護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)

1、編號(hào)： hlb-zlbz-011-03制定日期： 2015-12 修訂日期： 2018-09-01高邑縣醫(yī)院修訂版次： d-03共 3 頁(yè)護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行日期： 2018-09-10檢查部門：檢查日期：檢查人：項(xiàng)目結(jié)構(gòu)（2 分）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理文件書寫實(shí)施細(xì)則分值2使用電子打印體溫單( 產(chǎn)科新生兒體溫單除外) 2患者信息填寫完整、準(zhǔn)確1新入院、轉(zhuǎn)入患者當(dāng)日6:00 、14:00 、18:00 測(cè)量、記錄 3 次體溫、脈搏、呼吸， 危重、術(shù)后 3天患者，每2日 6:00、 10:00 、 14:00 、 18:00 至少測(cè)量記錄4次發(fā)熱患者（體溫 37.5 ）每日測(cè) 呼吸

2、，連續(xù)測(cè)至體溫正常 3 天4次體溫、脈搏、2一般患者每日6:00 、 14:00 測(cè) 2 次體溫、脈搏、呼吸1體手術(shù)患者術(shù)前晚 18:00 加測(cè)一次，手術(shù)日數(shù)標(biāo)記正確 在 40 -42之間，縱向記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間精確到分。各種特殊標(biāo)記繪制正確111溫單入院時(shí)測(cè)量患者身高有記錄（ 入院時(shí)測(cè)量患者血壓有記錄（7 歲以下患兒免測(cè)） 7 歲以下患兒免測(cè)）1124分住院期間每周或根據(jù)病情、醫(yī)囑測(cè)量血壓并記錄 入院時(shí)測(cè)量患者體重有記錄住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測(cè)量體重并記錄221過(guò)程(96 分）根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量，重癥、特級(jí)護(hù)理患者必 須記錄 24小時(shí)出入量（不足 24 小時(shí)的注

3、明小時(shí)數(shù)） 出入量與重癥護(hù)理記錄出入量相符患者大便次數(shù)，時(shí)間以前一天 14:00 至當(dāng)日 14:00， 記入當(dāng)日的大便欄內(nèi)，與草底一致。藥物過(guò)敏的記錄到補(bǔ)充說(shuō)明欄，皮試陽(yáng)性的記入皮試111當(dāng)天，以后體溫單逐頁(yè)第一天顯示， 縱向順延記錄。脈搏短絀患者，心率、脈搏繪制正確多個(gè)過(guò)敏藥物的，21醫(yī)囑單9分6分打印醫(yī)囑單，護(hù)士在每頁(yè)護(hù)士簽名處手簽全名，字跡 清晰，無(wú)涂改?；颊咝畔⑻顚懲暾?zhǔn)確醫(yī)囑用法開(kāi)具正確醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí)、正確簽名符合病歷要求藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)記及時(shí)、正確入院護(hù)理評(píng)估單在入院、轉(zhuǎn)入 4 小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù) 士或值班班護(hù)士完成按內(nèi)容要求逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，評(píng)估屬實(shí)、無(wú)漏項(xiàng) 評(píng)估有藥物過(guò)敏史者，寫明

4、藥物名稱，并在體溫單上錄入，其它過(guò)敏項(xiàng)目如實(shí)記錄，不在體溫單上錄入1112212222項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄單楣欄項(xiàng)目、頁(yè)碼填寫完整，無(wú)漏項(xiàng)分值15分4分記錄時(shí)間具體到分鐘字跡清楚工整無(wú)涂改、內(nèi)容符合要求，簽全名 未注冊(cè)護(hù)士的記錄，有帶教老師審核并雙簽名入院告知書楣欄項(xiàng)目齊全，字跡清楚無(wú)涂改 告知完成后填時(shí)間，由患者或家屬認(rèn)可簽字121223患者入院、轉(zhuǎn)入2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行自理能力評(píng)估并記錄1分10分復(fù)評(píng)符合要求，評(píng)分與實(shí)際相符入院評(píng)估存在跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的建立跌倒因素評(píng)估單評(píng)分 3 分者每周復(fù)評(píng)一次患者病情 、用藥變化及時(shí)評(píng)估并記錄 評(píng)估因素與病情相符，總分計(jì)算正確 跌倒 /墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施與病

5、情相符墜/床危險(xiǎn)222222過(guò)程（ 98 分）8分6分3分壓瘡評(píng)估評(píng)分18分者，建立壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估記錄單入院當(dāng)班內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，評(píng)分與病情相 符。評(píng)分 12 分的患者，病情變化時(shí)再評(píng)估；評(píng)分12 分，每周最少評(píng)估兩次；評(píng)分 9 分，責(zé)任護(hù)士每天 評(píng)估一次；患者病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。壓瘡高?；颊哂蓄A(yù)防措施，措施與病情相符凡帶有導(dǎo)管者均實(shí)施導(dǎo)管評(píng)估，評(píng)估5分的，使用導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估單若評(píng)分 5-8分，每周評(píng)估 1 次，評(píng)分 9 分，應(yīng)每天評(píng)估 根據(jù)患者病情變化、 管路的增減等實(shí)施再評(píng)估， 直至導(dǎo)管 拔出、患者出院或死亡所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單項(xiàng)目填寫齊全，字跡清楚無(wú)涂改評(píng)估者簽全名， 有患者或家屬

6、簽名222222221特級(jí)、一級(jí)護(hù)理病人 24 小內(nèi)時(shí)完成護(hù)理計(jì)劃， 護(hù)理計(jì)劃3與實(shí)際相符，體現(xiàn)?？苹?、個(gè)體化，并根據(jù)病情變化及時(shí) 2分修改重癥護(hù)理記錄15分對(duì)護(hù)理計(jì)劃及措施及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并記錄重癥護(hù)理記錄時(shí)間，具體到分鐘實(shí)時(shí)記錄，已做治療 1 小時(shí)內(nèi)完成記錄，未做的治療不能 提前記錄一般情況不補(bǔ)記記錄，搶救時(shí)可在 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄， 間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò) 2 小時(shí)出入量如實(shí)填寫，記錄準(zhǔn)確重癥記錄每班都應(yīng)寫小結(jié)或總結(jié)及總結(jié)出入量， 8:00 后 停重癥護(hù)理，不足 2小時(shí)且病情平穩(wěn)者，總結(jié)及出入量可忽略不計(jì)入院時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間，重癥護(hù)理記錄與病程記 錄、體溫單三者應(yīng)一致211211111結(jié)果（2 分）總分(100 分)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)“病情及措施” 欄內(nèi)容應(yīng)描述簡(jiǎn)明扼要、 突出重點(diǎn)，使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，邏輯清楚，能反映病情動(dòng)態(tài)變化手術(shù)患者，應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、 意識(shí)、傷口與引流情況搶救患者，記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)（用藥及病情變化）、 搶救結(jié)果患者死亡，應(yīng)重點(diǎn)描述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間 簽名符合要求，無(wú)漏簽電子病歷書寫的，護(hù)理記錄應(yīng)規(guī)范，無(wú)不當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼、 縮寫等，無(wú)錯(cuò)字電子書寫的體溫單、記錄單等滿頁(yè)后及時(shí)校對(duì)、打印，放 入病歷中應(yīng)得總分：實(shí)得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：分值2111112注： 1.符合要求者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“”