高血壓患者年度健康體檢表

1、 高血壓患者年度健康體檢表姓名：編號-體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢查項(xiàng)目1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲11 多尿 12 體重下降 13 乏力 14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他/體溫脈血體次/分鐘mmhgmmhgkg/身腰高圍體質(zhì)指數(shù)（bmi）cmkg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*老年人生活自理 可自理（0 3能力自我評估*分）1情感狀態(tài)*2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分1 每天

2、2 每周一次以上 3 偶爾 4 不鍛煉年/吸煙狀況日吸煙量平均支歲戒煙年齡1 從不 2 偶爾 3 經(jīng)常 4 每天平均1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年齡：近一年內(nèi)是否曾醉酒 是歲日飲酒量是否戒酒兩飲酒情況歲歲1/從業(yè)時間 年）職業(yè)病危害因素接觸史放射物質(zhì)物理因素化學(xué)物質(zhì)其他防護(hù)措施 1 無 2 有防護(hù)措施 1 無 2 有防護(hù)措施 1 無 2 有1 口腔視聽力力）1聽見 聽不清或無法聽見2運(yùn)動功能眼底*1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他12341 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他桶狀胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常 2 異常肺2 干羅音 3 濕羅音 4

3、其他心律：1 齊 2 不齊 3 絕對不齊心腹臟部下肢水腫足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他肛門指診*1 未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他外陰 1 未見異常 2 異常1 無 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱乳腺*/婦科*其他*血紅蛋白_g/l 白細(xì)胞_1099血常規(guī)*其他_輔尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿常規(guī)*空腹血糖*心電圖*_mmol/l 或 _mg/dl1 正常 2 異常2 尿微量白蛋白*大便潛血*_mg/dl糖化血紅蛋白*%血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

4、白蛋白肝功能*腎功能*mol/l結(jié)合膽紅素血清肌酐血鉀濃度mol/lmol/lmmol/l總膽固醇mmol/lmmol/l血脂*b1正常 2 異常其他*平 和 質(zhì)氣 虛 質(zhì)陽 虛 質(zhì)陰 虛 質(zhì)痰 濕 質(zhì)濕 熱 質(zhì)血 瘀 質(zhì)氣 郁 質(zhì)特 秉 質(zhì)中1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血6 其他 /1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎其他 /1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動脈血運(yùn)重建 5 充血性心力66心前區(qū)疼痛 7 其他/1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤 3 動脈閉塞性疾病 4 其他1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障5 其他/神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有其他系統(tǒng)疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 有3 入/出院日期住院史/建/撤床日期家 庭病床史/服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥用法用量123456名