提供的數(shù)量、形式 與限制等?；踞t(yī)療左義為:由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核 轉(zhuǎn)診到髙級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)。10、如何確定醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍？（1）明確醫(yī)療保險(xiǎn)目的（2）了解當(dāng)?shù)鼐用竦幕厩闆r:社會(huì)經(jīng)濟(jì)人口的特征醫(yī)療保險(xiǎn)需 要狀況:疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)

6、損失（3）了解衛(wèi)生服 務(wù)供給狀況（4）了解英他醫(yī)療保險(xiǎn)制度的提供情況（5）確左醫(yī)療保險(xiǎn)范圍11、基本醫(yī)療界定的原則有哪些：（1）保障社會(huì)再生產(chǎn)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展（2）穩(wěn)定社會(huì) 秩序，維護(hù)社會(huì)安泄團(tuán)結(jié)（3）保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)營(yíng)（4）醫(yī)療措施與健康問(wèn)題 相結(jié)合12、醫(yī)療保險(xiǎn)管理的內(nèi)容：包括醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理、服務(wù)管理（包括對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管 理、對(duì)立點(diǎn)零售藥店的管理、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的管理、推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的展 開(kāi)）、基金管理和財(cái)政管理1 3、健康管理的概念及特點(diǎn)是什么？（1）健康管理是指采用一、二、三級(jí)預(yù)防并舉的措施，對(duì)個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行 全而管理的過(guò)程。（2）健康

7、管理是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)體化健康事務(wù)管理服務(wù)，它 建立在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)模式上，從社會(huì)、心理、生物的角度來(lái)對(duì)每個(gè)人進(jìn)行 全而的健康保障服務(wù)。它幫助、指導(dǎo)人們成功有效地把握與維護(hù)自身的健康。14、健康管理的費(fèi)用控制手段有哪些？對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者管理，醫(yī)療管理機(jī)制，對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生管理，信息系統(tǒng)服務(wù)，除外服務(wù)15、健康管理在醫(yī)療保險(xiǎn)中有何作用？（1）健康管理由三部分組成:收集健康信息，進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)、健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、健康危險(xiǎn) 因素干預(yù)管理與健康促進(jìn)（2）健康信息收集、監(jiān)測(cè)與危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)有助于對(duì)客戶(hù)的健康狀況 及其發(fā)生疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行較為充分的了解與掌握，有利于我們實(shí)現(xiàn)保前和保中的風(fēng)

8、險(xiǎn)控 制。健康危險(xiǎn)因素干預(yù)管理與健康促進(jìn)，有助于從源頭上控制疾病發(fā)生率不斷增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，這 勢(shì)必將大幅度減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。因此,這是實(shí)現(xiàn)保中與岀險(xiǎn)后的風(fēng)險(xiǎn)控制的有效措施。16、國(guó)外主要有哪幾種醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式?我國(guó)應(yīng)作何種選擇？（1）模式：政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)分工合作模式社會(huì)保障部門(mén)主管模 式衛(wèi)生部門(mén)主管模式（2）我國(guó)的選擇:勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工 作的指導(dǎo)和檢查,及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題：財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門(mén) 積極參與，密切配合，共同努力，以確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集17、保險(xiǎn)基金、醫(yī)療保險(xiǎn)基

9、金的概念和特性。（1）保險(xiǎn)基金：是以法定或合同的方式，按損失分?jǐn)傇瓌t，由作為被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)單位、機(jī)關(guān) 團(tuán)體或個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的，保險(xiǎn)人組織和管理的，用于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人受到經(jīng)濟(jì)損 失的貨幣形態(tài)的后備基金。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)基金:醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以分為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。商業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保險(xiǎn)人用來(lái)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是 指國(guó)家為保障參保人在患病期間的基本醫(yī)療,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或稅務(wù)部門(mén)按照國(guó)家的有 關(guān)規(guī)左，在特定的統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi),按一泄的比例向勞動(dòng)者所在單位及勞動(dòng)者本人征繳的保險(xiǎn)費(fèi)以 及政府財(cái)政撥款的形式集中起來(lái)的，有專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)管理的專(zhuān)款專(zhuān)用的財(cái)務(wù)資

10、源。（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金特性:保險(xiǎn)基金的籌集具有強(qiáng)制性和廣泛性、共濟(jì)互助性，醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的給付具有社會(huì)化的特點(diǎn)、公益福利性、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的自我平衡1 8、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則和標(biāo)準(zhǔn)是什么？原則:法制化、多方負(fù)擔(dān)、基本保障、統(tǒng)一費(fèi)率、相對(duì)穩(wěn)定、現(xiàn)收現(xiàn)付制標(biāo)準(zhǔn)：1用人單位的籌資標(biāo)準(zhǔn)：2.參保個(gè)人的籌資標(biāo)準(zhǔn):目前國(guó)內(nèi)統(tǒng)一把它立為職工本人工資 總額的2%19、試述醫(yī)療保險(xiǎn)的各種籌資模式及其優(yōu)缺點(diǎn)模式：現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累、部分積累20、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集過(guò)程中存在哪些問(wèn)題?如何完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式？（1）問(wèn)題：企業(yè)深化改革給基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來(lái)了嚴(yán)重挑戰(zhàn)選擇性參保參保單位 不如實(shí)申報(bào)工資總

11、額，減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納金額人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的沖擊保 費(fèi)不能及時(shí)到位，有的甚至收不回來(lái)，造成死帳、呆賬經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)性也是醫(yī)療保險(xiǎn)籌資 面臨的一大問(wèn)題（2）如何完善：加大醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宣傳、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的法制建設(shè)、嚴(yán)格把好參保 單位的參保審核關(guān)、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集的催款工作、加強(qiáng)內(nèi)部管理六、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理21、基本醫(yī)疔保險(xiǎn)基金管理的原則和模式是什么？原則：1醫(yī)療保險(xiǎn)基金要與其它社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理、分賬核算。2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要 與行政管理分開(kāi)。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)按時(shí)、足額籌集。4嚴(yán)格界左社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù) 基金的支付范用和責(zé)任。5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收

12、支兩條線(xiàn)管理。6. 建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。模式：（1）政府直接管理政府主管醫(yī)療保險(xiǎn)的職能部門(mén)直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金。（2）政府 與社會(huì)公共組織共同管理政府委托專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理。22、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算的一般要求有哪些？會(huì)計(jì)科目分為哪幾類(lèi)？（1）一般要求:基本醫(yī)療保險(xiǎn)的會(huì)計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制、會(huì)計(jì)記賬采用借貸記賬法（2）會(huì)計(jì)科目分為：資產(chǎn)類(lèi)、負(fù)債類(lèi)、基金類(lèi)、收入類(lèi)、支出類(lèi)23、醫(yī)療保險(xiǎn)基金分配使用的原則和方法是什么？（1）原則:職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)：用人單位繳納的基本醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶(hù)。（2）使

13、用方法：按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分支付范囤（個(gè)人賬戶(hù)用于支付小額醫(yī)療費(fèi)用， 統(tǒng)籌基金用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用）;按病種劃分支付范用;按門(mén)診和住院劃分支付范羽（個(gè)人賬 戶(hù)用于支付門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付住院費(fèi)用）24、怎樣才能保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡？（1）基金結(jié)余為負(fù)數(shù)時(shí)的平衡：動(dòng)用歷年滾存結(jié)余中的存款;當(dāng)動(dòng)用歷年存款不足以彌補(bǔ) 時(shí)，可以轉(zhuǎn)讓或提前變現(xiàn)用基金購(gòu)買(mǎi)的國(guó)債：轉(zhuǎn)讓或兌現(xiàn)國(guó)家債券仍不能彌補(bǔ)時(shí)，由財(cái)政部 門(mén)根據(jù)各地的實(shí)際情況,采取銀行貼息貸款、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼等方法給予支持; 在財(cái)政給予支持的同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)需要按規(guī)定的程序報(bào)批后，適當(dāng)調(diào)整基金繳費(fèi)比例（2）基金結(jié)余為正數(shù)時(shí)的平衡

14、：結(jié)余基金除留足根據(jù)財(cái)政和勞動(dòng)保障部門(mén)商龍的、最高不 超過(guò)國(guó)家預(yù)留的支付費(fèi)用外，全部用來(lái)購(gòu)買(mǎi)國(guó)家發(fā)行特種宦向債券或苴他種類(lèi)國(guó)家債券，不 能挪作他用和搞英他投資；基金連續(xù)結(jié)余過(guò)多，應(yīng)首先考慮擴(kuò)大覆蓋而，發(fā)揮共濟(jì)功能。2 5、應(yīng)從哪些方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督。（1）內(nèi)部監(jiān)督:社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決左和財(cái)務(wù)制度建立健全內(nèi)部管理制度，泄 期或不泄期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（2）外部監(jiān)督:行政監(jiān)督（包括勞動(dòng)保障部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決 算等進(jìn)行審核，對(duì)基金的收支情況進(jìn)行監(jiān)督等）、審計(jì)監(jiān)督（是由專(zhuān)門(mén)從事審計(jì)業(yè)務(wù)的部門(mén)對(duì)醫(yī) 療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)收支、運(yùn)用效益和違反

15、財(cái)經(jīng)法紀(jì)的行為所進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督）、社會(huì)監(jiān)督（直 接利害關(guān)系者或其群眾組織借助輿論的作用及英影響，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督）七、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及控制26、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的概念、特點(diǎn)是什么？影響因素有哪些？（1）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指投保人群按規(guī)立在患病時(shí)獲得的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的總和。（2）特點(diǎn)：客觀自然性、不可預(yù)知性、消費(fèi)的被動(dòng)性、需求的無(wú)限性、支付的風(fēng)險(xiǎn)性（3）疾病因素：政府干預(yù)因素;文化教育因素;人口、系統(tǒng)因素：經(jīng)濟(jì)和時(shí)間因素27、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的必要性和基本原則是什么？（1）必要性：第一，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身確立的需要，也是確 保長(zhǎng)效發(fā)展的需要;第二，是確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的重

16、要措施;第三，是處理好醫(yī)、患、 保三方關(guān)系，維護(hù)參保人員權(quán)益的重要保證;第四，是積極推動(dòng)“三改同步”、真正建立獨(dú)立于 企事業(yè)單位之外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所必需的。（2）基本原則：宏觀調(diào)控與微觀控制相結(jié)合;長(zhǎng)期控制與重點(diǎn)控制兼容；供方控制與需方控 制并舉;自覺(jué)控制為主，強(qiáng)制控制為輔：控制中求發(fā)展2 8、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制方式。（1）對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方的費(fèi)用控制途徑：費(fèi)用分擔(dān):扣除法（起付線(xiàn)）、共付法（參保人和保 險(xiǎn)公司共同付費(fèi)）、限額法（封頂線(xiàn)）、扣除法與共付法相結(jié)合縮小醫(yī)療保險(xiǎn)范國(guó)與報(bào)銷(xiāo)比 例經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施:不報(bào)銷(xiāo)返回或未就醫(yī)節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)、對(duì)超費(fèi)用者要適當(dāng)征收附加稅、加強(qiáng)費(fèi) 用意識(shí)教冇、加強(qiáng)健康管理（2）

17、對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的費(fèi)用控制途徑：對(duì)供給量的限制：資金預(yù)算限制、實(shí)行醫(yī)療經(jīng)費(fèi) 預(yù)算包干、限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量，轉(zhuǎn)換醫(yī)院功能、限制醫(yī)院貴重儀器設(shè)備的配宜與使用 衛(wèi)生人力資源的限制：醫(yī)生人數(shù)的限制、醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整、對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的 控制、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員流向基層增加非住院保健項(xiàng)目加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理 采用合理的費(fèi)用償付方式（3）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制途徑:制左并完善相應(yīng)規(guī)章制度,統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 控制事務(wù)完善費(fèi)用登記與繳費(fèi)工作深入研究各種支付方式，完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法 健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支岀監(jiān)測(cè)體系，為支付標(biāo)準(zhǔn)的確泄與調(diào)整奠左基礎(chǔ)完善“三個(gè)目錄”, 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化管理進(jìn)

18、一步整合完善醫(yī)療服務(wù)政策體系（4）政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用:完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、加強(qiáng)藥品管理、在醫(yī)院之間 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制八、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付29、如何理解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的重要地位？（1）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付能維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡（2）調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為:對(duì)參 保人醫(yī)療需求行為的引導(dǎo)及調(diào)節(jié)作用；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療行為的規(guī)范和調(diào)巧作用（3）調(diào) 控衛(wèi)生資源的配置與利用（4）體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度取向30、醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些償付方式?各有什么特點(diǎn)？（1）集中統(tǒng)一償付方式:是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)資金通過(guò)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃流向 醫(yī)療服務(wù)提供者，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中于單個(gè)付款人，

19、由該付款人以分配預(yù)算資金的辦法，將 醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一償付給醫(yī)療服務(wù)提供者。該方式特點(diǎn):汁劃性較強(qiáng)，政府掌握配宜醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主動(dòng)權(quán)，可以較好控制整個(gè)國(guó)家的衛(wèi) 生費(fèi)用支岀，管理成本較低。（2比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付方式:是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)多渠道籌集，最終集中到一立的醫(yī) 療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由它們根據(jù)統(tǒng)一的償付標(biāo)準(zhǔn)，按照與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定的償付辦法 集中償付。該方式特點(diǎn)：通過(guò)統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主渠道，決左醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) 的規(guī)模，并可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調(diào)整衛(wèi)生資源的投入方向，能夠保持衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總 值的適當(dāng)比例：同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確左,

20、 同醫(yī)療服務(wù)提供者組織自行立價(jià)相比，更利于醫(yī)療費(fèi)用的控制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本也比較低。（3）分散獨(dú)立的償付方式：是指在公、私醫(yī)療保險(xiǎn)并存，或以私人健康保險(xiǎn)為主的多元醫(yī) 療保險(xiǎn)體制下，多個(gè)償付人以不同的方式和標(biāo)準(zhǔn)償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。該方式的特點(diǎn)：參保人有較多的選擇性，可滿(mǎn)足不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。但由于醫(yī)療費(fèi)用 償付渠逍多,控制點(diǎn)分散，難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。同時(shí)，由于各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)各自為政，競(jìng)爭(zhēng)激烈，需要耗費(fèi)大疑行政管理費(fèi)用。31、被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的方式有哪些？作用是什么？（1）起付線(xiàn):由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)左醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線(xiàn)以下的醫(yī)療費(fèi)用全 部由病人自負(fù)或由病人與

21、其單位分擔(dān)，超過(guò)起付線(xiàn)以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付該方式的作用:一是起付線(xiàn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由病人自負(fù)或由病人與其用人單位分擔(dān)，增強(qiáng)了 被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，有利于減少浪費(fèi);二是將大量的小額醫(yī)療費(fèi)用剔除在醫(yī)療保險(xiǎn)償付范I羽 之外，減少了保險(xiǎn)結(jié)算工作量，有利于降低管理成本;三是小額費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自負(fù)，有利于 保障高額費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)，即保大病。（2）按比例分擔(dān)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一泄比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用,這一比例又稱(chēng)共同負(fù) 擔(dān)率。該方式的作用:一是簡(jiǎn)單直觀，易于操作，被保險(xiǎn)人可根據(jù)自己的償付能力適當(dāng)選擇醫(yī)療服務(wù), 有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療消費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用；二是由于價(jià)格需求彈性的作用，被保險(xiǎn)人往往選擇價(jià)格 相對(duì)

22、較低的服務(wù)，有利于降低衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格。（3）封頂線(xiàn):該方法先規(guī)泄一個(gè)費(fèi)用封頂線(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只償付低于封頂線(xiàn)以下的費(fèi)用，超 出封頂線(xiàn)以上的費(fèi)用由被保險(xiǎn)人或由被保險(xiǎn)人與其單位共同分擔(dān)。該方式的作用:一是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力比較低的情況下,醫(yī)療保險(xiǎn)只能首先保 障享受人群廣、費(fèi)用比較低，各方都可以承受的基本醫(yī)療。因而本著保障基本醫(yī)療,提髙享 受而的原則，將高額醫(yī)療費(fèi)用剔除在保險(xiǎn)償付范用之外：二是有利于限制被保險(xiǎn)人對(duì)高額醫(yī) 療服務(wù)的過(guò)度需求，以及醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度提供；三是有利于鼓勵(lì)被保 險(xiǎn)人重視衛(wèi)生保健，防止小病不治釀成大病，提髙被保險(xiǎn)人的身體素質(zhì)。（4）混合支付：通常將兩

23、種以上的償付方式結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更有效地促使合 理需求，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。服務(wù)質(zhì)量3 2、試比較保險(xiǎn)方不同償付方式的優(yōu)勢(shì)與缺陷。 支付方式費(fèi)用控制按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 按人頭支付 很容易按平均費(fèi)用支付按病種分類(lèi)支付 難總額預(yù)付制。好 工資制。較好 相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)差。好難好較好較好。差容易好較好較較好容易差容易按好好容易3 3、如何通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式的選擇來(lái)改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度?（1）選擇償付方式的基本依據(jù):符合國(guó)家發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)與健康保障事業(yè)的政策方向：適應(yīng)國(guó) 家衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制;充分考慮醫(yī)院管理和醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)實(shí)水平;兼顧控 制費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)煞矫?/p>

24、要求;有利于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展（2）醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方償付方式的選擇:確龍與參保對(duì)象承受能力相適應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)比例： 綜合應(yīng)用多種償付方式（3）醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式的選擇：以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，實(shí)行預(yù)付制與后付制的有機(jī)組合: 綜合應(yīng)用多種償付方式;依據(jù)質(zhì)疑監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)果合理調(diào)整給付費(fèi)用十、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)3 4、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵、特征以及建立的必要性。（1）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵：?jiǎn)挝换蛱囟ㄈ巳焊鶕?jù)自身的經(jīng)營(yíng)狀況、經(jīng)濟(jì)水平或疾病的嚴(yán)重 程度,自愿購(gòu)買(mǎi)的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)有益的補(bǔ)充。（2）特征:福利性、自辦性、非營(yíng)利性、選擇性和自愿性、統(tǒng)籌級(jí)次性、多形式性和動(dòng)態(tài)性（3）建立的

25、必要性:基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施提出了發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需要;經(jīng)濟(jì)發(fā)展、 收入分化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步條件下的多層次醫(yī)療需求;醫(yī)療消費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性：特 殊人群（包括具有特殊職業(yè)的人群和具有特殊收入機(jī)制和職業(yè)特點(diǎn)的人群）的醫(yī)療需求35、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的原則是什么:自愿性原則、針對(duì)性原則、客觀性原則和銜接性原則、 補(bǔ)充性原則、動(dòng)態(tài)變動(dòng)原則、多樣性原則36、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括哪幾種主要形式？各自的特點(diǎn)是什么？（1）大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。其特點(diǎn):大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)針對(duì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線(xiàn)的醫(yī)療費(fèi) 用給予補(bǔ)助，不是保險(xiǎn)合同中指左的疾病治療給付;是一左比例的補(bǔ)助，而非左額;重大疾病左 額保險(xiǎn)往往由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)提供

26、。（2）國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。其特點(diǎn)： 籌資渠道：由原資金渠逍撥付，由財(cái)政按當(dāng)?shù)毓珓?wù)員工資總額的一定比例提供； 保障水平:提髙在起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)之間的按比例給付的醫(yī)療費(fèi)用的支付比例； 管理辦法和支付方式:由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)公務(wù)員附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金，明確附加 醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)；（3）企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其特點(diǎn):英費(fèi)用按國(guó)家有關(guān)規(guī)左和有關(guān)補(bǔ)充保險(xiǎn)的規(guī)泄，由 企業(yè)和職工繳納，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于解決企業(yè)職業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的醫(yī)療費(fèi) 用負(fù)擔(dān)。（4）職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)。其特點(diǎn)：資金渠道:職工互動(dòng)會(huì)會(huì)員的個(gè)人繳納級(jí)行政部門(mén)給予的補(bǔ)助,工會(huì)的資助，資金的利息

27、等 保障對(duì)象:職工及家屬，一般要求以單位團(tuán)體的形式參加保險(xiǎn)醫(yī)療保障方式:對(duì)參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負(fù)傷等特殊困難時(shí)給予經(jīng)濟(jì) 幫助（5）醫(yī)療救助制度。其特點(diǎn)：醫(yī)療救助的適用對(duì)象:視各國(guó)經(jīng)濟(jì)情況而建。醫(yī)療救助制度的經(jīng)費(fèi)來(lái)源：國(guó)家財(cái)政和稅收、募捐、慈善機(jī)構(gòu)醫(yī)療待遇水平:最低限度的醫(yī)療需求37、職工家屬互助醫(yī)療與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有什么不同？（1）組織主辦機(jī)構(gòu)不一樣:職工家屬互助醫(yī)療是由工會(huì)組織主辦，而企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由 社保機(jī)構(gòu)主辦或商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦或企業(yè)聯(lián)合辦理（2）資金渠道不一樣:職工家屬互助醫(yī)療是職工互助會(huì)會(huì)員的個(gè)人繳納，各級(jí)行政部門(mén)給予 的補(bǔ)助，工會(huì)的資助，資金的利息等;企業(yè)

28、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由單位為職工繳納部分或全部醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)用（3）保障對(duì)象不同：職工家屬互助醫(yī)療保障職工及家屬;企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障企業(yè)職工（4）醫(yī)療保障方式：職工家屬互助醫(yī)療對(duì)參加互助醫(yī)療的職工及家屬發(fā)生疾病、非因工負(fù) 傷等特殊困難時(shí)給予經(jīng)濟(jì)幫助：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用于解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外 的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。十一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)3 8、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的概念和特征是什么？（1）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一個(gè)以人為主導(dǎo)，利用計(jì)算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及 其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、貯存、更新和維護(hù)，以提髙醫(yī)療保險(xiǎn)管理效 率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層決策、基

29、層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。 特征:系統(tǒng)由人（高層管理人員、中層管理人員和基層業(yè)務(wù)人員）、計(jì)算機(jī)技術(shù)（計(jì)算機(jī) 硬件、軟件及網(wǎng)絡(luò)）、數(shù)據(jù)信息等要素構(gòu)成 系統(tǒng)的目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)決策、執(zhí)行、管理和控制的能力與水平 數(shù)據(jù)和信息是系統(tǒng)加工處理的對(duì)象 系統(tǒng)的任務(wù)是收集、傳遞、貯存、加工和維護(hù)信息 系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由各要素間的關(guān)系所決定3 9、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)是什么？（1）醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息中心系統(tǒng)可分成五個(gè)子系統(tǒng):基金管理信息子系統(tǒng)、被保險(xiǎn)方管理信 息子系統(tǒng)、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理信息子系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理信息子系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理子系統(tǒng)（2）圧點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng):門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)、住院收費(fèi)子系統(tǒng)、信息

30、查詢(xún)子系統(tǒng)、收費(fèi)報(bào) 表子系統(tǒng)、數(shù)據(jù)交換子系統(tǒng)40、簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)過(guò)程。系統(tǒng)規(guī)劃、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、系統(tǒng)實(shí)施、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4 1、導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)饑?yán)硇畔⑾到y(tǒng)不安全的原因是什么？如何保證系統(tǒng)地安全運(yùn)行？（1）不安全的原因：系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)自身的脆弱性、系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)安全面臨的外部威脅（2）要保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行安全，需要采取一系列的安全管理和保護(hù)措施，建 立一個(gè)完備的安全管理保護(hù)體系。該體系只要包括安全組織機(jī)構(gòu)、安全管理制度和安全技術(shù) 體系十二、醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度42、醫(yī)療保險(xiǎn)法的概念、特征和作用。醫(yī)療保險(xiǎn)法是調(diào)整在醫(yī)療保險(xiǎn)中形成的各種社會(huì)關(guān)系的法律規(guī)范的總稱(chēng)。特征：1）以實(shí)現(xiàn)公民的

31、物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨2）權(quán)利與義務(wù)的不對(duì)等性3）法律關(guān)系從形式到內(nèi)容 的強(qiáng)制性4）法律規(guī)范的科學(xué)技術(shù)性5）法律規(guī)范的變動(dòng)性作用：1）保證醫(yī)療保障制度改革的順利實(shí)施2）保證國(guó)家意志能夠得到有效體現(xiàn)和貫徹3）規(guī)范 和調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種利益關(guān)系43、試述醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系主體的廣泛性。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體是指醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的各方參與者，也就是醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中 的權(quán)利享有者和義務(wù)承擔(dān)者。醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體較為廣泛，它發(fā)生在醫(yī)療津貼、醫(yī)療 待遇和生育津貼三個(gè)不同的法律關(guān)系。在醫(yī)療津貼法律關(guān)系中，當(dāng)事人一方是提供醫(yī)療津貼 的國(guó)家、基金會(huì)獲雇主;另一方是享有醫(yī)療津貼的患病雇員：在醫(yī)療待遇法律關(guān)系中,則

32、一方 是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，另一方是提供醫(yī)療服務(wù)的左點(diǎn)醫(yī)院和左點(diǎn)藥店，第三方是 享有醫(yī)療待遇的患病雇員;在生育津貼法律關(guān)系中，主體一方是提供生棄工資和津貼的國(guó)家、 基金會(huì)或者雇主，另一方是享有生育工資和津貼的孕、產(chǎn)、哺乳期女工。44、醫(yī)療保險(xiǎn)合同的特點(diǎn)有哪些？1）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)決立醫(yī)療保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的身份和醫(yī)療保險(xiǎn)合同的屬性2 ）醫(yī)療保險(xiǎn) 合同的第三人是醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人3）醫(yī)療保險(xiǎn)合同的履行是一個(gè)三者循環(huán)的過(guò)程4）醫(yī)療 保險(xiǎn)合同是短期限的合同5）醫(yī)療保險(xiǎn)合同必須具備由于第三人的要求而變更合同或解除合 同的特例條款。4 5、如何處理醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛？三個(gè)主要途徑：行政裁決、行政復(fù)議、司法

33、裁判46、醫(yī)療保險(xiǎn)法的基本原則有哪些?如何構(gòu)建具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)法？原則：1）與國(guó)家憲法、法律及醫(yī)療制度改革方向相一致的原則2）權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合原則3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則4）統(tǒng)一性與多樣性相結(jié)合原則我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法應(yīng)采取如下步驟：1）由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革做出原則性決議,再由同級(jí)地方人民政府在此 基礎(chǔ)上制定出具體方案和實(shí)施細(xì)則：2）各地試行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施一段時(shí)期后，再由最髙國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)總結(jié)各地的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)， 將醫(yī)療保險(xiǎn)制度用國(guó)家一般法律的形式固定下來(lái)十三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督47、醫(yī)療保險(xiǎn)曲督的目標(biāo)是什么？目標(biāo):為了保障人們的基本醫(yī)療要求，

34、同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)以及減少衛(wèi)生資源的 浪費(fèi)。從保險(xiǎn)監(jiān)督的總目標(biāo)來(lái)看，應(yīng)該是促進(jìn)保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)快速發(fā)展，根本目標(biāo)是追求 社會(huì)福利的最大化。48、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)替的原則和手段有哪些？原則：目的性原則；客觀性原則;異體監(jiān)督原則;超前監(jiān)督原則;經(jīng)濟(jì)向原則手段:自我監(jiān)督;醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督；社會(huì)監(jiān)督；法律監(jiān)督49、對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？對(duì)門(mén)診的監(jiān)督（處方情況）：對(duì)住院的監(jiān)管;對(duì)左點(diǎn)醫(yī)療單位總的情況監(jiān)督5 0、對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？（-）對(duì)參保單位監(jiān)督:選擇性參保：少報(bào)工資總額;突擊參保：幫助多病親屬或他人參保（二）對(duì)參保人的監(jiān)督:過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)行為的監(jiān)督：為

35、他人開(kāi)藥和借證給他 人就診行為的監(jiān)督51、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督的內(nèi)容有哪些？（-）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督：人事任免權(quán)方而：組織協(xié)調(diào)權(quán)方而;財(cái)務(wù)管理方而; 基金管理方面（-）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督:對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督：對(duì)保險(xiǎn)基金籌措的監(jiān) 督：對(duì)保險(xiǎn)基金管理的監(jiān)督;對(duì)醫(yī)療費(fèi)用償付公正性的監(jiān)督（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的監(jiān)督：廉政方面的監(jiān)督;行使職權(quán)的監(jiān)督；工作作風(fēng)的監(jiān)督 十四、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)5 2、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的目的和原則是什么？目的：1）為完善政策提供依據(jù)2）為保障人們健康需求達(dá)到最大的滿(mǎn)足和提高原則：1）全局性原則2）客觀性原則3）可操作性原則4）動(dòng)態(tài)性原則5）公平性原則6）

36、效率性原則53、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容有哪些？基本內(nèi)容包括三方面：1 ）醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的評(píng)價(jià)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)范圍評(píng)價(jià)、醫(yī)療保 險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)狀況評(píng)價(jià)、醫(yī)患雙方制約機(jī)制形成的評(píng)價(jià)）2）醫(yī)療保險(xiǎn)效率的評(píng)價(jià)3）醫(yī)療保 險(xiǎn)效益的評(píng)價(jià)54、醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的程序和方法有哪些？基本程序：1）評(píng)價(jià)的計(jì)劃2）示范性預(yù)評(píng)價(jià)3）實(shí)施評(píng)價(jià)4）資料整理與分析5）評(píng)價(jià)的 結(jié)果評(píng)價(jià)方法:比較分析法;專(zhuān)家評(píng)價(jià)法：因素分析法;經(jīng)濟(jì)分析法：綜合評(píng)價(jià)法5 5、如何構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系？（一）反映參保情況的指標(biāo)：（參保總?cè)藬?shù);參保人員結(jié)構(gòu)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率; 居民參保率）（二）反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳情況的指標(biāo)：（應(yīng)籌醫(yī)療保

37、險(xiǎn)基金;實(shí)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金;欠繳醫(yī)療 保險(xiǎn)基金;籌資率）（三）反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的指標(biāo)：（個(gè)人賬戶(hù)收入、占醫(yī)療保險(xiǎn)基金的比例：個(gè)人 賬戶(hù)支出、占醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的比例；個(gè)人賬戸結(jié)余占個(gè)人個(gè)人賬戶(hù)收入的比例等）（四）反映參保人員醫(yī)療費(fèi)用的指標(biāo)：（參保人員醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度：門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用占總 費(fèi)用的比例;住院醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用的比例；參保人員人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等）（五）反映醫(yī)療保險(xiǎn)效益的指標(biāo)：（醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余額;醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余總額;衛(wèi) 生總費(fèi)用及增長(zhǎng)幅度;參保人員兩周患病率;參保人員兩周患病就診率等）十五、醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析5 6、醫(yī)療保險(xiǎn)政策：是相對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型而言的制度安排，國(guó)家通過(guò)國(guó)民收入的分配 和再分配，對(duì)社會(huì)成員因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償 而做岀的正式?jīng)Q宦或制度安排的社會(huì)政策及實(shí)現(xiàn)這些政策的手段。5 7、醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析：是指為實(shí)現(xiàn)既定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策目標(biāo),用系統(tǒng)分析方法從各種備選 方案中選擇最優(yōu)政策方案的過(guò)程。5 8、醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的基本范疇和基本目標(biāo)是什么?基本范疇：1）行為研究:主要回答是什么，在什么時(shí)候、到什么程度、有多少問(wèn)題。2）價(jià)值研究:在于